甘肃省社会保障卡个人信息采集确认表（样表）

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1、甘肃省社会保障卡个人信息采集确认表（样表）申请人基本信息必填项姓名王有生性别男民族汉族社会保障号620202198011205838人员类别城镇职工出生日期19801120国家地区中国证件类型居民身份证（户口簿）证件号码62020219801120XXXX证件有效期20171112移动电话139XXXXXXXX固定电话0937-6789XXX单位编号620299700666单位名称甘南州人社局常住地址甘肃省甘南州合作市博峪路XX小区13-1-6选填项人员状态退休户口性质非农业户口地址甘肃省甘南州合作市博峪

2、路XX小区5-3-601常住地邮编747000电子邮箱监护人姓名监护人证件号监护人电话签字确认签    字申请人（代办人）签字：                   经办人员签字：                          日期：代办人姓名 代办人证件号 代办人电话 代办人关系 核实并盖章参保单位（盖章）市/州（县/区）社保局（盖章）备注1、此表只作为信息确认采集表，不允许在此表上乱涂乱画，若有类似情况，此表作废！2、拿到表后请认真核对个人信息，若信息无误，请签字确认；必填项中若信息不全或有误，请

3、补充更正。3、若表中照片栏没有照片，请按照片采集标准补录。4、此表必填项必须全部认真填写，选填项可根据实际情况进行选填。5、请参保人员确认签字之后，在表后附身份证复印件1份（正反两面）；参保单位报送所属经办机构审核之后进行入库。