中方县康福大药房核发

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1、编号：（中方）名私字《2011》第28号中方县康福大药房核发《药品经营许可证》申报资料2011年5月9日材料目录1、验收申请书；2、《药品经营许可证申请审批表》(见表格下载)；3、工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件；4、营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明；如使用的房屋无门牌号的，应提供详细地址；5、药学技术人员花名册（包括姓名、性别、学历、专业、职称、职务）；药学技术人员身份证、学历证、职称证或上岗证、不兼职说明或者离职证明、聘书的复印件；6、经营地址的地理位置图、平面图（注明面积距离等）；7、企业质量管理文件(包括制度、职责、程序)目录；8、企业养护、仓储

2、设施、设备目录；9、开办药品零售连锁企业加盟店提交加盟协议书（复印件）10、企业所提交申报材料真实性的自我保证声明。关于验收中方县康福大药房的申请报告怀化市食品药品监督管理局：中方县康福大药房经贵局批准同意筹建，筹建期间我企业严格按照《湖南省药品零售企业验收标准（修订）》，现已筹建完工，请贵局来我企业验收指导。特此报告！申请人：黄费友法定代表人：黄费友2011年5月9日怀化市药品经营许可证申请审批表申请人（单位）中方县康福大药房提交人黄费友联系电话2910510提交日期2011年5月9日申请企业类型连锁门店□；连锁加盟店□；单体店□申请企业辖区县以上□；县以下□接收日期2011年5

3、月3日接收单位怀化市食品药品监督管理局怀化市食品药品监督管理局制填报说明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 企业基本情况企业名称 中方县康福大药房注册地址 中方县牌楼镇冯家湾村农贸市场仓库地址中方县牌楼镇冯家湾村农贸市场经营类别处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□经营范围中药材□中成药□中药饮

4、片□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品□ 经营方式 零售法定代表人 黄费友职务经理技术职称 /联系电话 2910510企业负责人 黄费友职务经理 技术职称/联系电话 2910510质量负责人 龙宗美职务药师 技术职称中药师联系电话 2910353审方员龙宗美职务药师技术职称中药师联系电话2910353质量管理部门负责人龙宗美从事药品质量管理工作年限20技术职称中医师联系电话2910353联系人 黄费友电话2910510 邮政编码 人员情况职工总数从事质量管理验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师药师中药师西药师从业药师药士其它2211场所设施设备情况经营面积40（m2）仓

5、库面积10（m2）办公用房面积（m2）计算机药品管理系统：美萍医药销售管理软件设备设施仓储设施：货架温湿度计验收养护设施：货架.防潮.防鼠.衡器等设备。现场验收记录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目 食品药品监督管理局组长： 机构与人员  食品药品监督管理局组员：设施与设备  食品药品监督管理局组员：制度与管理 检查情况及结论    现场检查，该企业符合《湖南省零售企业验收标准（修订）》的规定，验收合格，请领导审批。   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　检查组长签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　　日 审批意见公示情况公示时间公示形式公示结

6、果自：年月日至：年月日发证部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批人：年月日许可的内容及事项企业名称中方县康福大药房注册地址中方县牌楼镇冯家湾村农贸市场法定代表人（负责人）黄费友质量负责人龙宗美经营方式经营类别处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□经营范围中药材□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品□仓库地址中方县牌楼镇冯家湾村农贸市场黄费友许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至：年月日中方县康福大药房营业场所平面布置图药学技术人员花名册姓名性别学历专业职称职务黄费友男中专中西医经理龙宗美女中专中药学中药师药师黄费友男中专中

7、西医营业员质量管理制度执行情况检查考核记录表制度名称检查考核日期制度执行部门参与检查考核人员检查、考核方式检查、考核内容检查、考核情况检查、考核发现存在的问题及解决办法检查、考核负责人（签字）：质量管理部门负责人（签字）：温湿度记录表年月日适宜温度范围：~℃适宜相对湿度范围：45℃~75%日期上午（9：00—10：00）下午（3：00—4：00）温度℃相对湿度如超标：~：采取何种养护措施采取措施后温度℃相对湿度如超标：~：采取何种养护措施采取措施后温度℃相对温度℃温度