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华润电力风能（承德）有限公司祥风风电场“6·26”高处坠落事故内部调查报告华润电力控股有限公司“6·26”高处坠落事故内部调查组二〇一七年八月九日
1目录摘要...........................................................................................................................................2一、基本情况：........................................................................................................................3(一)事发单位祥风风电场情况................................................................................................3(二)事故单位吉林东启............................................................................................................5(三)事故现场信息....................................................................................................................61.事发天气情况信息............................................................................................................62.事发机组概况....................................................................................................................63.事故现场地理位置平面图................................................................................................7(四)人员信息............................................................................................................................81.死者基本信息：................................................................................................................82.项目负责人........................................................................................................................83.工作负责人........................................................................................................................8二、事故经过...........................................................................................................................8(一)事故发生过程....................................................................................................................8(二)应急救援、处置和善后情况..........................................................................................111.应急救援情况..................................................................................................................112.应急处置情况..................................................................................................................113.善后处置情况..................................................................................................................12(三)事故造成的人员伤害及财产损失..................................................................................13三、事故原因分析及性质认定............................................................................................134(一)直接原因:.......................................................................................................................134(二)间接原因..........................................................................................................................14(三)事故性质认定：..............................................................................................................15四、事故调查情况及暴露的问题..........................................................................................15(一)事故调查情况..................................................................................................................15(二)暴露问题..........................................................................................................................15五、对事故相关责任单位、人员的处理建议....................................................................167六、事故防范措施及建议......................................................................................................19七、事发后已开展的整改行动............................................................................................211八、附件.................................................................................................................................221
2摘要2017年6月26日16时00分，华润电力风能（承德）有限公司祥风风电场（以下简称祥风风电）一名承包方人员在风机塔筒外壁进行清洗作业时，不慎从45米高处坠落至地面死亡。死者史某某，男，35岁，系吉林省东启风电设备有限公司人员，该公司承包了祥风风电场的风机叶片及塔筒清洗工作。事故发生后，华润电力迅速成立了内部事故调查组，调查组成员由（略）组成，对事故进行了调查。根据事故现场勘察、相关资料收集、事故相关人员询问笔录等，事故调查组认为本次事故为一起承包方负主要责任的安全生产责任事故，事故等级为一般人身死亡事故。一、导致本次事故的直接原因：工作班成员史某某（死者）在作业工程中出现承重绳断裂受困空中等待救援过程中，安全意识淡薄，不听劝阻，严重违章擅自解开上身安全带，在无任何保护措施的情况下从高空下滑，因操作失控发生高处坠落，经抢救无效后死亡，是本次事故的直接原因。二、导致本次事故的间接原因：(一)吉林东启项目负责人史××作为本次作业的工作班成员，工作期间长时间擅离职守，且在离岗前命令工作班成员雨停后开始作业，违章指挥，在发生承重绳断裂后，经多次联系未能及时赶赴现场处置，未能履行指导、监护、应急处置的管理职责。(二)祥风风电工作负责人王××在乙方工作班成员人数不足的情况下，未能有效制止史某某的违章作业，未能完全履行工作负责人的职责。(三)吉林东启现场施工人员在风机塔筒外壁清洗过程中，承重绳、安全绳均未采取防止棱角处磨损的铺垫措施。高空作业人员佩戴的安全带为三点式而非五点式，承重绳断裂时对作业人员的安全保护不够，也没有制定承重绳或安全绳断裂的应急救援预案。(四)祥风风电安全监督管理人员未对现场施工方案、安全措施执行情况进行监督检查，没有及时纠正施工现场存在的违章行为；(五)祥风风电在工作票审批过程中存在明显漏洞。负责检修工作的点检长、2
3点检工程师不签发审批检修工作票，对检修自理的工作票所列安全措施的正确性、完善性没有检修技术管理审核，且工作许可人不具有该项工作措施审查能力，未能发现安全措施存在的问题。(六)祥风风电场专业技术负责人、主管领导未认真有效审核审批乙方提出的“四措一案”（组织措施、安全措施、技术措施和施工方案），施工方案中没有滑板作业的相关内容，没有制定相应的安全技术措施。(七)祥风风电对承包商入场资质审核不严，未审核外包单位入场的人员的社保记录，没能有效管控“大资质小队伍”进场施工；没有对入场安全工器具进行严格检查，外包单位人员入场安全教育考试针对性不强。针对本次事故原因及暴露出的问题，事故调查组向祥风风电场提出事故防范措施和建议。事故调查组根据事故的调查分析结论、事故相关人员的岗位职责和履职情况，结合合同约定、华润电力和华北大区EHS事故调查、奖惩管理制度对本次事故责任者给出了处理建议。调查期间，华北大区新能源承德公司和祥风风电场积极配合，顺利完成了本次事故调查，并形成事故调查分析报告，详细情况如下：一、基本情况：(一)事发单位祥风风电场情况1.地理位置祥风风电场隶属于华润电力华北大区新能源项目，坐落于河北省承德市围场满族蒙古族自治县御道口牧场境内，距北京市约500公里，距承德市约260公里，距围场县城80公里，地理位置为东经117°14′～117°38′，北纬42°15＇～42°36′之间。风电场的地貌属高山区，地形起伏大，海拔高度为1577m～1768m，属东亚大陆性季风气候，每年10月至来年4月处于冰雪覆盖期，最低气温零下40℃，风力资源丰富。3
42.建设、装机规模祥风风电场是华润电力在华北地区内开发、建设、运营的第一个风电项目，该项目设计容量为400MW，目前装机容量为246MW，总投资25亿人民币，分五期建设，一期项目装机容量为48MW、64台风机，单机容量750kW，于2008年6月10日正式开工建设，2010年7月5日全部并网发电；二期项目装机容量为49.5MW、33台风机，单机容量1500kW，于2010年4月3日开工建设，2011年5月25日全部并网发电；三期项目装机容量49.5MW、33台风机，单机容量1500kW，于2009年6月26日开工建设，2010年7月3日全部并网发电;四五期项目装机容量99MW、66台风机，单机容量1500kW，四五期工程于2011年3月12日开工建设，2012年7月31日全部发电，共有风电机组196台。3.电气主接线方式风电场采用风机—机组变压器的单元接线方式，一期每台风力发电机经一台800kVA的升压变压器将机端电压由0.69kV/0.62kV升至35kV，二、三、四、五期每台风力发电机经一台1600kVA的升压变压器将机端电压由0.69kV/0.62kV升至35kV，最终由17回35kV集电线路送至本风电场升压站的35kV两段母线，经两台主变升4
5压至220kV后，以单回220kV线路送至御道口开关站。4.组织机构设置祥风风电场共有员工34人、劳务派遣工10人。员工：场长1人，助理场长2人，值班长3人，点检长3人，运行值班员7人，点检员16人，安全员1人，综合管理1人。员工平均年龄28.3岁；学历情况：本科16人，大专17人，中专1人。劳务派遣工：司机6人，厨师3人，保洁1人。组织机构设置如下图：（略）(二)事故单位吉林东启吉林省东启风电设备有限公司系自然人独资有限责任公司，成立于2016年8月04日，工商注册号：220181200505894，组织机构代码：MA0Y5R9G7，统一信用代码：91220181MA0Y5R9G7X，行业：铁路、船舶、航空航天和其他运输设备制造业，法定地址：吉林省长春市九台市团结街长居花园5号楼1-7，法定代表人：刘××，注册资本：伍佰万元整，2017年5月24日变更注册。变更注册前经营范围：风力发电设备维修与保养，风力发电技术推广，风力发电设备配件制作与销售，原材料销售，玻璃钢、叶片加工销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。注册变更后注册资本壹仟万元整，公司经营范围变更为：风力发电设备维修与保养，风力发电技术推广、技术服务,劳务服务分包,风力发电设备配件制作与销售，原5
6材料销售，玻璃钢、叶片加工销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2017年6月5日祥风风电场与吉林东启签订了《华润电力华北大区祥风风电场一期风机外部清洗技术服务合同》（合同编号：CRP-HHB-CD（1）-YY-2017-019），以及相关安全协议和技术协议，合同主要内容：祥风风电场一期750kW机组23支叶片、1台机舱底座、10台塔筒外壁油污清洗竣工验收、移交前的维护和保修期内的修补和维护等，及与本项目有关的其他所有工作内容，合同价格：93990元。6月12日经入场资质审查、安全教育培训考试吉林东启五名施工人员入场，因忘带重要施工器具（施工变压器），开工日期推迟到6月19日。(三)事故现场信息1.事发天气情况信息6月26日御道口牧场地区阵雨转晴，气温10℃～27℃，15:40事发时风速1.3米/秒。2.事发机组概况事故发生在祥风风电场21号机组，该机组型号为S50/750金风机组，额定功率750KW，额定电流690A、额定电压690V，定桨距功率调节，切入风速4.0m/s，切出风速25m/s，叶轮直径50m，叶片长24m，轮毂中心高度50m，制动系统由3个叶尖启动刹车和高速轴2个刹车闸组成，叶片材质为玻璃纤维增强树脂；风机塔筒材质Q345C，钢制锥筒（内设爬梯及防坠落保护），高度48.3m，顶部直径：2162mm，底座直径：3200mm，表面防腐：喷砂、涂漆，表面颜色：白色。6
73.事故现场地理位置平面图注：升压站距离#21风机路线距离4.2公里。7
8(四)人员信息1.死者基本信息：史某某（死者），承包方人员，1982年10月出生，男，35岁，初中文化程度，已婚，妻子在家务农，育有一女一子，父母健在。山东陵县人，家庭住址：（略），身份证号（略），高处作业证：T371421198210183672（未能在全国特种作业人员公示信息查询系统中查到该作业证的任何信息）。入场作业前通过祥风风电场安全教育培训考试，作业前经过安全交底。2.项目负责人史××，承包方人员，男，28岁，已婚，山东陵县人，家庭住址：（略）。既是祥风风电场一期风机外部清洗技术服务合同负责人，又是清洗21号风机塔筒外壁作业工作班成员。3.工作负责人王××，祥风风电场点检员，男，1992年7月出生，25岁，未婚，大学本科文化程度，21号风机塔筒外壁清洗作业中担任工作负责人。二、事故经过(一)事故发生过程6月26日，外包单位吉林东启对祥风风电场21号风机塔筒外壁进行清洗作业，作业前办理了工作票：处理21号机组塔筒油污缺陷（工作票编号：FJ2017060117，具体见附件）：05:44在EAM系统上进行工作票签发，签发人程××（当值值长）；05:48在EAM系统上进行工作票许可，并将纸质版工作票进行打印，许可人墨××（夜班值班员）；08:05程××确认工作负责人及工作班成员对《危险点分析与预控措施票》所列内容都已清楚后，在纸质版工作票上履行签发手续；8
908:10墨××对工作负责人和工作班成员进行交底后，在纸质版工作票上履行许可手续；08:30工作票许可人墨××向韩××（白班值班员）交班；08:30工作负责人王××在21号风机现场向工作班成员进行了安全交底，开始清洗21号风机塔筒外壁；11:30由于本工作班成员使用工具吊篮较大，无法完成塔筒顶部清洁，需采用滑板清洗方式才能完成塔筒顶部清洁工作。承包商负责人史××遂提出变更工作班成员，将#19、#21风机塔筒清洗两班作业人员互换，并工作负责人王××办理工作票中工作班成员变更手续，将#21风机清洗工作班成员高××、于×、李××变更为史××和史某某，该两人熟悉滑板清洗作业方式。12:25左右，王××、史××和史某某到达21号风机现场清点工具，检查工器具及个人防护装备，因下小雨，王海峰要求雨停后再进行塔筒清洗工作。随后史××说需联系后续风机清理工作驾车离开（经调查仅12:30左右与风电场点检工程师张××有过电话联系，并未见面）。13:52左右，雨停，史某某不顾工作负责人王××提出等待史付江回来后再入舱登机的要求，独自上舱说是先进行前期准备工作。在王海峰协助下，史某某将清洗工具吊上机舱。史某某随后并将作业中所需两根绳子固定在机舱齿轮箱两侧吊耳上，并通过机舱天窗延伸至风机塔筒外侧垂至地面，一根为作业者承重滑板的作业绳；另一根为作业者安全带上的安全绳。作业机绳舱安顶全部绳天锚窗点15:05左右，史某某从机舱顶部擅自挂好滑板、安全绳出舱，工作负责人王海峰再次制止史某某无效，史某某开始乘滑板进行塔筒外壁清洗工作，工作负责人王××一直留守地面进行监护工作。9
1015:38，史某某作业到45米高时，王××发现其滑板倾斜，部分工具掉落，上部承重绳垂落，史某某交待：“我卡住了”。让其通知史××尽快到场处理。王××先后联系史××5次，催促其立即到达现场，但直至史某某坠落时仍未到达。在此期间，王××多次告知史某某保持该状态，不要乱动，等待救援。15:56左右，王××打电话通知检修班组负责人张小辉现场情况，请求现场处理，张××立即驱车前往21号风机。承史重某绳某下所半系部安分全断带头16:00左右，史某某开始自行拆水桶、并将滑板、承重绳扔地下，脱安全衣，自行操作沿安全绳下滑，随后发生跌落。死者史史某某高上处身坠安落全位带置作安业全使绳用承的重滑绳板和水断桶头10
11死者史某某在承重绳断裂后，在距离风机塔基45米处甩掉滑板、脱下上身安全带沿安全绳向下滑动，发生高处坠落事故。..\祥风风电场高处坠落模拟动画及滑板使用视频\事故经过模拟动画.gif(二)应急救援、处置和善后情况1.应急救援情况1)16:00王××立即检查史某某有呼吸，有心跳，有意识；2)16:02史××、张××几乎同时到达21号风机，现场人员立即将史某某抬到风电场车上送往围场县医院进行抢救，并立即拨打120急救；3)16:40左右与120急救车会合，并由急救人员将史某某转移至120急救车上送往县医院；4)18:00史某某经围场县医院抢救无效死亡。2.应急处置情况（1）立即成立以华北大区副总经理、分管新能源业务负责人白××为组长，生产运营部部长兼EHS办主任李××为副组长的应急处置小组，并按以下原则全力做好应急处置工作：1）立即停止吉林东启现场所有工作，暂停祥风风电场所有检修作业，进行风险评估、排查安全隐患；2）风电场派专人对事故现场采取保护措施；3）及时向围场县安监局、华润电力华北大区作事故报告；4）组织内部人员对事故原因做初步调查工作；5）全力指导督促吉林东启做好家属善后处置工作。（2）华北大区成立事故调查组、后勤保障组和事故善后处理组，有序开展事故调查和善后处置工作：1）事故调查组，组长任×，成员周××、李××，负责事故资料收集，组织事故调查，配合政府、控股公司事故调查处理，重点调查事故现场吊绳断裂原因，调查项目负责人擅自离开作业现场等问题；11
122）后勤保障组，组长白××，成员戴×，负责解决事故调查人员、死者家属食宿交通问题，协调当地政府事故调查工作，联系当地公安出具死者死亡证明、火化殡葬等事宜；3）善后处理组，组长焦××，成员郭××、韩××、邢××，重点负责依法依规与家属谈判、做好善后处理政策的把握，以及负责后续对承包方的责任追诉。（3）华润电力成立了事故内部调查组，6月27日抵达祥风风电场，组织开展内部事故调查。6月27日14:00控股公司EHS部紧急召开视频会议，要求所属各单位开展深刻反思，举一反三、汲取事故教训，强化相关方管理，切实落实安全风险管控措施。3.善后处置情况（1）死者家属安抚和赔偿情况大区党委副书记、纪委书记焦××按照大区党委书记、总经理张××的指示，与大区EHS部总经理任×、新能源生产运营部部长兼EHS办主任李××在事发后紧急抵达事发地与祥风风电场副场长（主持工作）邢××共同处理事故善后工作。因事故责任单位吉林东启风电设备有限公司在事故发后，多方联系，包括地方安监局等政府部门通知联系，均未派人赶赴现场参与善后处理及事故调查工作，华北大区紧急召开现场办公会，经研究决定：本着尊重死者及家属，及时安抚家属情绪，防止事态的扩大以及保持风电场的正常生产秩序，由善后处理组全权妥善处理善后工作。对死者史某家属进行安抚，在劳动合同法和工伤保险条例的基础上，按照地方标准的规定进行善后处理，后续大区将按照合同约定和国家法律法规规定追诉吉林东启的法律责任。（2）其他员工心理疏导事故调查处理过程中，控股事故调查组组织祥风风电场相关人员召开事故分析会、与涉及事故员工举行座谈，做了耐心细致的心理疏导工作，华北大区总经理张××与本次事故相关的主要员工座谈，要求他们认真吸取事故教训、弥补安全管理工作中的短板，克服目前的困难，同时要求不要背上心理包袱，努力做好本职工作等。目前祥风风电场员工心理平和，正常工作生活没有受到影响。（3）舆情控制1)吉林东启逃避责任，一直未抵达事故现场。华北大区善后处理组在对死者家属进行安抚、处理善后过程中，死者家属近四十人情绪异常激动，场面极其混乱，且12
13恶语相加，大区善后处理组组长焦××在该种气氛下努力安抚死者家属情绪，与死者家属代表商谈，经过耐心细致的说服、沟通、反复做死者家属工作，华北大区善后处理组决定出于对死者家属的同情，先行承担吉林东启应承担的相关责任，在劳动合同法和工伤保险条例的基础上，按照地方标准的规定进行善后处理，后期大区将按照合同约定和国家法律法规规定追诉吉林东启的法律责任。2)事故发生后华北大区按照《突发事件应急管理制度》积极应对、主动开展劝解、疏导工作，善后处置、事故调查处理应对得当，有关部门、员工未放大、臆断、揣测本次事故，未对外发布不符合实际情况的任何信息，没有发生社会舆情事件。（4）生产秩序恢复情况1)在善后处理和事故调查分析过程中，死者家属曾出现情绪激动、行为不冷静，发生围堵风电场的过激行为，经过耐心劝说，并做大量的思想工作，经过祥风风电场员工的巧妙周旋，对生产现场未造成较大的影响。2)事故调查处理过程中调查组注重对员工心理疏导工作，所有员工心态平和，没有影响到正常的生产工作；事故未造成设备损坏及影响设备正常运行情况，祥风风电场的生产秩序正常。(三)事故造成的人员伤害及财产损失1、本次事故造成承包方1人死亡。2、因吉林东启迄今为止逃避责任、不出面履行合同承诺，死者家属行为过激，为避免干扰祥风风电场正常生产秩序，华北大区出于对死者家属的同情先行承担吉林东启应承担的相关责任，在劳动合同法和工伤保险条例的基础上，按照地方标准的规定进行善后处理，后续大区将按照合同约定和国家法律法规规定追诉吉林东启的法律责任。直接经济损失如下：1）处理事故过程中的事务性费用（略）。2）一次性赔偿死者家属（略）。三、事故原因分析及性质认定(一)直接原因:作业人员严重违章。吉林东启工作班成员史某某（死者）未能做好绳子棱角防护，13
14且在承重绳断裂受困空中等待救援过程中，安全意识淡薄，不听劝阻，擅自解开身上安全带，在无任何保护措施的情况下沿安全绳下滑，发生高处坠落，经抢救无效死亡，是本次事故的直接原因。(二)间接原因1、项目负责人擅离职守、未能履职尽责。史××既是本工程项目负责人，又是本次工作的工作班成员，在工作期间长时间擅离值守，离岗前违章指挥史某某雨停后开始作业，在发生承重绳断裂后经多次联系不能及时赶赴现场处置，未能履行指导、监护、应急处置的管理职责，是本次事故发生的主要原因。2、工作负责人经验不足、履职不到位。工作负责人王××在安全措施不完善、工作班成员人数不足、现场安全监督不到位的情况下，未能有效制止史某某的违章作业，未能完全履行工作负责人的职责。3、安全措施不完善。作业人员使用的承重绳、安全绳在通过机舱天窗口及边缘时均未采用棱边保护措施，根据现场勘查承重绳断裂不排除临边磨损因素（承重绳已由围场县安监局送检）；高空作业人员佩戴的安全带为三点式而非五点式，承重绳断裂时对作业人员的安全保护不够；也没有制定相关的应急预案。4、现场安全监督管理不到位。安全监督管理人员未对现场施工方案、安全措施执行情况进行监督检查，没有及时纠正施工现场存在的违章行为。5、工作票管理不规范。工作票由运行值班长签发，负责检修工作的点检长、点检工程师游离于工作票签发权限之外，没能对工作票所列安全措施的正确性、完善性进行审核；工作票中所列出的安全措施均为检修自理，工作许可人不具有该项工作措施审查能力，不能到现场检查检修自理的安全措施执行情况，未能及时发现安全措施存在的问题。6、承包商入场资质审核不严。吉林东启公司注册时间为2016年8月，至工程报价时仅成立8个月，对公司注册成立不满一年未能引起警觉，对其企业资质、作业人员资格、公司业绩审查不严；未审核入场的外包单位现场人员的社保记录，没能有效管控“大资质小队伍”进场施工；没有对入场安全工器具进行严格检查，外包单位人员入场安全教育考试针对性不强。7、“四措一案”审核流程存在漏洞。乙方提出的“四措一案”（组织、技术、安全、环境保护措施和施工方案），只经祥风风电场安全员审核签字，未经专业技术负14
15责人审核及主管领导审批；施工方案中没有滑板作业的相关内容，没有制定相应的安全技术措施。8、环境的不良影响。作业前下小雨，致使工作顺延，时间较紧，作业人员想乘天黑前结束工作，在工作班成员不全、缺少直接监护的情况下私自开展作业，是本次高处坠落事故发生的环境影响因素。(三)事故性质认定：根据内部事故调查组的调查分析，认定本次事故为一起吉林东启负主要责任的安全生产责任事故，事故等级为一般人身伤亡事故。四、事故调查情况及暴露的问题(一)事故调查情况1、6月27日，控股公司组成事故调查组，组长：（略），成员：（略），深夜抵达事发地。2、6月28日，召集祥风风电场相关人员组织事故调查分析会，对相关人员进行笔录和问询，收集相关资料及风电场EHS日常管理情况。3、6月29日，检查祥风风电场安全管理工作开展情况，要求祥风风电场完善安全培训、班组安全活动、工作票管理等工作；继续收集事故资料和勘察现场。4、6月30日，赴唐山对华北大区运营部收集本次事故涉及技术服务合同情况及对相关人员问询。5、要求风电场将事故断绳送检。(二)暴露问题1、外包单位人员业务素质低、安全意识差。工作班成员史某某（死者）安全技能不足，安全意识淡薄，在安全措施不完善、无人监护的情况下擅自作业，对高空作业存在的安全风险评估不足，违章解除安全带；项目负责人史××工作责任心差、擅离职守，未能履行项目负责人和工作班成员的岗位职责。2、风场员工安全技能不高、工作经验不足。祥风风场员工平均年龄28.3岁，行15
16业经验不足，人员流动较为频繁、业务素质安全技能不高、安全意识不强，对工作中存在的安全风险评估不足。事发工作负责人参加工作仅2年，对工作班成员作业管控能力差，执行相关安全管理规定及措施方案的刚性不强。3、高空作业风险分析不到位、安全措施不完善。祥风风场专业技术人员未能组织相关作业人员对清洗风机塔筒外壁作业存在高空坠落的风险进行工作安全分析（JSA），没有制定相应的风险防范措施，工作标准较低，安全管理存在侥幸心理，没能对检修自理的安全措施进行严格检查，没有要求施工方制定完善的防止高空坠落的应急预案。4、工作票“三种人”未能履行相应的岗位职责。祥风风场运检分开后，工作签发人为不熟悉检修工作的运行值班长，而负责检修工作的点检长、点检工程师不具备工作签发人资格，不能对安全措施的正确性和完善性进行审核；工作许可人不具备到风机现场检查检修自理安全措施执行情况的客观条件；工作负责人工作经验不足、安全技能不高，工作现场安全技术监督管理能力不强。5、外包单位安全管理存在漏洞。祥风风场相关方安全管理制度不健全，承包方入场前未按照控股公司《外包工程相关方EHS管理指引》的要求对入场资质、作业人员资格、业绩等进行严格审查，没有针对施工过程中存在的风险对外包单位人员进行安全教育培训，“四措一案”没有经过专业技术人员审核和主管领导审批，施工方案中没有使用滑板作业的相关内容。6、未能充分发挥安全监督体系监督管理的作用。新能源承德项目EHS监督管理人员没有对现场高风险作业提出指导意见，没有督促祥风风场EHS监督管理人员对高风险作业前安全交底情况进行检查督导，没有对安全措施执行情况进行监督检查，没有发现现场作业过程中存在的违章行为。7、华北大区EHS监督管理人员对祥风风场日常检查过程中，对EHS管理体系、安全教育培训、承包商管理方面存在的问题帮助和指导不够，没有对新能源承德项目EHS体系建设提出建设性改善建议。五、对事故相关责任单位、人员的处理建议1、承包商的责任追究（1）承包商吉林东启施工过程中未能履行乙方在《华润电力华北大区祥风风电16
17场一期风机外部清洗技术服务合同安全协议》中承诺的安全生产目标，未能按照《华润电力华北大区祥风风电场一期风机外部清洗技术服务合同》（CRP-HHB-CD（1）-YY-2017-019）的要求采取完善的施工措施防止安全事故的发生，且其现场负责人长时间脱岗，作业人员严重违章，致使发生高处坠落事故，造成其一名现场作业人员死亡，吉林东启是本次事故的主要责任单位，且在事故发生后一直不配合善后处理工作。按照华润电力诚信管理要求纳入“黑名单”管理，该企业不得参加华润电力所属项目公司任何工程项目的施工。根据合同第十条第7款、第十一条第5款、第7款、第十三条的规定解除合同，扣除合同总价93990元，并根据合同约定、国家法律法规的规定追诉乙方的责任，赔偿甲方的事故损失。（2）承包商吉林东启工作班成员史某某发生承重绳断裂后，安全意识淡薄，严重违章擅自解开安全带，在无任何防护措施的情况下从高空沿安全绳下滑，引发高处坠落事故，在本次事故中负主要责任，因其在事故中死亡，免于追责。（3）承包商吉林东启项目负责人史××，作为项目负责人和工作班成员，在工作期间长时间擅离职守，违章指挥，发生承重绳断裂后多次联系不能及时赶赴现场处置，未能履行指导、监护、应急处置的管理职责，在本次事故中负主要领导责任。建议当地公安机关和地方安监局根据事故调查结果，依法、依规追究其法律责任。2、祥风风电的责任追究（1）祥风风电工作负责人王××在工作班成员人数不足的情况下，未能有效制止史某某的违章作业，并间接上协助事故主要责任人违规开展工作，未能履行工作负责人的职责，对本次事故负次要责任。根据华北大区《安全奖惩实施细则》和《EHS绩效评价管理制度》的规定，建议给予王××行政记过处分，扣除4个月绩效工资。（2）检修负责人张××、张××未审查本工程的“四措一案”及发现技术措施和施工方案中存在的问题，未审查本工程工作票中安全措施的完备性，对承包商的资质及业绩审查把关不严，对本次事故负直接领导责任。根据华北大区《安全奖惩实施细则》和《EHS绩效评价管理制度》的规定，建议给予张××记过处分、扣除4个月绩效工资的处罚；建议给予张××警告处分、扣除4个月绩效工资。（3）祥风风电场安全员李××，对承包商入工伤保险交付等凭证未审查，入场安全教育培训考试针对性不强，对承包商的“四措一案”审查不严，未发现其存在严重缺项，对本次事故负有安全监督失职行为。根据华北大区《安全奖惩实施细则》和《EHS绩效评价管理制度》的规定，建议给予李××扣除2个月绩效工资。17
18（4）祥风风电场代理助理场长龙××分管祥风风电场生产管理工作。在专业技术管理、工作票管理、员工技能培训及提高、承包商入厂管理方面存在的问题未能及时发现整改，分管生产管理有失职行为，对本次事故负有分管领导责任。根据华北大区《安全奖惩实施细则》和《EHS绩效评价管理制度》的规定，建议给予龙××降级处分、扣除3个月的绩效工资。（5）祥风风电场助理场长张×，分管祥风风电场安全监督管理、精益管理和培训工作。对相关方入厂把关、检修工作票办理流程监督、电场安全监督管理、安全培训管理等存在的问题未能及时发现整改，分管安全监督管理有失职行为，对本次事故负有分管领导责任。根据华北大区《安全奖惩实施细则》和《EHS绩效评价管理制度》的规定，建议给予张××政记过处分、扣除3个月绩效工资。（6）祥风风电场副场长（主持工作）邢××，祥风风电场第一责任人，对风电场人员技术管理、生产运营管理、安全管理、相关方管理等存在的问题未及时发现整改，作为风电场的第一责任人，对本次事故负主要领导责任。根据华北大区《安全奖惩实施细则》和《EHS绩效评价管理制度》的规定，建议给予邢××降级处分、考核10000元。（7）华北大区祥风风电场在技术管理、安全管理、相关方管理、员工技能等方面均明显不足，是本起事故发生的间接原因之一。为教育警示全体风场员工，根据华北大区《安全奖惩实施细则》和《EHS绩效评价管理制度》的规定，建议扣除祥风风电场6月份绩效工资。3、华北大区新能源承德公司的责任追究（1）华北大区新能源承德公司EHS办安全监督管理岗杨××，负责华北大区新能源安全监督管理工作，未能及时发现祥风风电场相关方管理和工作票管理存在的问题，安全监察有失职行为，对本次事故负次要监督管理责任。根据华北大区《安全奖惩实施细则》和《EHS绩效评价管理制度》的规定，建议给予杨××扣除1.5个月绩效工资。（2）华北大区新能源承德公司运营部部长、EHS办公室主任（兼）李××，负责华北大区新能源承德公司所有风电场的运营管理及EHS监督管理工作，未能及时发现和纠正祥风风电场在技术管理、安全管理、相关方管理等方面存在问题，运营管理及安全监督管理均有失职行为，对本次事故负有一定的管理责任。根据华北大区18
19《安全奖惩实施细则》和《EHS绩效评价管理制度》的规定，建议给予李××记过处分、扣除1个月的绩效工资。3、对华北大区的责任追究（1）华北大区EHS部总经理任×，全面负责华北大区EHS监督管理工作，在对祥风风电场的监督管理过程中，没能及时发现和纠正祥风风电场及新能源承德公司在安全监管工程中存在的问题，安全监督、指导不到位，对本次事故负有一定监督管理责任。根据华北大区《安全奖惩实施细则》和《EHS绩效评价管理制度》的规定，建议考核任×3000元。（2）华北大区副总经理白××，负责华北大区新能源运营和基建工作，未能及时发现并纠正新能源项目在安全管理、运营管控、相关方管理等方面存在的问题和漏洞，对本次事故负有大区分管领导责任。根据华润电力《EHS奖惩管理标准》相关规定，建议给予白××警告处分，考核5000元。（3）华北大区总经理张××，华北大区第一安全责任人，对新能源项目运维管理存在的问题没能及时发现及纠正，对本次事故负有大区领导责任，建议接受总裁诫勉谈话。六、事故防范措施及建议1、EHS监督管理人员提前介入工程项目评标、询比价。所有入围承包方需经过项目公司EHS监督管理人员上网查询企业资质、特种作业人员资格，必要时对参与招标、询比价的承包商进行考察、调查，经审核企业资质、特种作业人员资格、技术人员等级、企业安全施工业绩等不符合华润电力安全管理要求的一票否决，禁止该类承包方参与工程招投标或询比价。2、加强相关方管理、把好外包单位入场关。严格按照控股公司《外包工程相关方EHS管理指引》的要求，加强对承包商入场资质审查，如发现承包方企业资质、人员资格与招投标、询比价阶段提供的资质不符或与合同要求不符的，要求外包单位立即整改或说明原因，经验证符合要求方可办理入场手续；严格审查入场人员的身份信息、体检证明、社保缴纳证明等，杜绝不符合要求的人员入场；入场安全教育培训编制课件，根据不同的工程项目进行针对性教育培训和考试；所有入场工器具要求承包方必须提供安全生产许可证、产品合格证、检验合格证等，并经专业技术人员检验19
20合格后方可进入施工现场。3、完善“三措两案”审核流程。高危作业要求施工方必须提交符合现场工程实际的“三措两案”，经过专业技术人员严格审核、主管领导批准后，方可按照“三措两案”的要求组织施工，经过审批的“三措两案”不符合现场施工实际、存在两张皮现象的严格追究相关审核、批准人员责任。4、完善工作票管理。风电场工作票签发人实施“双签发、双许可”制，风场点检工程师以上检修专业技术人员经工作票签发人考试合格后担任签发人，外包单位项目经理、工程技术人员经过入场安全考试及工作票签发人考试合格后可担任相关工作签发人，所有涉及外包单位的检修作业实行“双签发”，即由风场工作票签发人和外包单位签发人对检修作业进行签发，同时负责审核检修安全措施是否正确与完善。风机作业现场设置安全监护人，该监护人经过工作许可人考试合格后，可做为工作票第二许可人，运行许可人对运行人员所做安全措施负责，工作监护人（第二许可人）对检修自理的安全措施进行检查许可，对检修自理的措施正确性和完善性负责。工作负责人开工前要全面检查安全措施、掌握现场存在的安全风险，对工作班成员交底后，所有的工作班成员确已了解现场存在的风险，明白风险控制措施后方可开展工作，工作负责人作业过程中要全面掌握工程进度、质量、现场作业环境、安全措施和工作班成员的精神状态，杜绝现场工作班成员不足，安全防护措施不完善的情况下组织施工作业。5、加强高危作业的风险评估、制定完善的风险防范措施。专业技术人员、安全监督管理人员对高风险较复杂作业项目要组织相关人员对作业过程中存在的风险进行辨识，全面、认真评估作业过程中存在的安全风险，开展作业安全工作分析（JSA）制定详细的风险防范措施，并根据作业过程中存在的风险制定应急预案，作业前组织工作班成员进行演练。6、强化安全技术培训、快速提升员工安全技能。新能源承德公司针对祥风风场员工安全技能不高、工作经验不足等问题，组织制定详细的安全技术培训方案，本着“走出去、请进来”的原则，组织员工去业内安全管理水平较高的风场学习，聘请风电行业专家对员工进行技能培训，组织开展高风险作业安全专项培训，包括高空作业、起重作业、有限空间作业、动火作业、电气设备倒闸操作等，切实提高基层员工的安全技能与安全意识，快速提升风电场整体安全管理水平。7、加强高风险作业现场安全监督管理。充分发挥新能源EHS监督体系监督管理20
21职能，EHS监督管理人员要随时掌握生产现场的作业情况，高危作业要深入现场靠前监督，排查现场安全隐患，及时纠正作业人员的不安全行为，并采取必要的批评教育和考核措施，经常检查施工现场安全措施是否执行到位，定期组织开展安全专项检查和隐患排查治理活动，提高现场的安全管理水平。8、完善EHS管理体系。大区EHS监督人员要经常深入祥风风电场，本着服务、帮助、支持、沟通的精神协助风电场制定与完善一套符合风电场实际的EHS管理体系。七、事发后已开展的整改行动1、汲取事故教训组织开展自查、反思活动。华北大区组织发布了《关于进一步加强安全管理工作防止发生人身伤亡事故的紧急通知》，按照《通知》要求所有基建项目、运营项目的生产现场检修工作立即停止，全面开展安全自查和反思活动，认真开展基建单位、生产现场安全大检查和隐患排查活动，严格落实风险控制措施，重点加强高风险作业的监督管理，重新审核“四措一案”，经专业技术人员审核、主管领导审批签字后，严格按照安全技术措施和施工方案的要求开展相关工作；2、完善评标、询比价阶段EHS审核流程。大区EHS监督管理部门、招投标管理部门严格按照控股公司《招标阶段相关方EHS管理工作指引》要求组织招投标，完善EHS审核流程，充分利用网络信息资源审查入围承包商各类资质，保证中标承包商能够满足现场安全管理要求。3、强化外包单位的监督管理。严格按照控股公司《外包工程相关方EHS管理指引》的规定加强对承包商资质、项目经理、安全管理人员、特种作业人员、专业技术人员资格审查，杜绝资质不符、非法分包、违法转包的承包商入场，发现外包单位人员的身份信息、体检证明、社保缴纳证明等不符合管理规定的，禁止进入施工现场；所有高风险作业开工前均要求施工单位提供符合现场实际“三措两案”，并经过专业技术人员审核、主管领导审批后，按照“三措两案”的要求组织施工；组织开发外包单位入场安全教育培训课件，针对作业过程中存在的安全风险开展专项培训，杜绝未经安全教育培训及入场安全考试不合格的人员进入施工现场；加强安全工器具入场检查，要求承包方必需提供产品合格证和检验合格证，并经过专业技术人员检查合格后方可进入施工现场，施工过程中凡发现不合格工器具采取没收、报废和罚款管理措21
22施；专业技术人员、安全监督管理人员要认真履行岗位职责，经常检查现场安全管理状况、持续开展隐患排查和反违章活动。4、完善工作票管理。1）风电场工作票签发人由点检工程师以上的检修专业技术人员经过考试合格后担任；外包工程检修作业实行“双签发”。2）风场现场检修作业设置工作监护人，作为第二工作许可人，实施“双许可”，运行许可人对运行人员所做安全措施负责，工作监护人对检修自理的安全措施进行许可，对检修自理的措施正确性和完善性负责；3）工作负责人开工前全面检查安全措施，做好安全交底，杜绝作业现场工作班成员不足、安全措施不完备、安全风险评估不到位、安全防范不全的情况下组织施工作业。5、组织开展安全教育培训活动。祥风风场在深刻反思、吸取“6.26”高空坠落事故教训的同时，针对风场员工安全技能不高、工作经验不足等问题，制定了安全技能培训计划，组织开展了针对高空作业的安全教育培训，对涉及本次事故的员工重新进行了安全教育培训和考试；6、加强现场的安全监督管理。EHS监督管理人员通过生产信息管理系统随时掌握现场的作业情况，并对作业情况进行风险分析，及时提示现场存在安全风险，高危作业深入现场靠前监督，纠正作业过程中的不安全行为，严肃查处违章人员，深入现场监督检查安全措施是否执行到位，是否按照“三措两案”的要求组织施工。7、控股公司组织开展事故警示教育活动。6月27日下午控股EHS部组织召开了紧急视频会议，控股本部、煤业/大区及基层企业共84个单位约500人参会，姜利辉高级副总裁进行重要讲话，提出了深刻汲取教训、严格防范事故的具体要求。6月29日，控股EHS部及时下发事故通报，并提出了具体要求和相关警示。八、附件附件一：祥风风电场“6.26”高处坠落事故调查会议签到表附件二：史某死亡证明附件三：祥风风电场相关人员笔录附件四：死者史某入场安全考试卷22
23附件五：工作票附件六：登高证附件七：工器具登记附件八：手套图片23
