常州市基本医疗保险异地就医审批表

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1、常州市市本级基本医疗保险异地就医登记备案表姓名　性别　险种1.职工医保2.城乡居民医保个人编码　身份证号码（社会保障卡号）　安置类别1.异地安置退休人员登记类别1.新增2.异地长期居住人员2.变更3.常驻异地工作人员3.取消驻外类别□省内安置（江苏省）□省外安置转往省（市、区）　地区（市、州）　县（区）　异地联系地址　联系电话　医疗机构医疗机构名称医疗机构级别1□联网　2□联网　3□联网　异地社保经办机构意见（盖章）经核准，以上医院为医保定点医疗机构年月日本市社保经办机构意见（盖章）年月日本人（被委托人）签名:填表日期：年月日备注：本表一式二份，社保经办机构、参保人员各一份。常

2、州市基本医疗保险异地就医友情告知书尊敬的异地就医参保人员：您好！为了进一步做好基本医疗保险异地就医管理工作，以便更好地为您服务，根据《人力资源社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发[2016]120号）、《印发关于推进全省异地就医结算管理服务工作解决方案的通知》（苏人社发〔2012〕344号）、《关于进一步做好基本医疗保险异地就医管理服务工作的通知》（常医管〔2008〕15号）等规定，现将异地就医有关事项友情告知如下：一、申请手续：本市在市外长期居住的参保人员可向常州市社保中心提出异地就医申请，填写《常州市基本医疗保险异地就医

3、登记备案表》（一式二份），由常州市社保中心审核确定。异地就医期限不少于六个月。在港、澳、台地区及出国期间发生的医疗费用不属于异地就医报销范围。申请办理异地就医的人员，需提供以下资料各一份：（1）身份证原件及复印件；（2）居住证或异地居住地公安派出所证明原件及复印件；（3）省社会保障卡原件及复印件；（4）在职人员需提供所在用人单位派驻异地工作的证明；（5）如属代办，另需提供代办人身份证原件及复印件。未经批准，在异地就诊发生的医疗费用按规定不予认可。二、就医管理：参保人员可在居住地定点医疗机构中任意选择三所机构作为本人异地就医定点医疗机构，定点医疗机构选定后六个月之内不予变更。参保

4、人员办理异地就医联网结算手续后，居住地社保能自动接收联网结算人员信息的，参保人员可持省社会保障卡到居住地异地联网定点医疗机构直接刷卡就医；居住地不能自动接收联网结算人员信息的，凭该申请表到就医地社保经办机构办理人员信息下载后，再到居住地异地联网定点医疗机构就医。其中，省外异地就医的门诊费用不支持联网结算，办理省外异地就医联网结算的参保人员在定点医院门诊就诊时，先由个人现金垫付，后携带相关就医资料回常州市社保中心报销。办理异地就医手续满六个月以上的人员需变更定点医疗机构的，应及时到常州市社保中心办理变更手续。参保人员在异地如病情需要转院，由当地定点医院出具转院证明（注明转入医院名

5、称）并加盖医院业务章，转院费用先由个人现金垫付，后携带相关就医资料回常州市社保中心报销，待遇按参保地市外转院规定执行。三、报销需提供的资料：（1）本人和代办人身份证原件及复印件；（2）省社会保障卡原件；（3）有效发票原件；（4）详细清晰的医疗费用分类汇总清单；（5）门诊病历、出院小结（住院提供）原件；（6）本人银联借记卡原件。异地就医发生的医疗费用原则上可跨一个年度报销（例如：就诊或入院时间为2017年的医疗费用应在2018年12月底前报销）。四、医保待遇：按常州市市本级医保政策相关规定享受待遇。其中，省外异地就医人员直接联网结算的住院医疗费，药品、诊疗项目、医疗服务设施等执行

6、就医地规定的支付范围及有关规定，医保基金起付标准、支付比例执行参保地政策。参保人员一旦办理异地就医手续后，省社会保障卡在本市医保定点单位的使用功能予以自动封锁（武进、金坛、溧阳除外）。五、监督管理。参保人员应按本市基本医疗保险规定就医，如实提供报销资料，提供的材料不全、有涂改的或名字与医保IC卡的名字不一致，所发生的医疗费用均不予支付。如发现冒名、伪造报销资料等骗取医保基金行为的，除追回违规费用外取消异地就医资格，并列入参保人员黑名单。市医保经办机构对发生数额较大或有争论的异地就医的医疗费用，必要时经调查核实或医疗专家论证后再予报销。六、其他事宜：本告知书一式二份，社保经办机构

7、和参保人员各留一份。如有咨询事宜，可联系：0519-86614830常州市社会保险基金管理中心年月日参保人员/代办人（签名）：