病案管理中级职称考试全部基础资料

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1、第一章病案管理概论1.传统医学对病人的诊疗记录称为诊藉、医案或脉案，现代医学称为病案、病历、病史等。案有案卷之义，历有过程之义。当病案未完成未交到病案科时，称为病历。当病案回收到病案科，按规定整理装订成册，称为病案。2.病案与病历的区别在于前者是完成暂时完成医疗活动的医疗记录，后者指在医疗过程中的医疗记录3.病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件。目前病案已不再仅指医疗记录，指更为广义的健康记录4.病案管理有广

2、义与狭义之分。狭义的指病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。//广义的病案管理指卫生信息管理，即不仅是病案物理性质的机械性管理，而且还对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，如建立较为完整的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计、对收集的资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。5.病案管理学是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息系统运行规律的学问，是一个实用性、边缘学科。6.病案管理学的研究对象是病案管理、病案部门组织、技术、方法和标准7.病案

3、管理学的任务是通过理论研究，总结出一套行之有效的技术、方法和标准指导病案实际工作，即指导病案资料的收集、整理、分类、存储、检索、信息加工、资料或信息的提供、病案管理的质量监控、病案书写质量监控等8.病案具有备忘、备考、守信、凭证的功能9.病案信息的作用：#医疗作用＃临床研究与临床流行病学研究作用＃教学作用＃医院管理作用＃医疗付款凭证作用＃医疗纠纷和医疗法律依据作用＃历史作用10.我国已知的最早医学文字记录可追溯到三千五百年前的商代//中国病案管理的历史可以追溯到商朝。//一般认为现代病案管理是以北京协和医院1921年建立病案室为始11.传说在古

4、埃及时代的透特是医学之神，是文字的创造者12.病案的保管不是目的，病案的利用才是目的13.病案信息管理工作包括＃收集（第一步基础工作）＃整理（将纷乱的病案资料按一定顺序排列，将小纸张的记录粘贴，形成卷宗）＃加工＃保管及利用＃质量控制14.住院病案的整理有三种排列方式：①一体化病案（将所有病案记录完全按日期先后顺序排放）②按资料来源排列的病案③按问题排列的病案//第一种方法不利于资料的比较，只用于门诊病案，不适用于住院病案，第二种是目前普遍使用的方法。第三种是应提倡的方法，特别适用于教学医院及今后电子病案的记录15.病案装订一般是书本式装订，避免

5、上装订方式16.较为理想的保管病案体系是：单一编号＋尾号排列＋颜色标号＋条形码17.质量控制是通过查找质量缺陷，分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷，（提高服务效果、降低成本、增加效益）的目的。病案质控包括病案管理质量和病案内容质量管理两部分18.病案内容质量质控包括环节质量监控和终末质量监控。//病案质控的方法采用如下步骤：指定标准、执行标准、检查执行情况、反馈。19.我国现代病案管理始于1921年的北京协和医院病案室20.世界上公认的第一个病案室是美国波士顿的麻省综合医院，从1821年9月3日开院之日保存了完整的临床记录，人类第一个医院病案室

6、被认为是建于1897年。第一位病案管理人员是MRSWHITINGMYERS,她是北美病案管理协会的第一任主席和美国病案协会的荣誉主席21.各类人员对病案的职责：＃医院管理人员选派适当的人员负责病案科工作，在人、财、物等方面给予合理的支持。监督督促病案管理工作，协调病案科与全院的工作关系＃医师准确完整及时采集有关病人的健康信息及具有法律作用的签字文件，并详细记录诊断过程及结果＃护士负责护理记录的采集，协助管理形成过程中的病案资料＃医技人员负责对病人检查、治疗过程及结果的记录保证完整准确地书写，并将结果及时传送指定地点、交给指定人员＃病案管理人员收

7、集整理加工分类统计保管病案信息并提供病案信息的服务＃病人遵守医院有关病案规定，提供真实可靠的病情描述，爱护病案，不从医院拿走病案22.病案管理的发展趋势：＃广泛深入地涉及医院经营管理＃涉及医疗纠纷和法律案件＃病案管理向卫生信息管理方向发展＃对传统纸张病案及索引的电子化加工＃专业人才在今后十年内有强烈要求23.我国第一次全国性的病案统计会议是1981年在南京召开的。国际上第一个病案学术组织成立于1928年，即北美病案管理学会第二章病案科的组织管理1.1982年卫生部颁发的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》规定，医院必须建立病案室

8、，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。2.2002年4月4日国务院颁发的《医疗事故处理条例》第八条明确规定：医疗机构应当按照国务院唯一行