内蒙古轨梁轧钢厂机械伤害死亡事故调查报告

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1、内蒙古包钢钢联股份有限公司轨梁轧钢厂“3·10”崔俊杰机械伤害死亡事故调查报告2015年3月10日，内蒙古包钢钢联股份有限公司轨梁轧钢厂发生一起机械伤害事故，造成一名作业人员死亡。事故发生后，包钢安环部立即将事故情况报告市安监局。接事故报告后，市安监局、总工会、昆都仑治安分局、包钢安环部、工会、纪委等部门立即赶赴事故现场进行了调查取证。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院第493号令）等有关法律、法规的规定，成立了由市安监局、总工会、昆都仑治安分局、包钢安环部、工会、纪委等部门组成的“内蒙古包钢钢联股份有限公司轨梁轧钢厂‘3·

2、10’机械伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请市检察院参与事故调查。调查组本着实事求是、以人为本的原则，对这起事故进行了认真的调查、取证。现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议报告如下：一、事故单位基本情况：1.企业名称：内蒙古包钢钢联股份有限公司轨梁轧钢厂2.企业负责人：邹彦春-13-3.营业执照注册号：71244.企业代码：X—6二、企业经济类型：国有企业三、企业地址：包钢厂区四、企业隶属关系：隶属包钢集团公司五、事故发生时间：2015年3月10日凌晨2时50分六、事故发生地点：内蒙古包钢钢联股份有限公司轨梁厂七、事故等级：一般事故八、事故类

3、别：机械伤害九、事故人员伤亡情况：姓名性别年龄工种工龄文化程度伤害部位伤害程度职务就业类型死亡日期崔俊杰男27电工4年大专全身死亡工人派遣工2015年3月10日十、直接经济损失：约80万元十一、企业概况：内蒙古包钢钢联轨梁轧钢厂于1969年正式投产，是包头钢铁（集团）有限责任公司所属的主要钢材生产厂。现有两条生产线：1#中型万能轧钢生产线、2#大型万能轧钢生产线，年生产能力210万吨。产品主要运用于铁路、桥梁、高层建筑、电站锅炉、衡器、起重设备、港口、煤矿、机车制造等行业。-13-十二、事故经过:2015年3月9日晚20时,内蒙古包钢钢联股份有限公司轨梁轧钢厂电气自动化2#生产线

4、热区轧制H600X200钢,乙班接班。接班前，乙班班长王炜召开班前会，布置了工作任务，通报了“无缝厂‘3.08’机械伤害事故”，要求职工认真吸取事故教训，并强调必须穿戴好衣物及劳动保护用品，不得擅自进入危险区域。安全交底之后，乙班电工崔俊杰在ER2电气室内监控钢坯轧制情况。3月10日凌晨1时45分许，2#生产线换辊改轧60轨。凌晨2时40分许，开始轧制第一根钢坯，崔俊杰在电气室监控上发现第一根钢坯的PDA数据有问题，但没有向班长及时汇报情况，也没有按照操作规程办理工作牌，在运送钢坯间歇时间，擅自进入BD1轧机机后西侧工作辊道长连接轴处，检查热金属检测仪。2时50分许，崔俊杰在检修

5、过程中，第二根钢坯开始运送，辊轴突然开始旋转，崔俊杰被卷入连接轴。同时，操作工刘杰昌和梁秀明在操作室监控器上发现轧机右侧辊道上有异常黑色物体飞出，梁秀明在确认后，发现崔俊杰被卷入轧机内，身体顺着辊轴飞出并大量流血。随后班长王炜立即赶到事故现场，组织人员进行施救，崔俊杰经抢救无效死亡。十三、事故原因分析：事故发生后，事故调查组本着实事求是的原则，对事故现场进行了认真勘察。通过对事故发生单位有关人员进行了仔细询问，对收集的各种证据进行了认真的审查后，认定：-13-1.直接原因：崔俊杰违反操作规程（包钢钢联轨梁轧钢厂《安全操作规程》第三条（一）10（4）：“严格执行工作牌、停送电制度。

6、未拿到工作牌不准开动设备和维修”；第四条（六）：“检修工人进行设备检修、修理时，必须事先联系好，经操纵工允许，并索取工作牌并登记后方可工作。工作牌必须谁交谁收回,谁索取谁交回。当班处理不完，上下班操纵工和维修工人必须当面交清”；第十九条（六）3：“岗位电工或其他人员处理设备故障时，应将故障设备和周围相关设备停电，经确认设备不能动作时方可作业，对必须带电处理的设备故障，作业人员必须要和操作人员联系好，并要有人监护，确保作业人员人身安全的情况下方可作业”）。没有执行工作牌制度，在未通知班长检修、未通知调度室停止轧钢的情况下，擅自对正在轧钢的热金属检测仪进行检修。2.间接原因:（1）包

7、钢钢联股份有限公司轨梁厂检修部负责2号生产线所有机械设备的运行维护，设备部负责对设备进行管理。包钢钢联股份有限公司轨梁厂安全检查不到位，隐患排查治理不力，对辊道连接轴处未安装安全防护罩的隐患未及时发现并处理，仅设置了护栏，致使设备安全隐患长期存在。（2）包钢钢联轨梁厂-13-安全生产教育和培训不到位，没有保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。十四、事故性质：经事故调查组对造成事故发生的原因分析