0质量管理体系国际国内认证之

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1、中国首家通过ISO9001：2000质量管理体系国际国内认证之专业财产保险公司No：机动车辆保险投保单尊敬的客户，感谢您在我公司投保！为确保您的权益，以及方便我公司为您服务，请务必如实填写以下资料，否则您的权益可能因提供错误或不真实的资料而无法实现。投保情况□新投保业务√续保业务（上年保险单号：）投保人联系人及联系电话投保人地址及邮编□□□□□□被保险人联系人及联系电话工商登记号组织机构代码被保险人地址及邮编□□□□□□行驶证车主□同被保险人□其他是否按揭车□否□是，□我司□其它公司贷款银行车牌号码厂牌初次登记年月核定吨座位座/吨新车购置

2、价型号发动机号码车架号码车辆使用性质类型□国产□进口□家用车□6座以下客车□6座至9座以下客车□0.75吨以下货车□党政机关、事业单位用车□营运车□企业用车□6座以下客车□6座至20座以下客车□20座以上客车□2吨以下货车□2至10吨货车□10吨以上货车□特种车□油罐车□气罐车□液罐车□冷藏车□起重车□装卸车□工程车□运钞车□监测车□邮电车□消防车□清洁车□医疗车□救护车□集装箱□挂车□其他保险期间自年月日零时起，至年月日二十四时止，共个月险别名称保险金额／责任限额（元）费率保险费（元）主险车辆损失险第三者责任险――――缩减保险责任范围系

3、数T81（适用于车辆损失险和第三者责任险）约定增加自负额降低保费系数T91（适用于车辆损失险）约定自负额：□500元□1000元□2000元□5000元附加险

4、

5、车辆损失险类□全车盗抢险已使用年限：□1年以内□1至5年□5至8年□8至10年□10年以上浮动系数D1防盗装置：□GPS□GMS□电子□机械□无　浮动系数D2固定停放场所：□固定室内车库□自用车位□露天社会停车场□无　浮动系数D3绝对免赔率：□20％□30％□40％绝对免赔额系数1□玻璃单独破碎险□国产□进口□特种车防弹玻璃□新增设备损失险2万同车损险设备明细及价格：DVD机1.

6、2万;音箱0.8万.□自燃损失险□车辆使用年限少于3年□车辆使用年限3年及以上□营运车修理期间停驶损失险约定最高赔偿天数天约定日赔偿金额元10％□车身划痕损失险保险金额为5000元，每次事故2000元□家用车修理期间代步车费用险约定最高赔偿天数天约定日赔偿金额：□50元□100元□150元□200元□300元10％□车身损失延伸港（澳）／境外险□港澳□境外□工程车辆作业车身损失险――――车损险保费的10％□特种车辆专用设施损失险2.5％专用设施明细及价格：□车载货物碰撞致车身损失险同车损险责任险类□车上人员责任险驾驶员元／人，乘客元／人□

7、核定座位□选择座位投保乘客座位数座□车上货物责任险4％□车载货物掉落责任险（1-10万）0.6％□无过失补偿责任险（每次事故不超过5万元）5万0.6%（最低100元）□油污清理费用责任险累计最高赔偿限额为2万元0.9％综合类□免税车辆关税责任险同车损险1％□不计免赔特约险――――主险保费的20％□教练车附加险――――主险保费的10％费率调整系数：□单独投保（适用系数T1－T10）□团体投保（适用团体投保车辆保费调整系数）13602.581.指定驾驶员系数T1□指定一名□指定两名□不指定主驾驶员姓名：准驾车型：驾驶证号：副驾驶员姓名：准驾车

8、型：驾驶证号：2.投保方式系数T2□电话销售□网上销售□兼业代理机构□专业代理机构□其他方式3.赔付记录系数T3□上年未出险□两年未出险□连续三年及三年以上未出险□上年赔付率50％以上□其他4.行驶区域系数T4□省内□中国境内（不含西藏、青海、香港、澳门及台湾）□中国境内（不含港澳台）5.忠诚折扣系数T5□1年以下□1-3年□3-5年□5-8年□8年以上6.完整的汽车保养记录系数T6□有□无7.新车全保系数T7□有□无（新车同时投保车辆损失险和第三者责任险）8.被保险人多车投保系数T10同一被保险人一年内投保车辆数□3－5台□6－10台□

9、10台以上9.团体投保车辆保费调整系数历史满期赔付率：附加费率系数：总保险费（人民币大写）：壹万贰仟伍佰玖拾柒元叁角伍分元￥因履行本合同或与本合同有关的争议，双方应协商解决；经双方协商未达成协议的，采取下列之一方式解决：□向仲裁委员会申请仲裁；□向被告住所地人民法院提起诉讼。特别约定：1．本投保单是投保人投保要约，未经保险人出具保险单，本保险合同不成立。2．付费约定：□一次性付费；付费日期：年月日□分期付费；付费办法：3．投保人未按上述约定交纳保险费，发生保险事故，保险人不承担赔偿责任。投保人声明：上述各项内容填写属实，如非本投保人亲笔而

10、假手他人填写均属于投保人授权行为。本人已详细阅读投保险种对应的贵公司保险条款，且贵公司已向本人解释和说明了该条款中有关责任免除和投保人义务的规定，并与本人达成了上述特别约定，本人理解并同意遵守