萍乡市中心城区公共租赁住房

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1、萍乡市中心城区公共租赁住房申请表编号：申请家庭（申请人）：身份证号：萍乡市保障性住房建设工作领导小组办公室编印填表说明：一、请用黑色签字笔干净整洁填写此表。,填写前请先认真阅读表中内容及以下说明。二、表一、表二由居民填写并由相关部门盖章。三、表一为申请家庭中的申请人资料填写，表二为共同申请人资料填写，每个共同申请人各需一份表二，共同申请人较多的家庭表二可复印。四、表格中□处为选择项，填√。五、各项证明栏由相关单位填写并盖章确认。上年度收入证明处如无固定工作单位，由申请人签名，无需盖章。六、需要特殊类分配的家庭在特殊类配租意向栏必须填√。七、共同申请人为未成年人员，填写表二时只需提供住房情况证明

2、，其他证明可不提供。八、上年度年度收入是指上一年全年收入。九、申请人及家庭应如实填写和提供相关材料若隐瞒有关情况或者提供虚假材料的根据相关规定，可作出不予受理、警告处以罚金后取消资格等处理决定。表一：萍乡市公共租赁住房申请人基本情况表申请人姓名身份证号性别工作单位联系电话户籍地市县（区）街道（管委会）社区（居委会）居住地市县（区）街道（管委会）社区（居委会）上年度收入证明：□上年度年度收入为人民币元。□我自由职业，现申报上年度年度收入为人民币元。□我无工作，上年度年度收入为零。申请人签名：工作单位年月日公积金缴交证明：□兹证明已缴纳住房公积金，月缴交基数为元。□兹证明未缴纳住房公积金。市住房公

3、积金管理中心年月日家庭是否享受最低生活保障:□是，人享受，分别是、、、、。□否。（不是低保家庭可不盖章）市（区）社会救助管理局年月日住房情况证明：□兹证明1、有住房一套，建筑面积㎡；有住房一套，建筑面积㎡；2、有店面一套，建筑面积㎡；□兹证明无房。市房产档案馆年月日车辆情况证明：□兹证明拥有车辆，车型为车牌为。□兹证明无车。市车辆管理所年月日现住房状况说明：兹证明现居住在我社区（居委会），房屋产权人为，属□租住□自有住房，未办证□借住□寄住□随父母居住□无住所居住地社区居委会年月日申请公租房类型□经适房□公租房□廉租房（必选、可都选）是否残疾□是，残疾类别，残疾程度。□否特殊类配租意向1、□盲

4、人2、□下肢残疾3、□申请人为60岁以上的老人4、□因疾病原因行动不便者，符合前述条件的家庭为特殊类家庭，可优先选择第一层住房，是否愿意参加特殊类配租：□是□否参加特殊类配租的家庭不再参加大众类配租。是否是生活部分或完全不能自理人员□是，因原因生活□部分□完全不能自理□否是否是军烈属□是□否是否立有战功□是，荣立□否是否军残□是，军残级□否是否是复转退军人□是□否是否是参战军人□是，于年至年参战□否是否是成年孤儿□是□否诚信承诺书本人谨代表家庭中所有共同申请人郑重承诺：一、所提交的资料和填写的表格均属实，如与事实不符，愿按相关条款进行处罚。二、配租公共租赁住房后，原租赁的单位公房承诺退出；原享

5、受的租赁补贴愿意停止发放；如购买了经适房，承诺原租赁的公共租赁住房（含廉租住房）在经适房交付前退出。三、愿意参加审核部门的年度资格审核。四、因家庭住房、收入等原因不符合租赁公共租赁住房（含廉租住房）的条件了，本人承诺原承租的公共租赁住房退出。如家庭人口过多确需租赁，也可经审核部门审核后按公共租赁住房租金或市场租金标准租赁。申请人：年月日表二：萍乡市公共租赁住房共同申请人基本情况表共同申请人姓名身份证号与申请人关系申请人姓名身份证号性别工作单位联系电话户籍地市县（区）街道（管委会）社区（居委会）居住地市县（区）街道（管委会）社区（居委会）上年度收入证明：□上年度年度收入为人民币元。□我自由职业，

6、现申报上年度年度收入为人民币元。□我无工作，上年度年度收入为零。申请人签名：工作单位年月日公积金缴交证明：□兹证明已缴纳住房公积金，月缴交基数为元。□兹证明未缴纳住房公积金。市住房公积金管理中心年月日住房情况证明：□兹证明1、有住房一套，建筑面积㎡；有住房一套，建筑面积㎡；2、有店面一套，建筑面积㎡；□兹证明无房。市房产档案馆年月日车辆情况证明：□兹证明拥有车辆，车型为车牌为。□兹证明无车。市车辆管理所年月日现住房状况说明：兹证明现居住在我社区（居委会），房屋产权人（单位）为，属□租住□自有住房，未办证□借住□寄住□随父母居住□无住所居住地社区居委会年月日是否残疾□是，残疾类别，残疾程度。□否

7、是否是生活部分或完全不能自理人员□是，因原因生活□部分□完全不能自理□否是否是军烈属□是□否是否立有战功□是，荣立□否是否军残□是，军残级□否是否是复转军人□是□否是否是参战军人□是，于年至年参战□否资料粘贴页