学校饮水卫生管理监督检查表.docx

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学校饮水卫生管理监督检查表学校名称：法定代表人：地址：饮用水管理部门：联系人：联系方法：类别子类别检查内容检查结果（对应空格、是或否处打√）备注基本情况学校类别1、小学□2、初级中学（包括九年制学校）□3、高级中学（包括职业中学、十二年制学校、完全中学）□4、中等专业学校（包括中等职业技术学校）□5、高等院校□所在区域1、城区□2、镇区□3、乡村□办学性质1、公办□2、民办□3、其他□原水来源1、市政供水□2、二次供水□3、自建设施集中式供水□4、分散式供水□（可多选）饮水类型1、管道分质直饮水□2、净水器□3、桶装水饮水机□4、开水设备保温桶□5、其他□（可多选）供水能力满足师生在校期间每人每日2000mL的需求是□否□总体要求管理制度配备专（兼）职管理人员负责学校饮水卫生管理是□否□有健全的学校饮水卫生管理制度是□否□人员卫生直接供、管水人员持有有效的健康合格证明及培训记录是□否□索证管理索取所使用的饮水机、净水器、管材管件等涉水产品卫生许可批件是□否□使用符合法定要求的饮水消毒设备、消毒剂（索取涉水产品卫生许可批件，消毒产品卫生许可批件/消毒产品卫生安全评价报告、生产企业卫生许可证）是□否□卫生管理档案建立学校饮水卫生管理档案，有专人管理，至少保存两年（直饮水设备还应提供巡查、检修、消毒、保洁、维护保养记录、水质检测报告等台账资料）是□否□卫生要求管道分质直饮水持有效《集中式供水单位卫生许可证》是□否□设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息（名称、地址、委托加工单位等）是否与卫生许可批件一致是□否□产品技术参数信息（净水流量、额定总净水量、工作压力等）是否与卫生许可批件一致是□否□产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内是□否□产品各级滤芯数量和材质是否与卫生许可批件一致是□否□是否根据水质情况和制水量及时更换滤芯等水处理材料是□否□更换的水处理材料是否具有有效涉水产品卫生许可批件是□否□设备及管道是否定期清洗消毒是□否□—12— 类别子类别检查内容检查结果（对应空格、是或否处打√）备注卫生要求管道分质直饮水制水间是否符合相应的卫生要求是□否□直饮水饮水处是否符合相应的卫生要求是□否□水质是否定期检验是□否□是否有具备资质检验机构出具的合格的水质检测报告是□否□净水器出水水嘴数量应当符合《中小学校设计规范》（GB50099）的要求是□否□设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息（名称、地址、委托加工单位等）是否与卫生许可批件一致是□否□产品技术参数信息（净水流量、额定总净水量、工作压力等）是否与卫生许可批件一致是□否□产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内是□否□产品各级滤芯数量和材质是否与卫生许可批件一致是□否□是否根据水质情况和制水量及时更换滤芯等水处理材料是□否□更换的水处理材料是否具有有效涉水产品卫生许可批件是□否□设备及管道是否定期清洗消毒是□否□直饮水饮水处是否符合相应的卫生要求是□否□水质是否定期检验是□否□是否有具备资质检验机构出具的合格的水质检测报告是□否□桶装水饮水机有专用桶装水贮存场所且场所环境卫生符合要求是□否□设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息（名称、地址、委托加工单位等）是否与卫生许可批件一致是□否□产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内是□否□按要求查验桶装水生产企业许可证、出厂检验报告是□否□饮水机避免光照，并保持环境清洁是□否□桶装水饮水机定期清洗消毒是□否□饮用水突发事件发生及处置制度有《学校生活饮用水污染事件卫生应急处置预案》是□否□报告与处置近3年是否发生学校饮水水质污染或水源性疾病暴发事件发生是□否□发生突发事件时在2小时内报告当地卫生健康行政部门和教育行政部门，并按要求进行疫情报告是□否□突发事件填否的，此项可不填发生突发事件时依照预案进行有效处置是□否□陪同人签名：卫生监督员签名：检查日期：年月日—13—