主动脉瓣闭锁不全

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1、主動脈瓣閉鎖不全、逆流（AorticInsufficiency：AI；AorticRegurgition：AR）作者：陳強儀95/12/16一、定義：主動脈瓣是由三片半月型的小葉構成。在心臟收縮時三片小葉向主動脈瓣掀開，形成一個三到四平方公分大小的近圓形開口，讓左心室的血進入主動脈，在心室舒張的時候，三片小葉回復原位，封住主動脈開口，使主動脈的血不會逆流回左心室中。主動脈瓣逆流是指血液經過主動脈瓣時會滲漏逆流。二、病因與流行病學：主動脈瓣逆流可能因為瓣尖、主動脈根或兩種可能都有問題。通常急性的主動脈瓣逆流是因為細菌性心內膜炎、創傷或主動脈瓣剝離，左心室失去擴張能

2、力，而且在左心室舒張末期壓快速上升及伴有左心房及肺微血管楔壓上升。慢性主動脈瓣逆流通常是因為慢性風濕性心臟病、先天性雙尖瓣主動脈瓣、梅毒、關節強直性脊椎炎或賴透氏症候群（Reiter’ssyndrome）等引起。也有很多是因為動脈根疾病，如囊性中膜壞死（多以Marfan’ssyndrome為主）。病程進展方面，如果是因為風溼性心臟病導致，症狀可能在十年到三十年期間緩慢出現：如果是心內膜炎，症狀可能較快出現也較嚴重，甚至致命。一、臨床症狀：1、因主動脈瓣逆流引起的生理變化，在心舒張期時血液回流到左心室使左心室容積增加，而造成左心室擴大和肥大，心肌收縮力減少，血液聚

3、積在左心房和肺血管，長期代償失敗導致左心衰竭，進而產生肺高壓和右心衰竭。2、在慢性主動脈瓣逆流的病患可能在發生逆流數年後才有症狀，首先會產生不舒適的心跳感，運動時或情緒激昂時會產生心悸和敲擊性頭痛。過幾年後才產生端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難等病狀，也會併發胸痛、夜間心絞痛、盜汗和腹部不適。3、急性主動脈瓣逆流病患在每次心收縮時會全身顫動、頭部上下或左右急動，即為穆賽徵象（deMusset’ssign）。4、急性主動脈瓣逆流病患在觸診時，可以檢查出病患脈搏驟然上升的水衝性脈搏（waterhammer’spulse）；在心收縮末期和心舒張期，因為主動脈壓迅速下降時，

4、脈搏也會突然呈現虛脫狀態，即為柯立根氏脈（Corrigan’spulse）。1、病患的指甲尖端在輕微施加壓力時，會呈現交替性的蒼白和潮紅，而且可以感覺到毛細管搏動，稱為奎恩氏脈（Quincke’spulse）。2、如果把聽診器輕放在股動脈上，可以聽到往返性的低頻率雜音，稱為德席羅氏病徵（Duroziez’ssign）。3、脈搏壓距離變寬，收縮壓增高，舒張壓變低。一、臨床診斷：1、身體評估：可以檢查出上述的臨床症狀。2、心電圖：可以看見QRS綜合波變大，ST節段下陷以及T波倒置。3、胸部X光：慢性的主動脈瓣逆流可以看見左心室擴大，並常可以見到主動脈擴大。4、心臟超

5、音波：能看見左心室擴大、瓣膜變厚或主動脈根部擴大，評估血液逆流之嚴重度。另外可以用來分析心衰竭程度和左心室射出率。5、心導管檢查：更精確計算左心室和主動脈瓣尖的壓力差、心輸出量、左心室功能、狹窄的位置和其他瓣膜的功能，了解主動脈根擴大狀況，評估左心室收縮力彈性和擴大程度。也可觀察主動脈瓣和二尖瓣異常情況，以及冠狀動脈的硬化情形，亦可作為手術前的評估。二、治療：主動脈瓣閉鎖不全的治療法要視其背後的病因、嚴重程度、心臟功能、以及是否有症狀來決定。輕微至中度的主動脈瓣閉鎖不全可能不需要什麼特別的治療，而主動脈剝離所引起的嚴重主動脈瓣閉鎖不全，則是個不折不扣的內外科急症

6、。（一）、內科治療：對於無症狀的重度主動脈瓣閉鎖不全病人而言，內科治療的目的在預防（或延後）症狀的出現、及左心室功能的惡化。1、定期追蹤：建議暪半年追蹤瓣膜逆流程度。2、血管擴張劑已經證實能產生為數不少的血行動力學效果，包括了減少逆流體積、減少舒張未期容積、減少收未期容積、改善有效心輸出，使用nifedipein和ACE抑制劑也有類似的效果；另外，利尿劑、硝酸鹽可減少Preload，也有助於減少肺積水。3、抗生素：合併有心雜音，可以給予抗生素預防心內膜炎。4、抗心律不整的藥物；依據各種心律不整給予。5、治療心衰竭症狀。（二）、外科治療：主動脈瓣閉鎖不全病人的瓣膜

7、手術目標是：緩解症狀、預防左心室功能變差、恢復左心室功能、延長存活年限。有症狀的病人開刀顯然可以緩解其症狀，但是對於完全無症狀且運動能力良好、左心室功能也正常者，開刀可顯然是完全沒必要；要決定何時是無症狀病人做主動脈瓣置換術的最佳時機，仍然是一項挑戰。最理想的時機是：要夠晚，晚到值得冒開刀的風險、也值得承擔一些術後的後遺症；但也要夠早，早到能避免不可逆的左心室收縮功能不良。1、瓣膜置換術：美國心臟學會建議在下列時機主動進行手術：（1）、左心室收縮功能正常，但有NYHAclassⅢ~Ⅳ的心絞痛。（2）、NYHAclassⅡ~Ⅳ的心絞痛，且左心室射出率（LVEF）低

8、下（介於25％~49％）