核技术应用项目 - 中国漳州

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1、附件：核技术应用项目环境影响登记表（样表）项目名称医用诊断X射线机填表人张三联系电话0596-2222222项目联系人陈三联系电话0596-1111111填报单位全名称XX医院　填报单位公章xx年xx月xx日国家环境保护总局监制—8—填表说明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。—8—一、项目概况单位名称XX医院通讯地址ｘｘ市ｘｘ县ｘｘ路ｘｘ号法人代表张三电话0596-1111111邮编111111联系人及电话李四0596-1111111项目名称医用诊断X

2、射线机建设地点院内建设性质√新、改、扩建项目用途医用检查项目依据核技术项目投资（万元）XX核技术项目环保投资（万元）XX应用类型放射源射线装置其它III类射线装置二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）洗片室卫生间放射科操作室（二楼为门诊诊室）道路药房—8—三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq)物理、化学性状用途贮存方式贮存地点注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。四、射线装置名称型号管电压(kV)输出电流(mA)用途备注XG211型医用诊断X射线机100200医用检查—8—五、废弃物废弃物名称状态排放

3、口浓度年排放总量暂存情况最终去向注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）医用诊断X射线机产生的放射性污染物为X射线，只有在拍片、透视时才发出射线产生辐射，一般不会对周围人员产生影响—8—监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）1、工作人员配备有个人剂量片，委托XX公司进行个人剂量监测2、机房四周墙壁均用硫酸钡

4、等高密度射线防护涂料涂抹，操作室使用射线防护玻璃3、医院建立了射线防护工作制度和事故应急处理预案七、审批环保部门审批意见：经办人签字单位盖章年月日—8—