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时间：2018-03-20
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1、安徽省院士工作站登记表院士工作站名称：组建单位：加盟院士姓名：院士管理机构：院士任职单位：组建日期：安徽省科学技术厅二○○九年十月制填表说明一、登记单位填写此表前请先认真阅读《安徽省院士工作站实施意见》。二、封面“院士管理机构”指中国科学院或中国工程院。三、登记单位需如实填写申报表，若无特殊说明，本表中的数据填写上年度统计数据。四、表中单位人员情况“研发人员”含引进的柔性人才；表中上年度研发经费投入、支出“其它”内容应具体化。五、登记单位需提供以下资料，作为附件与登记表装订成册。1、单位与院士签订
2、的相关合作协议；2、院士工作站管理制度。一、组建单位基本情况单位名称法人代表联系电话成立时间注册资本(万元)通信地址邮政编码传真联系人联系电话E-mail二、单位生产经营状况（企业单位填报）项目单位金额上年度销售额万元其中：新产品销售额万元上年度总出口额万美元实现利税万元其中：净利润万元三、单位人员状况职工总数研发人员高级职称中级职称其他合计四、上年度研发经费投入、支出情况项目数额（万元）经费来源税前从销售额中提取政府拨款横向合作上年度结转其他合计经费支出仪器设备购置试验测试费用购买知识产权委托研
3、究开发其他合计五、单位近三年项目实施情况项目名称计划名称下达部门项目经费（万元）六、签约院士及其科研团队人员情况姓名职务/职称从事专业具体负责工作七、院士工作站建设计划（建设目的与意义、合作内容、合作形式、资金筹措、预期目标及市场前景等）八、备案情况申请备案理由简述负责人签字公章年月日市、县（市、区）科技局推荐意见负责人签字公章年月日省科技厅意见负责人签字公章年月日
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