58例严重挤压伤临床诊治分析

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1、58例严重挤压伤临床诊治分析：屈纪富文亮刘明华徐世伟任小宝张晓军向强尹昌林李晓萍蒲友敏【摘要】目的研究严重挤压伤的临床诊治特点，为提高救治成功率提供依据。方法回顾我科自2004年10月～2008年8月收治的严重挤压伤58例，分析其临床诊治特点。结果本组58例均表现有局部肿胀、疼痛；45例伴有休克，30例出现肌红蛋白尿，15例出现挤压综合征。28例行手术减压，12例行截肢手术，6例行持续性肾脏替代治疗(CRRT)。治愈55例（94.83%）。结论严重挤压伤是急诊科及创伤中心较为常见的一种损伤，其诊治重点是：全面动态观

2、察病情，尽快明确诊断，进行切实有效的治疗，包括全身及伤肢局部处理，以最大限度保全患肢功能，预防挤压伤综合征的发生。【关键词】挤压伤综合征休克切开减张术截肢术严重挤压伤是较为常见的一种损伤，其损伤动能大，常常伴发其他多部位损伤，临床诊治难度大［1］，如四肢或躯干大块肌肉丰富部位受重物长时间挤压，可造成肌肉组织缺血坏死，严重时可产生肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、高血钾症和氮质血症等以急性肾功能衰竭为特点的临床症候群，即出现挤压综合征［2］，严重影响患者预后。我科自2004年10月～2008年8月共收治严重挤压伤患者58例，

3、现就其临床诊治分析报告如下。　　临床资料　　1一般资料　　本组共58例，男性47例，女性11例；年龄10～60岁，平均35.8岁。致伤原因：塌方致重物压砸伤25例，机器压砸伤20例，道路交通伤13例。挤压时间最短30分钟，最长超过8小时。受伤情况：双下肢挤压伤10例，右上肢挤压伤15例，左上肢挤压伤8例，左下肢挤压伤12例，右下肢挤压伤10例，腰部、髋部及臀部挤压伤共13例。合并伤：伴创伤性休克45例，四肢骨折32例，骨盆骨折8例，闭合性胸部损伤6例，闭合性腹部损伤4例，皮肤大面积撕脱伤12例。就诊时间：受伤后30

4、分钟～6天，其中<4小时30例，4～12小时12例，>12小时6例。　　2临床诊治方法　　2.1密切观察病情变化主要项目包括：（1）患者生命体征。如生命体征不平稳则给予深静脉穿刺，放置漂浮导管以监测中心静脉压和其他血流动力学指标，以指导休克救治，并有助于早期发现可能合并的其他致命性损伤，如各种内出血和外出血、严重颅脑损伤和胸腹部损伤等；（2）患者尿量、尿色等情况，如发现异常，则行尿肌红蛋白检测，以早期发现挤压综合征；（3）密切观察伤肢情况，根据情况进行相应的处理（具体见后）；（4）详细观察和分析患者对输

5、液、利尿剂等的反应，以及时评估肾功能变化情况。　　2.2伤肢局部处理（1）肢体肿胀不明显，或肿胀未明显影响血液循环时，在严密观察患肢张力、末梢温度、感觉及血液循环等基础上，给予患肢抬高、制动，并适当脱水、减轻患肢水肿等治疗，主要药物包括：20％甘露醇125ml，静滴，2～3次/d；七叶皂苷钠10mg，加入液体静滴，2次/d。（2）肿胀影响血液循环时，尽早做深筋膜纵行全长切开减压术。一般在伤后6～12小时内早期切开减张，所有受累肌间隔要彻底打开，充分减压和引流，彻底清除坏死的肌肉组织，以改善肢体血供，减少毒素吸收。（

6、3）若患者肢体毁损严重，或由于肢体挤压损伤致严重感染、明显坏死，并且肢体无修复或重建可能，特别是局部病变发展已危及患者生命时，积极而果断地去除病灶，行截肢手术，以保全患者生命。具体的截肢时机根据临床情况而定，主要依据是局部情况和全身情况，但如果肢体无修复或重建可能，则尽早行截肢手术。　　2.3全身处理　　2.3.1抗休克及改善微循环治疗患者如没有颅脑损伤和心肺功能受损，首先给予大剂量乳酸林格液以扩容，必要时给予血浆或红细胞悬液等血液制品。如果循环血容量已补足（可通过中心静脉压和血流动力学监测），仍然伴有肾灌注及微循

7、环障碍，可联合应用小剂量多巴胺、利尿剂及血管扩张剂等药物治疗，促进肾小管功能的恢复。在抗休克时密切观察治疗效果，并分析原因；如效果不佳，应考虑合并其他部位损伤，并尽快诊断，及时处理，包括紧急手术治疗。　　2.3.2防治急性肾功能衰竭首先是积极抗休克以便纠正肾髓质低氧或使低氧减少到最低限度，并防止肾脏进一步受损；同时给予利尿剂以达到大量利尿排毒的目的。另外，给予碳酸氢钠静脉快速滴注以防止肌红蛋白在肾小管沉积；大剂量甘露醇不仅对伤肢有保护作用，减少横纹肌溶解后肌球蛋白、尿酸盐、磷酸盐等肾毒性物质的释放，而且可以加速这些

8、物质的排泄,从而达到保护肾功能的目的。如经补充血容量、碱化尿液等措施后，尿量并无增加反而逐渐减少，并出现尿比重固定，尿钠含量增高，血尿素氮、肌酐等进行性增高，在排除肾前性少尿、无尿后应及时作出急性肾衰的诊断并积极处理。如患者有以下指标则采用持续性肾脏替代治疗(CRRT)进行透析:(1)尿量<500ml；(2)血尿素氮>28.56mmol/L,血肌