冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理

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冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease)简称冠心病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。在我国，本病呈逐年上升趋势，发生年龄多在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者多见。1979年WHO将冠心病分为以下5种类型：1.无症状性心肌缺血病人无症状，但静息、动态或负荷试验心电图有ST段压低，T波低平或倒置等心肌缺血的客观证据。2.心绞痛有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不做引起。3.心肌梗死症状严重，有冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。4.缺血性心肌病表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，有长期心肌缺血导致心肌纤维化而引起。5.猝死因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。本节仅介绍“心绞痛“和”心肌梗死“两种类型。一、心绞痛病人的护理心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。心绞痛可分为稳定型和不稳定型心绞痛，本部分重点介绍稳定型心绞痛。【病因及发病机制】1.病因心绞痛最基本的原因是冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄和（或） 痉挛。其他病因有重度主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、严重贫血、休克、心肌耗氧量增加等。常因体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟而诱发。2.发病机制当冠状动脉的血液供应与需求之间发生矛盾时，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，即可发生心绞痛。在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、磷酸、丙铜酸等酸性物质，或是类似激胎的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传到大脑，可产生疼痛的感觉，即心绞痛。【临床表现】1.症状典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使病人立即停止活动，重者还出汗。疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟；休息或含有硝酸甘油片，在1～2分钟内（很少超过5分钟）消失。常在体力劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生贫血、心动过速或休克亦可诱发。2.体征心绞痛发作时可见面色苍白、皮肤发冷或出汗、血压升高、心率增快，有时闻及第四或第三心音奔马律。【辅助检查】（一）心电图检查1.静息和发作时心电图2.运动负荷试验3.24小时动态心电图（二）超声心动图检查（三）放射性核素检查（四）冠状动脉造影及左室造影【治疗要点】 （一）药物治疗1.发作时治疗发作时立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消除。较重的发作，可使用作用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低其阻力，增加其血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。①硝酸甘油：可用0.3～0.6mg片剂，置于舌下含化，使迅速为唾液所溶解而吸收，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。对约92%的病人有效，其中76%在3分钟内见效。延迟见效或完全无效时提示病人并非患冠心病或患严重的冠心病，也可能所含的药物已失效或未溶解，如属后者可嘱病人轻轻嚼碎之继续含化。长期反复应用可由于产生耐药性而效力减低，停用10天以上，可恢复有效。近年还有喷雾剂和胶囊制剂可用。不良作用有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降，因此第一次用药时，病人宜取平卧位，必要时吸氧。②二硝酸异山梨醇（消心痛）可用5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。③必要时适当给予镇静剂。2.缓解期治疗宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。常用药物①硝酸异山梨醇：口服二硝酸异山利醇3次/d，每次5～10mg；服后半小时起作用，持续3～5小时。单硝酸异山梨醇20mg，2次/d。②长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放，口服后半小时起作用，持续可达8～12小时，可每8小时服1次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂（含5～10mg）涂或贴在胸前或上壁皮肤，作用可能维持12～24h。③β受体阻滞剂：美托洛而25～50mg，每日2次，缓释片100～200mg,每日一次。主要通过减慢心率，减少心肌耗氧量，缓解心绞痛。 ④钙通道阻滞剂：本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。常用制剂有:A,维拉帕米80～120mg3次/d，缓释剂240～480mg1次/d不良作用有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、PR间期延长、血压下降等。B,硝苯地平（心痛定)10～20mg3次/d，亦可舌下含用；控释剂如拜心同30mg,QD.⑤其他如阿司匹林，氢氯比格雷片等减少血栓形成。（二）介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术或支架置入术（三）手术治疗冠脉搭桥术【护理诊断】1．疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关2．知识缺乏：缺乏控制心绞痛诱发因素及预防性用药知识3．潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死【护理措施】（一）一般护理1．休息和活动保持适当的体力劳动，以不引起心绞痛为度，一般不需卧床休息。但发作时应立即卧床休息。缓解期应根据病人的活动能力制定合理的活动计划，以提高病人的活动耐力，最大活动量以不发生心绞痛症状为度。但应避免竞赛活动和屏气用力动作，并防止精神过度紧张和长时间工作。2．饮食宜低盐、低脂、高维生素、易消化饮食。避免过饱，少食甜食，晚餐宜少。三餐规律，避免暴饮暴食，戒烟限酒。多吃新鲜蔬菜、水果以何止便秘。3．保持大便通畅由于便秘时病人用力可增加心肌耗氧，诱发心绞痛。因此，应指导病人养成按时排便的习惯，增加食物中纤维素的含量，多饮水，增加活动，以预防发生便（二）病情观察心绞痛发作时应观察胸痛的部位、性质、程度、持续时间，严密监测血压、心律、率、脉搏、体温及心电图变化，观察有无心律失常，急性心肌梗死等并发症的发生。（三）用药护理注意药物的疗效及不良反应。含服硝酸甘油片后约1～2分钟开始起作用，半小时后作用消失。硝酸甘油可引起头痛、血压下降，偶伴晕厥。使用时注意①随身携带硝酸甘油片，注意有效期，定期更换，以防药效降低。②对于规律发作的劳累性心绞痛，可进行预防用药，在外出、就餐、排便等活动前含服硝酸甘油。 ①胸痛发作时每隔5分钟含服硝酸甘油0.5mg，直到疼痛缓解。如果疼痛持续15～30分钟仍未缓解，应警惕急性心肌梗死的发生。②胸痛发作含服硝酸甘油后最好平卧，必要时吸氧。⑤静脉滴注硝酸甘油是应监测病人心率、血压的变化，预防低血压的发生。⑥青关眼、低血压是忌用。（一）心理护理发作时应专人守护，给予心理安慰，增加病人的安全感，必要时可遵医嘱给予镇静剂。（二）健康指导1．生活指导合理安排休息与活动，保证充足的休息时间。活动应循序渐进，以不引起症状为原则。避免重体力劳动、精神过度紧张的工作或过度劳累。指导病人正确用药，学会观察药物的作用和副作用。2．指导病人防止心绞痛再发作①避免诱发因素：保持情形稳定，避免过于兴奋、激动及紧张；生活规律，避免饱餐、剧烈运动、过度劳累、受寒冷、潮湿刺激。②减少危险因素：如戒烟，选择低盐、低脂、低胆固醇、高维生素饮食，维持理想的体重，控制血压，调节血脂，治疗糖尿病等。二、心肌梗死病人的护理心肌梗死，英文名：（myocardialinfarction，MI）是指急性、持续性缺血、缺氧（冠状动脉功能不全）所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴白细胞增高、发热、血沉加快，血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭等合并症，常可危及生命。属冠心病的严重类型。男性多于女性，多发生于40岁以后。【病因及发病机制】心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的，较少见于冠状动脉痉挛，少数由栓塞、炎症、畸形等造成管腔狭窄闭塞，使心肌严重而持久缺血达1小时以上即可发生心肌坏死。心肌梗死发生常有一些诱因，包括过劳、情绪激动、大出血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常等。已有研究证明，绝大多数心肌梗死是由于不稳定粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，从而使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可时冠状动脉完全闭塞。【临床表现】 1．先兆症状大部分病人在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、心绞痛等前驱症状。心绞痛以新发生或出现较以往更剧烈而频繁的疼痛为突出特征，疼痛持续时间较以往长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，发作时办恶心、呕吐、大汗、心动过速、急性心功能不全等。2．疼痛为最早出现的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度更重，范围更广，常呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼感，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感。疼痛持续时间较长，可达数小时或数日，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。2．全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等3．胃肠道症状早期伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气，重者可发生呃逆。4．心律失常见于大部分心肌梗死病人。多发生在起病1～2日，以24小时内最多见。室性心律失常常见。5．低血压和心源性休克休克见于约20%的病人，多在起病后数小时至1周内发生，主要为心肌广泛坏死、心排血量急剧下降所致。6．心力衰竭主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现。【并发症】1.心脏破裂2.室壁瘤3.附壁血栓形成4.急性心包炎5.心律失常6.心源性休克【辅助检查】（一）心电图特征性改变①宽而深的Q波（病理性Q波）②ST段抬高呈弓背向上型③T波倒置。（二）实验室检查1.起病24～48小时后白细胞、中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失；红细胞沉降率增快；C反应蛋白增高，均可持续1～3周。2.肌红蛋白↑3.肌钙蛋白↑4.肌酸激酶同工酶↑（二）放射性核素检查 （一）超声心动图检查【治疗要点】（一）一般治疗包括休息、加强监护、建立静脉通道等，无禁忌者服阿司匹林150～300mg，然后QD，3日后改为75～150mg，QD，长期服用。(二)对症处理解除疼痛可选用以下药物：①哌替啶50～100mg肌肉注射或吗啡5～10mg皮下注射，必要时1～2小时后在注射1次，以后每4～6小时可重复使用。②较轻者可用可待因0.03～0.06mg肌肉注射或PO。③试用硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯。有呼吸困难和发绀者，应给予吸氧。有恶心、呕吐者可IM甲氧氯普胺10mg等。（三）溶栓治疗在起病12小时内使用纤溶酶原激活剂溶解冠脉内的血栓，可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或是坏死范围缩小。常用药物有尿激酶、链激酶等。（四）介入治疗（五）消除心律失常（六）控制休克（七）治疗心力衰竭【护理诊断】1．疼痛与心肌缺血缺氧坏死有关2．自理缺陷有疼痛不适、心律失常及需要卧床休息有关3．活动无耐力与氧的供需失调有关4．有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 5．潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克【护理措施】（一）一般护理休息与活动急性期卧床休息12小时，保持环境安静，减少探视，协助病人进食、洗漱及大小便。如无并发症，24H床上肢体活动，第3日房内走动，第4～5日逐渐增加活动量，一不感到疲劳为限。有并发症者可适当延长卧床时间。（二）饮食指导第一日可进流质饮食，随后半流质，2～3日后改为软食，宜进低盐、低脂、高维生素、易消化饮食。避免过饱，少食甜食，晚餐宜少。三餐规律，避免暴饮暴食，戒烟酒。多吃新鲜蔬菜、水果以防止便秘。（三）保持大便通畅急性心肌梗死病人由于卧床休息、进食少、使用吗啡等药物易引起便秘，而排便用力易诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。因此，对此病人必须加强排便护理，保持大便通畅。（四）病情观察1.疼痛护理吸氧，吗啡止痛等（要扩张开）2.溶栓治疗的护理溶栓前询问病人有无活动性出血、消化性溃疡、外伤史等溶栓禁忌症，检查血小板、出凝血时间和血型，配血等。（五）心理护理（六）康复护理1．住院期。2．恢复期4．维持期(七)健康指导1．运动指导2．生活指导3．避免危险因素 4．用药指导5．心肌梗死发作时自救预习目标检测题：1.心绞痛胸痛特点不包括（）A.疼痛位于胸骨后B.一般持续数分钟C.常有明显诱因D.呈针刺样疼痛E.休息后可缓解2.心绞痛的错误护理是（）A.发作时就地休息B.注意保暖，室温不宜过低C.给予高热量高蛋白饮食D.少食多餐，不宜过饱E.戒烟3心绞痛疼痛发作时典型心电图表现是（）A.ST段弓背抬高B.ST段压低,T波低平或倒置C.T波高尖D.PR间期延长E.出现宽大畸形的病理性Q波4.典型心绞痛不发生于（）A.卧床时B.寒冷时C.情绪激动时D.饱餐时E.吸烟时5急性心肌梗死患者最早出现、最突出的症状是（）A.心源性休克B.心律失常C.疼痛D.心力衰竭E.胃肠道症状6急性心肌梗死病人吸氧的目的是（）A.改善心肌缺氧，减轻疼痛B.预防心源性休克C.减少心律失常D.防止心力衰竭E.促进坏死组织吸收7.急性心肌梗死24小时内主要死亡原因为()A.心律失常B.心脏破裂C,心力衰竭 D,心源性休克E.室壁瘤8.女性,62岁，退休工程师，因心前区压榨性疼痛3小时，伴冷汗，恐惧，考虑急性心肌梗死的可能性要的检查是（）A心电图检查BB型超声图C血液常规检查D肝功能检查E尿常规检查预习目标检测题：1.心绞痛胸痛特点不包括（）A.疼痛位于胸骨后B.一般持续数分钟C.常有明显诱因D.呈针刺样疼痛E.休息后可缓解2.心绞痛的错误护理是（）A.发作时就地休息B.注意保暖，室温不宜过低C.给予高热量高蛋白饮食D.少食多餐，不宜过饱E.戒烟3心绞痛疼痛发作时典型心电图表现是（）A.ST段弓背抬高B.ST段压低,T波低平或倒置C.T波高尖D.PR间期延长E.出现宽大畸形的病理性Q波4.典型心绞痛不发生于（）A.卧床时B.寒冷时C.情绪激动时D.饱餐时E.吸烟时5急性心肌梗死患者最早出现、最突出的症状是（）A.心源性休克B.心律失常C.疼痛D.心力衰竭E.胃肠道症状6急性心肌梗死病人吸氧的目的是（）A.改善心肌缺氧，减轻疼痛B.预防心源性休克C.减少心律失常D.防止心力衰竭 E.促进坏死组织吸收7.急性心肌梗死24小时内主要死亡原因为()A.心律失常B.心脏破裂C,心力衰竭D,心源性休克E.室壁瘤8.女性,62岁，退休工程师，因心前区压榨性疼痛3小时，伴冷汗，恐惧，考虑急性心肌梗死的可能性要的检查是（）A心电图检查BB型超声图C血液常规检查D肝功能检查E尿常规检查