医养结合行动方案

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医养结合行动方案（试行）为积极应对人口老龄化，全面贯彻落实健康中国发展战略，根据**要求，持续深化医养结合服务，结合我区实际，制定本方案。一、指导思想坚持医养结合、统筹发展，坚持保障基本、分类实施，坚持政府引导、市场驱动，坚持深化改革、创新机制的原则，以维护老年人健康权益为中心，以满足老年人健康服务需求为导向，大力发展老年健康事业，努力提高老年人健康水平，实现健康老龄化，建设健康中国。二、工作目标巩固并完善以居家医养结合服务为基础、社区医养结合服务为依托、机构医养结合服务为补充和康护医养服务结合为保障的具有ＸＸ特色的分级医养结合服务体系。（一）以家医签约服务为抓手，实现居家服务医养结合由家庭医生服务团队，为签约的居家老年人提供建立健康档案、健康体检、护理康复和家庭病床等“六保障四优先三重点的”居家健康养老服务。实现辖区老年人群家庭医生签约“应签尽签”。（二）以一站式服务为对接，实现社区服务医养结合

1按照属地就近便捷原则，区属医疗卫生机构与养老服务机构签署合作协议，明确双方责权利，进行“点对点”服务，并纳入全区医联体服务体系。实现辖区医疗卫生机构与养老服务机构签约合作全覆盖。（三）以嵌入式合作为突破，实现机构服务医养结合依托区属医疗卫生单位，在区级养老服务机构嵌入式设置以老年人健康管理及医疗保健为主要服务的医疗卫生机构，探索构建“共建共治共享”的新型医养结合服务模式，力争至少一家机构成功创建“广东省医养结合示范机构”。（四）以医养护一体化为顶层，实现康护服务医养结合以政企合作形式引入社会资本，打造集医疗机构、养老护理院、老年公寓、托养中心为一体的医养结合服务综合体,为老年人提供医疗护理、康复促进、临终关怀、生活照料等综合服务。力争打造成我区医养结合机构示范品牌。三、重点任务（一）加强疫情防控联动建立新冠肺炎疫情防控联动机制，在疫情本地零星散发、多发期间，定点签约社康机构结合实际不定期安排医务人员，为实施封闭式管理的养老服务机构住养老人进行远程诊疗和用药建议等，并建立疾病转诊绿色通道；ＸＸ

2区慢性病防治院依托区福利中心社康站，为区福利中心住养老人提供疾病管控及应急处置等服务。建立养老服务机构定期检测机制，根据疫情防控等级，定期为机构内工作人员进行核酸检测。按照“应接尽接、保障安全”原则，稳妥有序推进养老机构工作人员新冠疫苗接种工作，确保疫苗接种全覆盖。（二）强化老年人健康管理按照相关文件及规范要求，社康机构每年为辖区内65岁及以上常住老年人提供：1次健康管理服务（包括生活方式和健康状康评估、体格检查、辅助检查和健康指导），结合老年人健康体检结果进行2次医养结合服务（包含血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询和营养改善指导）。通过提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，对老年人进行早期健康干预、减少主要健康危险因素，有效预防、控制慢性病和伤害的发生。按照《ＸＸ区人民政府办公室关于印发<ＸＸ区基本公共服务标准化综合试点工作方案>的通知》要求，制定并实施ＸＸ区试点内部规范-《老年人健康管理服务规范》，进一步推动健康管理水平提升。辖区老年人健康管理率和医养结合服务率达到上级年度规定标准。（三）实施老年人心理关爱纳入深圳市社会心理服务体系建设试点工作，开展老年人心理关爱项目，由ＸＸ

3区慢性病防治院负责组建专家团队，对辖区65岁及以上常住老年人开展心理健康评估，通过对老年人心理健康宣教和干预，增强老年人心理健康意识、改善心理健康状况。建立和完善老年人心理问题的早识别与干预体系，对严重精神问题的患者，建立畅通的转诊和管理机制。及时总结试点工作经验、做法和工作模式，积极参加老年人心理关爱项目优秀单位和先进个人市级评选。辖区老年人心理健康服务覆盖面达到上级规定标准。（四）加强长期照护服务按照相关文件及规范要求，通过建设“街道长者服务中心”、“社区长者服务站”、“长者服务点”和“家庭养老床位”，构建街道、社区、小区、家庭四级养老服务网络，强化居家、社区和机构的专业长期照护服务，鼓励街道和社区养老服务机构为老年人提供精细化照护服务。围绕老年人原居安养需求，编制适老化改造可选清单，在户籍失能及高龄老年人家庭，进行适老化改造；各区域社康及“结对子”社康结合适老化改造项目为有需要的老年人进行健康评估及健康服务；力争实现辖区适老化改造累计不少于1000户。按照“适宜、可及、安全、有效”原则，由家庭医生服务团队为有需要且符合条件的社区居民提供治疗、康复、护理、健康指导及临终关怀等上门医疗健康服务；通过加强家庭病床服务建设，推进辖区家庭病床服务提质扩面，力争实现家庭病床服务覆盖80%及以上的社区。（五）强化医养协作机制按照《ＸＸ

4区公共服务设施标准与规划指引（2021-2035年）》要求，养老服务设施与医疗卫生机构落实临近设置或整合设置，满足老年人就近就医需求。按照老年友善文化、管理、服务、环境要求，做实做细老年人就医便利服务各项工作，大力开展老年友善医疗机构创建工作；到2022年，辖区各级各类为老年人提供健康服务的医疗卫生机构80%以上建成老年友善医疗机构。围绕老年人居住环境、日常出行、健康服务、养老服务和社区参与等方面，积极创建示范性老年友好型社区；争取用2-3年时间，辖区50%的社区达到示范性老年友好型社区标准。强化并完善医疗卫生机构和养老服务机构的合作机制，实现养老服务机构中住养老年人的体检率和巡诊率达100%。（六）强化医养结合机构管理制定《ＸＸ区开展医养结合机构服务质量提升行动方案》，按照“自查整改—督导核查—总结提升”的工作程序，采取服务质量专项自查及督导、参加星级评定及示范机构创建、加强医养结合人才队伍培养和加强医养结合机构信息化建设等措施，持续开展医养结合机构服务质量提升行动。坚持以老年人健康服务需求为导向，不断提升辖区医养结合机构服务能力和服务质量，为老年人提供安全、规范和优质服务，力争至少一家医养结合机构成功创建“广东省医养结合示范机构”。（七）强化中医药健康服务按照《ＸＸ

5区促进中医药传承创新发展建设高质量发展的基层中医药服务典范城区实施方案（2020-2025年）》并结合每年《ＸＸ区中医药服务进社区工作方案》，辖区各社康机构以“未病先防，已病防变，瘥后防复”的中医“治未病”理念为核心指导，充分发挥中医药特色，开展老年人中医体质辨识、食养指导和健康养老服务，定期进行监测评价并纳入居民健康档案管理。加强社区和居家中医药健康服务，促进优质中医药资源向社区、家庭延伸，依托我区全国基层中医药工作先进单位的优势，推广老年常见病中医适宜技术服务，推进中医药与养老服务融合发展，实现中医药服务社区全覆盖。（八）加强老年康复护理服务依托医联体，建立完善分级、分期康复治疗机制，畅通上下级双向转诊和对口帮扶渠道。制定《ＸＸ区社区健康服务机构设置规划（2021-2025）》，采取“社康中心+康复中心+护理中心”三位一体运作模式，在十个街道合理设置社区医院，推进康复医疗中心从医院向社区延伸，为老年患者提供早期、系统、专业、连续、就近、可负担的康复医疗服务。试点推广医院-社康老年护理医防融合项目，指导社康机构深入开展社区老年护理工作。创新护理服务模式，积极推进“互联网+护理服务”试点工作，优先为失能、高龄或行动不便的老年患者提供居家护理等服务。（九）推进安宁疗护试点

6按照《ＸＸ区安宁疗护试点实施方案》，稳步推进机构、社区和居家安宁疗护服务，一方面建立并完善安宁疗护病房、安宁缓和医疗工作室等工作服务机制，另一方面强化ＸＸ区第二人民医院与深圳市第二人民医院-北京协和“三名工程”团队医联体合作专业技术支持；及时跟踪、总结、提炼医联体模式下各级医院、养老服务机构、社康机构安宁疗护试点经验，通过建立区域内安宁疗护患者合理的双向转诊及会诊机制，构建三级医院-二级医院-养老服务机构和社康机构的三级安宁疗护服务架构，打造具有ＸＸ特色的安宁疗护服务样板。（十）探索智慧健康养老推进“ＸＸ都市智慧养老服务平台”建设，通过设置业务管理、公众服务、支付结算、数据应用等多个模块，实现长者福利、机构补贴主动推送、在线申办、政府监管等“一网通管”。将“ＸＸ都市智慧养老服务平台”与“全民人口健康信息平台”、“智慧社康”等对接，实现信息互通，实时掌握老年人医养资源利用情况，运用大数据分析等手段，科学研判老年人身体状况，为科学制定福利政策、精准提供服务建立数据支撑，助力我区健康养老、智慧养老。积极探索“互联网+老年健康”服务模式，推动线上线下结合，开展智慧健康养老应用试点示范建设。四、职责分工

7（一）区卫生健康局负责制定医养结合工作方案，统筹开展医养结合工作，细化分解重点任务，逐项落实部门（机构）责任、具体指标等，确保分工明确、边界清晰，协调处理工作推进过程出现的有关问题，适时开展监督考核并进行总结提炼，推动医养结合工作扎实有序开展。区社区健康管理中心在区卫生健康局的指导下，具体负责医养结合工作的组织推进、宣传培训、质量控制和督导考核等。各医疗卫生机构要积极、规范开展医养结合服务，强化人员培训，切实提高服务质量；同时大力开展老年友善医疗机构建设。（二）区民政局负责推进四级养老服务建设并完善“ＸＸ都市智慧养老服务平台”，指导养老服务机构开展医养结合工作，搭建养老服务机构与医疗卫生机构的合作交流平台，引导养老服务机构加强相关专业人才的培养及使用。各养老服务机构积极优化养老护理人员及设备配置，指定专人做好工作对接，为医疗卫生机构医护人员的提供适当的服务场地，积极协同开展相关工作。（三）各街道办按照“健康ＸＸ建设”等要求，通过负责具体落实适老化改造等项目、协同做好老年人健康管理和老年人心理关爱、探索开展智慧健康养老应用试点示范建设等项目，积极建设示范性老年友好型社区。五、保障措施（一）强化组织保障

8医养结合有效整合了养老和医疗服务资源，是实现积极老龄化、健康老龄化的必然举措。各有关部门、单位要将医养结合相关工作列入年度重点，高度重视，加强组织管理、落实责任担当，认真研究讨论、细化任务分解，对工作实施的全过程进行精心组织、周密部署，强化促进工作落实。 （二）强化沟通协调区卫生健康和区民政部门牵头，调动各方面的积极元素、整合多方服务主体的资源，建立多方参与的紧密联系工作机制，强化部门、单位之间的沟通联系、协同合作，努力形成齐抓共管、各方联动的工作合力，有效提高医养结合工作效率，助力我区医养结合工作有序健康发展。（三）强化宣传推广各有关部门、单位要加强宣传工作，通过采取社区宣讲、媒体宣传、宣传资料派发、政策送上门等多种方式，加强老龄化的国情教育，增强民众的老龄意识尤其是医养结合意识形态，引导居民转变传统养老观念，提高居民对医养结合相关工作的认知度和参与度。（四）强化督查考核

9区卫生健康行政部门将联合区民政部门定期对医养结合工作实施情况进行监督检查，并结合实际组织相关专家联合研究制定养老服务机构和医疗卫生机构无缝对接主要指标的考核评估体系，将考核结果与经费补贴进行挂钩，确保工作落实到位。