保险经纪机构投资人基本情况登记表

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1、保险经纪机构投资人基本情况登记表（自然人股东）姓名性别国籍照片出生年月学历学位证件名称证件号码邮编手机号码通讯地址学习经历起止年月毕业学校专业脱产/在职工作经历起止年月工作单位、部门职务所受奖惩情况持有其他保险中介机构股份情况作为保险中介机构投资者，本人保证所提交的所有材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。声明人签名：时间：注：1.投资保险专业中介机构的，出资资金应自有、真实、合法，不得用银行贷款及其他形式的非自有资金投资。保险公司员工投资保险经纪公司的，应当书面告知所在保险公司；保险公司、保险中介机构的董事或者高级管理人员投资保险经纪公司的，应当根据《公司法》有关规定取得股东会或者股东大

2、会的同意。2.需同时提供以下材料：出资来源说明及相关证明材料；股东出资前银行账户交易明细清单等能证明其货币资金大于出资额的材料；最近3年的个人信用报告以及是否受过法律、行政法规处罚的声明，若受过法律、行政法规处罚，须另附材料说明具体情况；保险监管部门要求的其他证明材料。3.应提供投资资金来源符合中国反洗钱法律法规的声明以及投资人最近3年未受反洗钱重大行政处罚的声明。