非因公死亡调解协议

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合同编号:_____非因公死亡调解协议甲方:______________________乙方:______________________签订日期:___年___月___日合同第3页共3页

1非因公死亡调解协议甲方：乙方：陈XX系甲方员工，其于2014年6月18日上午9点57分离开工厂大门骑摩托车回家，后患病经医院抢救于2014年6月24日早上5点左右去世。甲乙双方在不存在欺诈、胁迫、显示公平、重大误解、乘人之危等情形下，双方一致确认陈*志为非因公死亡，并自愿达成以下调解协议：一、甲乙双方协商一致同意自本协议签订之日起，甲方一次性向乙方支____元整(大写：__________元整)(包括但不限于丧葬费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助、经济赔偿金、经济补偿金、保险、医疗费、加班费、工资、交通费、住院伙食补助费等)。乙方自愿放弃其他请求。如甲方法定的赔付金额超过上述金额，则超出部分由乙方自愿放弃，保证不再向甲方主张。上述费用自签订协议之日起日内支付。二、自乙方收到上述款项之日起，甲方和乙方之间的所有纠纷全部处理终结，甲方与陈*志供养直系亲属生活困难补助的关系也因一次性赔偿完毕而终结。乙方不得再以任何理由或采取任何方式向甲方主张任何权利，以及乙方不得再针对该受伤事实向任何部门或单位主张任何权利。否则，乙方须全额退还甲方已支付的全部费用，并自愿向甲方承担100000元的违约金。三、本协议自甲乙双方签字或盖章之日起成立并生效。甲乙双方必须严格按照本协议约定履行。本协议系双方真实意思表示，不存在任何可撤销、可变更或无效的法定情形。合同第3页共3页

2四、本协议一式六份，甲乙双方各执一份。甲方：_________________乙方：2014年_________________月_________________日合同第3页共3页