行政许可事项:探矿权保留申报表

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1、收到申请顺序号勘查许可证号收到申请时间发证时间探矿权变更延续申请登记书保留项目名称原项目名称原勘查许可证号申请人(签章)勘查单位(签章)勘查单位资格证号填表时间探矿权首次设立情况设立时间勘查许可证号探矿权变化过程勘查许可证号有效期限变化原因实物工作量完成情况及成果类型本次申请变更()第次变更变更内容延续延续(√)第1次延续保留()第次保留申请理由勘查矿种勘查阶段项目性质地理位置基本区块个1/4区块个小区块个总面积m2申请期限年月日至年月日共个月计划勘查投入(万元)勘查年度第一勘查年度第二勘查年度第勘查年度总计资金(万元)

2、资金来源中央地方企业外商个人其它合计申请人法定代表人经济类型地址邮政编码电话联系人开户银行帐号探矿权价款处置方式工作任务及主要目的工作人员配备主要实物工作量主要实物工作量附件勘查范围示意图及拐点经纬度极值坐标:勘查登记拐点坐标表序号各区序号经度纬度

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