北京市企业职工因工伤亡事故调查报告书

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1、北京市劳动局关于规范《北京市企业职工因工伤亡事故调查报告书》的通知【正　　文】：    通知各区、县劳动局，各局、总公司：   为加强我市企业职工因工伤亡事故的报告、调查、处理、统计和作好事故档案管理工作，现将规范填报《北京市企业职工因工伤亡事故调查报告书》（以下简称《报告书》）的要求通知如下：   一、企业发生重伤、死亡、重大死亡和急性中毒事故后，要严格按照《北京市劳动保护监察条例》及《北京市职工因工伤亡事故处理实施办法》的规定，及时报告劳动行政部门，同时，根据事故调查确认的事故严重级别，在规定的时限内认真填写《报告书》。企业的主管部门应对其《报告书》进行审

2、核，企业或企业主管部门应在规定时限内向劳动行政部门提交事故结案请示并附《报告书》３份（重大事故报１０份）。   二、各地区、各单位要组织有关人员认真学习《北京市职工因工伤亡事故处理实施办法》及本通知附件的填报说明，按规范要求做好《报告书》的填报工作。   三、各区、县劳动行政部门，要严格依法行政，重伤以上事故必须要正式行文进行批复结案，并将事故的结案批复文件下发到发生事故的企业。各区、县劳动行政部门和企业均应对每起事故的有关材料归档留存。重伤、死亡事故的批复结案材料和事故报告书要及时上报市劳动局职业安全卫生监察处备案。    附件：              

3、                           编 号：                   企业职工因工伤亡事故调查报告书   事故名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿             ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿   填报单位（盖章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿   审   核   人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿   填 报 时 间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿   一、企业详细名称：       通讯地址：       企业法定代表人姓名、职务：       联系电话：   二、企业经济类型：         国民经济行业：       

4、隶属关系：             直接主管部门：   三、事故发生时间：         年   月   日   时   分   四、事故地点：   五、事故类别：   六、事故的全部原因：       其中直接原因：   七、事故严重级别：   八、伤亡人员情况－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜   ｜   ｜   ｜   ｜本工｜伤害｜伤害｜用工｜安全｜   ｜｜姓名｜性别｜年龄｜工程｜种 ｜   ｜   ｜   ｜教育｜备注｜｜   ｜   ｜   ｜   ｜工龄｜程度｜部位｜形式｜情况｜   ｜｜－－｜－－｜－－｜－－｜

5、－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜｜   ｜   ｜   ｜   ｜   ｜   ｜   ｜   ｜   ｜   ｜｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜｜   ｜   ｜   ｜   ｜   ｜   ｜   ｜   ｜   ｜   ｜｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜｜   ｜   ｜   ｜   ｜   ｜   ｜   ｜   ｜   ｜   ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－   九、本次事故损失工作日：   事故直接经济损失：   十、事故经过：   十一、事故原因分析

6、：   十二、预防事故重复发生的措施：   十三、事故责任分析和对责任者的处理意见：   十四、调查组成员：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜姓   名｜ 单 位 ｜ 职 务 ｜ 签 字 ｜｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜       ｜         ｜         ｜         ｜｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜       ｜         ｜         ｜         ｜｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜       ｜         ｜         ｜ 

7、        ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－事故有关附件：     １．事故现场及死者照片；     ２．事故现场示意图；    填写说明：   一、报告书纸张规格一律使用１６开（Ｂ５复印纸），字体除封面使用３号黑体字外，其他项目均全部使用４号宋体字，打印时报告书左侧预留装订线。   二、报告书封面上编号一栏，由各级劳动行政管理部门统一编制，事故名称一栏，要写明伤亡人员姓名及后果。   （例＊＊＊死亡事故；＊＊＊重伤事故）   三、企业经济类型和国民经济行业两栏的填写，要按照原劳动部《企业职工伤亡事故统计报告书的通知》的有关规定认真填写。

8、企业经济类型分类是：１．全民所有制；２