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时间:2018-04-01
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1、附件:核技术应用项目环境影响登记表(样表)项目名称医用诊断X射线机填表人张三联系电话0596-2222222项目联系人陈三联系电话0596-1111111填报单位全名称XX医院 填报单位公章xx年xx月xx日国家环境保护总局监制—8—填表说明1.本登记表一式5份,由建设单位填报,报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。2.凡生产、销售、使用III类射线装置,销售、使用V类放射源的核技术应用项目,均填报本表。—8—一、项目概况单位名称XX医院通讯地址xx市xx县xx路xx号法人代表张三电话0596-1111111邮编111111联系人及电话李四0596-1111111项目名称医用诊断X
2、射线机建设地点院内建设性质√新、改、扩建项目用途医用检查项目依据核技术项目投资(万元)XX核技术项目环保投资(万元)XX应用类型放射源射线装置其它III类射线装置二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图(如非占用整栋厂房,须注明上下层使用情况)洗片室卫生间放射科操作室(二楼为门诊诊室)道路药房—8—三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq)物理、化学性状用途贮存方式贮存地点注:密封源包括放射性中子源,对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。四、射线装置名称型号管电压(kV)输出电流(mA)用途备注XG211型医用诊断X射线机100200医用检查—8—五、废弃物废弃物名称状态排放
3、口浓度年排放总量暂存情况最终去向注:1.常规废弃物排放浓度,对于液态单位为mg/l,固体为mg/kg,气态为mg/m3,年排放总量用kg。2.含有放射性的废弃物要注明,其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg,或Bq/m3),年排放总量分别用Bq和kg。六、污染源分析(包括贯穿辐射污染)主要放射性污染物和污染途径(正常工况和事故工况)医用诊断X射线机产生的放射性污染物为X射线,只有在拍片、透视时才发出射线产生辐射,一般不会对周围人员产生影响—8—监测计划和拟采取的污染防治措施(包括辐射安全与防护措施)1、工作人员配备有个人剂量片,委托XX公司进行个人剂量监测2、机房四周墙壁均用硫酸钡
4、等高密度射线防护涂料涂抹,操作室使用射线防护玻璃3、医院建立了射线防护工作制度和事故应急处理预案七、审批环保部门审批意见:经办人签字单位盖章年月日—8—
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