2013年卫生院慢性病管理工作计划

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1、2013年卫生院慢性病管理工作计划　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病病发率和得病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤其重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳进基层年度考核目标，创造支持性的环境，走防治结合，预防为主的道路。根据上级慢性病防治相干文件的要求，特制定

2、今年慢性病管理工作计划。　　一、工作目标　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，报告制度和赏罚办法，并每个月展开自查，责任落实到人。　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，初期发现高血压、糖尿病患者，进步高血压、糖尿病的早诊率和早治率。　　3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，进步高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，进步高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。　　4、以我院为核心，乡

3、村医生为基础，从群体防治着眼，个体防治进手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化医治、提供技术支持，各乡村医生随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。　　5、加强健康教育和健康增进，定期展开高血压、糖尿病专题知识讲座、自我管理小组活动及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，进步人群的健康意识。　　6、慢性病病例实行网络直报，一周内网上卡片录进及时，审核未通过的个案及时调查核对。同时每个月8日按时上交各类慢性病卡片。对本辖区内的慢性病病例，及时做好初访并录进。平时重视数据维护，做好

4、死亡补病发及查重工作。　　7、把握辖区人口出生、死亡等基础资料，每个月搜集整理并实行网络直报，对审核未通过的个案及时调查核对。同时每个月8日上交上月死亡医学证明书。　　8、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统，应有随访记录。二、实施方案　　建立慢病工作制度；对基层常人群、高血压和糖尿病患者展开预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。　　１、高血压、糖尿病的检出　　利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。　　２、高血压、

5、糖尿病患者的登记　　将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。　　３、高血压患者的随访管理和转诊　　对检出的高血压患者搜集具体的病史，进行必要的体魄检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者报告卡》。对高血压患者采用药物医治方案和非药物医治方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村保健站继续医治、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。　　４、糖尿病患者

6、的随访管理和转诊　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合医治方案，判定患者需要的管理种别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者报告卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物医治。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村保健站继续医治和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。　　高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预　　１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。　　依照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过平常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现

7、高血压、糖尿病高危人群。　　２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预　　对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，最少半年随访管理一次，展开健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育进步高危人群对高血压、糖尿病相干知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期丈量血压、血糖。　　基层常人群的健康增进　　根据基层人群的健康需求，在基层广泛展开高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。１、在我院及村保健站建立高血压、糖尿病防治知识宣传

8、橱窗，每２月更换１次慢性病健康知识宣传内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、保健站等发放给基层人群。　　２、在辖区各村每季举行一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。设立高血压、糖尿病自我管理小组的三个村每2个月举行一次活动。　　３、在辖区各村展开免费测血压。　　四、培训　　依照《高血压防治基层实用规范》、《中国