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医养结合服务流程与要求马王镇卫生院医养结合服务具体服务流程包括服务接待、老年人健康体检、老年护理需求评估、老年人能力评估、中医评估、老年人营养不良风险评估、制定服务计划、签订服务协议、建立服务档案、提供医养结合服务等。具体服务流程如下。一、服务接待建立服务接待平台，提供以下服务:1、了解并记录服务对象老年人的基本情况及服务需求。2、根据老年人的基本情况初步判断老年人是否适合服务条件;3、介绍卫生院能够提供的服务内容。4、为服务对象匹配合适的医务人员。5、对服务对象需求信息及时给予反馈。二、老年人健康体检老年人健康体检具体包括血常规、尿常规、大便常规、血压、心电图、肝肾功能、胸片、B超等常规项目。三、老年护理需求评估卫生院按照《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》(国卫发(2019)48号)的要求，对老年人开展老年护理需求评估。在评估有效期内，如老年人身体、能力、疾病状况发生变化，或者有效期满，卫生院时进行重新评估。四、老年人能力评估卫生院按照《老年人能力评估》(MZ/T039)的要求，对老年人开展老年人能力需求评估。依据老年人日常生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通能力、社会参与情况等将老年人能力划分为能力完好、轻度失能、中度失能、重度失能四个级别。若无特殊变化，应当每6个月进行1次评估，当老年人出现特殊情况导致能力发生变化时，应当进行即时评估。五、中医评估
1卫生院参照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》老年人中医药健康管理服务的要求，对老年人开展中医健康状态辨识评估。根据评估结果制定中医健康调养服务方案，中医健康状态辨识评估包括但不仅限于中医体质辨识。六、老年人营养不良风险评估卫生院参照《老年人营养不良风险评估》(WS/T552-2017)的要求，对老年人开展老年人营养不良风险评估。七、制定服务计划根据老年人体检报告、老年护理需求评估、老年人能力评估、中医评估等结果，为老年人制定有针对性的服务计划。八、签订知情同意书、服务协议根据服务计划与老年人(或其代理人)知情同意书、服务协议。主要条款包括但不限于:1、机构名称、住所、法定代表人或主要负责人、联系方式。2、老年人(或其代理人)、经常联系人的姓名、住址、身份证明、联系方式。3、当事人的权利和义务。4、服务内容和服务方式。5、服务期限和地点。6、协议变更、解除与终止的条件。7、违约责任。8、意外伤害责任认定和争议解决方式;9、当事人协商一致的其他内容。九、建立服务档案将服务过程中形成的文件、记录、协议等及时汇总、分类和归档，为老年人建立服务档案，档案资料包括但不限于:1、老年人健康档案相关资料。2、老年人护理需求评估报告。3、中医评估报告。4、服务计划表。5、各项医疗卫生和养老服务记录。6、服务协议。
2十、服务效果与改进1、根据服务对象情况，由医护人员和相关服务人员为老年人提供医疗卫生服务与养老服务，并保证服务质量。2、及时跟进服务进展情况、记录入档。3、服务过程中根据老年人身体健康状况和服务需求，适当调整或变更服务内容，对服务效果进行评价，并及时改进。十一、服务期满1、服务期满时，医护人员应当根据老年人的身体健康状况以及个人需求，确定是否需要为老年人继续提供服务。如不再继续提供服务或因其他原因结束服务时，医护人员及服务人员应当做好服务终结记录或安排好转诊工作交接，终止服务。2、服务期满时，根据服务对象需求或者服务对象实际情况确实需要的，卫生院要及时联系上级医疗机构或签约医疗机构建立双向转诊，为老年人提供连续性服务。附件：1、马王镇卫生院医养结合服务流程2、医养结合服务知情同意书3、医养结合服务协议书
3附件1：
4附件2：医养结合服务知情同意书服务对象(家属代)同意接受淮北市烈山区宋疃镇卫生院提供的医养结合服务。服务对象(家属代)已了解淮北市烈山区宋疃镇卫生院医养结合服务有关内容的讲解情况。服务对象(家属代)已了解因服务地点和设备局限性，医养结合服务可能存在的潜在风险，对于因医养结合服务的局限性,病情发展以及社区居家医养结合服务机构技术力量所限等客观原因导致的后果，（服务对象或家属)将承担责任，并承担相应的治疗及后续费用。服务对象(家属代)已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。工作人员已告知相关注意事项，服务对象(家属代)同意签订本协议。本协议一式二份,服务对象和淮北市烈山区宋疃镇卫生院各持一份。本人已详细阅读以上文字，签字表示(同意/不同意)服务对象(或)家属签名:与服务对象关系:身份证号:联系方式:工作人员签名:联系方式:(注:当服务对象本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签)马王镇卫生院年月日
5附件3：医养结合服务协议书甲方（服务对象）:乙方（医养结合服务机构）:为提高对居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平,充分发挥基层卫生服务机构健康守门人的作用,本着平等、自愿的原则,甲方自愿聘请乙方为医疗指导单位,接受乙方提供医疗服务,经双方协商,签订本协议:一、乙方职责1、免费发放健康教育资料,做好甲方机构内家庭成员传染病及突发公共卫生事件报告,协助甲方机构内家庭做好饮食、环境等卫生管理,指导居民培养良好的健康行为。2、免费建立标准化纸质、电子健康档案,做好甲方家庭内65岁以上老年人、高血压、糖尿病等重点人群随访管理工作,并实施动态管理,纳入老年人健康管理。3、免费为65岁以上老年人一年一次免费体检,为60岁以上老年人开设就医绿色通道。4、免费提供预防、医疗、保健、康复、健康教育和中医药保健服务,24小时免费接受健康、预防、保健、电话咨询和指导。5、在职责和医疗能力范围内,为甲方机构内提供常见病、多发病的基本医疗服务,超出诊治能力的疾病,协助甲方做好转诊服务。6、乙方在接到甲方的求助电话后,须及时上门服务。7、定期组织开展专家知识讲座,深化疾病干预与健康促进活动。二、甲方职责1、乙方对甲方发放的公共卫生服务手册、知情同意书、签约协议书等物件要妥善保管,如因丢失、损毁、不遵医嘱等行为造成服务质量下降,由甲方自行负责。
62、甲方对乙方服务不满意,可申请重新选择医疗指导单位。三、本协议自签订之日起生效,协议一式两份,甲、乙双方各执一份。有效期一年,期满后如甲、乙双方不提出解约视为自动续约。甲方:联系方式：乙方:联系方式：
