北京市残疾人基本服务状况和服务需求调查

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1、附件2北京市全国残疾人基本服务状况和需求专项调查残疾人调查表区（县）街道（乡、镇）社区（村）表号：京专项1表制定机关：市政府残工委办公室批准文号：京统函〔2014〕273号有效期至：2015年4月30日基本情况R1.姓名R2.残疾人证号（★无残疾人证填身份证号）R3.户口性质1.农业2.非农业R4.婚姻状况（★20周岁及以上填报）1.未婚2.已婚有配偶3.离婚4.丧偶R5.监护人姓名（★智力、精神和17周岁及以下残疾人填报）R6.本人或监护人联系电话固话：手机：R7.是否在敬（养）老院、福利院、荣军院居住1.是（仅填报教育、社会保障、养护照料、康复、辅助器具五个部分）2.否经济★非

2、农业户口填报R8.家庭人均收入状况1.低于本市城镇居民低保标准2.低于本市低收入标准3.其他★农业户口填报R9.家庭人均收入状况1.低于当地农村低保标准2.低于本市低收入标准3.其他住房★非农业户口填报R10.家庭住房情况1.自有产权住房2.享受住房保障政策（廉租房或公租房等）3.无房★农业户口填报R11.家庭住房情况1.自有住房，状况良好2.自有住房，已鉴定属危房3.自有住房，属危房未鉴定4.无房教育R12.是否识字（★15周岁及以上填报）1.是（城镇居民2000字以上，农民1500字以上，能看懂通俗报刊或写便条）2.否R13.受教育程度（★15周岁及以上填报）1.从未上过学2.

3、小学3.初中4.高中（含中专）5.大学专科6.大学本科及以上—3—R14.就读学校（★在园及在校残疾儿童、残疾学生填报）普通教育机构：1.学前2.小学3.初中4.高中阶段（含普通教育、职业教育）5.大学专科6.大学本科及以上特殊教育机构：7.学前8.小学9.初中10.高中阶段（含普通教育、职业教育）11.大学专科12.大学本科及以上R15.学前教育需求（★3-6周岁未在园残疾儿童填报）1.普通学前教育机构（幼儿园）2.特殊学前教育机构（含特教学校附设学前班、特殊幼儿园、学前康复教育机构）3.无需求R16.义务教育需求（★6-14周岁未入学残疾儿童填报）1.特殊教育学校2.普通学校随

4、班就读3.普通学校附设特教班4.送教上门劳动就业（16-59周岁填报）R17.是否就业1.是2.否（直接跳转R20）★非农业户口填报R18.就业形式(跳转R22)1.集中就业2.按比例就业3.个体就业4.公益性就业5.其他形式就业★农业户口填报R19.就业形式(跳转R22)1.进城务工2.从事种植养殖业3.村办或乡镇办企业就业4.个体就业5.公益性就业6.其他形式就业R20.未就业主要生活来源1.退休金（养老金）2.财产性收入3.社会救助与社会福利4.家庭成员供养5.其他R21.未就业主要原因1.在校学习（直接跳转R28）2.退休3.丧失劳动能力4.无就业意愿5.无就业技能6.农用

5、土地被征用7.其他R22.目前就业扶持需求（★1-5项可多选）1.职业技能培训2.农村实用技术培训3.资金信贷扶持4.零就业家庭就业帮扶5.其他帮扶6.无需求R23.目前就业服务需求（★1-5项可多选）1.失业登记（含转移性就业登记）2.职业能力评估3.职业鉴定4.职业指导（含创业指导）5.职业介绍6.无需求R24.目前职业康复劳动需求（★智力和稳定期精神残疾人填报）1.正在参加2.未参加但想参加3.未参加也不想参加4.无能力参加5.不了解社会保障R25.是否参加职工社会保险(★16周岁及以上填报；1-3项可多选）1.养老保险2.医疗保险3.其他保险（失业保险、工伤保险、生育保险）

6、4.未参加R26.是否参加城乡居民养老保险（★16周岁及以上填报）1.是2.否(直接跳转R28)R27.是否享受居民养老保险缴费补贴1.是2.否R28.是否参加居民医疗保险(城镇居民医疗保险/新型农村合作医疗)1.是2.否(直接跳转R30)R29.是否享受居民医疗保险缴费补贴1.是2.否—3—R30.一年来社会救助及福利补贴情况(★1-9项可多选)1.最低生活保障2.城市重残人生活补助3.福利养老金4.残疾人生活补助5.医疗救助6.其他救助(教育救助、住房救助、就业救助和其他临时救助)7.特困人员供养（城乡集中或分散供养）8.居家养老（助残）劵/卡9.其他福利补贴10.无养护照料R

7、31.是否享受养护照料服务1.居家安养2.机构托养3.社区日间照料4.未享受R32.目前养护照料需求1.居家安养2.机构托养3.社区日间照料4.无需求康复R33.一年来是否得到过以下康复服务(★1-3项可多选）1.康复医疗2.功能训练3.其他康复服务4.否R34.目前您有哪些康复需求(★可多选）视力：1.复明手术2.视功能训练3.日常生活技能训练4.定向行走训练听力/言语：5.人工耳蜗植入手术6.矫治手术7.听觉能力训练8.言语/语言能力训练9.手语学习肢体：10.矫