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时间：2018-04-01
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1、附件12018年全国名老中医药专家传承工作室建设项目申报表专家姓名性别年龄健康状况学历/学位职称手机电话现出诊单位目前周门诊次数/人数临床专业、专科专病情况专业/专科：擅治病种：担任全国老中医药专家学术经验继承指导老师情况□一批□二批□三批□四批□五批已经整理出版的学术思想、临床经验著作及相关信息名称出版社出版年份工作室负责人姓名性别年龄职称专业/专科从事中医临床工作年限全国老中医药专家学术经验继承人是□否□第批全国优秀中医临床人才是□否□第批通讯地址手机电话依托单位名称级别□省级□地市级□县级法人代表
2、姓名手机电话通讯地址邮编-2-工作室依托单位审核意见单位负责人签字：单位（盖章）年月日省级中医药管理部门审核意见负责人签字：省级中医药管理部门（盖章）年月日国家中医药管理局审核意见国家中医药管理局（盖章）年月日-2-附件22018年全国名老中医药专家传承工作室建设项目申报汇总表序号专家信息依托单位名称工作室负责人信息姓名出生年月性别民族专业/专科擅治病种担任师承指导老师批次联系电话姓名联系电话
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