金华市区在职职工住院医疗互助保障金给付申请表

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1、编号：金华市在职职工住院医疗互助保障金给付申请表申请人姓名性别单位身份证号码联系电话开户银行户名开户银行账号就诊医院住院原因或特殊病种医疗费收据张数住院时间或特病门诊时间年月日---年月日是否异地报销是□否□参保地申请人签名：代办人签名：身份证号码：联系电话：参保单位工会意见（盖章）经办人：年月日申请时应附材料1、本申请表一式一份。住院费用分次填报。2、申请人身份证和银行卡（或存折）复印件。3、医疗机构出院记录原件。特殊病种门诊的提供特病专用病历本原件和复印件。4、收费票据原件（或医保部门医疗费用报销结算表）。如收费票据原件

2、确需在其他部门报销，提供报销部门签具意见并盖章后的复印件。5、住院收费票据显示的工作单位与实际参保单位不一致时，参保职工社保由单位交纳的，另需提供社会保险个人信息查询凭证，其他情形则提供银行工资流水清单。