DB4201∕T 659-2022 医养结合基本服务规范(武汉市)

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ICS03.080.99CCSA12□B4201武汉市地方标准DB4201/T659—2022医养结合基本服务规范Basicservicespecificationforintegratedmedicalservicesandelderlycare

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2DB4201/T659—2022目次前言.................................................................................II1范围...............................................................................12规范性引用文件.....................................................................13术语和定义.........................................................................14服务模式...........................................................................25服务内容...........................................................................26服务流程...........................................................................27基本要求...........................................................................38养老机构内设或设立医疗机构.........................................................59医疗机构设立养老机构...............................................................810医疗机构和养老机构签约合作........................................................811管理制度建设......................................................................812服务质量评价与改进................................................................9参考文献.............................................................................10I

3DB4201/T659—2022前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由武汉市卫生健康委员会提出并归口。本文件起草单位：武汉市东湖医院（武汉市老年病医院）、武汉市江汉区社会福利院、武汉市标准化研究院。本文件主要起草人：金水平、赵萍、邓玲、周春芳、曾伟。II

4DB4201/T659—2022医养结合基本服务规范1范围本文件规定了医养结合服务的服务模式、服务内容、服务流程、基本要求、养老机构内设或设立医疗机构、医疗机构设立养老机构、医疗机构和养老机构签约合作、管理制度建设、服务质量评价与改进的要求。本文件适用于武汉市行政区域内开展医养结合服务的养老机构和医疗机构。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB3096声环境质量标准GB/T10001.1公共信息图形符号第1部分：通用符号GB/T10001.6标志用公共信息图形符号第6部分：医疗保健符号GB/T10001.9标志用公共信息图形符号第9部分：无障碍设施符号GB13495.1消防安全标志第1部分：标志GB/T18883室内空气质量标准GB/T29353养老机构基本规范GB/T35796-2017养老机构服务质量基本规范GB/T37276养老机构等级划分与评定GB50016建筑设计防火规范GB50033建筑采光设计标准GB50140建筑灭火器配置设计规范GB50763无障碍设施规范JGJ450老年人照料设施建筑设计标准MZ/T032养老机构安全管理WS/T313医务人员手卫生规范WS444（所有部分）医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求3术语和定义GB/T35796-2017界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1医养结合integratedmedicalservicesandelderlycare通过医疗资源与养老资源的整合，实现医疗服务和养老服务的有机融合，为老年人提供专业医疗服务和养老服务的活动。1

5DB4201/T659—20223.2医疗机构medicalinstitution依法定程序设立的从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构。3.3养老机构seniorcaringorganization依法办理登记，为老年人提供全日集中住宿和照料护理服务，床位数在10张以上的机构。4服务模式医养结合应包括以下服务模式：——养老机构内设或设立医疗机构；——医疗机构设立养老机构；——医疗机构和养老机构签约合作。5服务内容各类医养结合机构应提供的服务项目包括但不限于：——基本服务（生活照料服务、膳食服务、清洁卫生服务、洗涤服务、文化娱乐服务等）；——护理服务；——心理精神支持服务；——可根据设立医疗机构类型与资质，有所侧重地提供本规范所述的其他医疗服务。6服务流程6.1服务流程包括服务接待、老年人入院体检、老年护理需求评估、老年人能力评估、中医评估（具备中医服务资质的机构）、制定服务计划、签订服务协议、建立服务档案、提供医养结合服务等。具体服务流程见图1。2

6DB4201/T659—2022初步判断不适合入住服务接待初步判断适合入住身体情况不适合入住老年人入院体检身体情况适合入住老年护理需求评估老年人能力评估中医评估（具有中医服务资质的机构）制定服务计划签订服务协议建立服务档案提供以“医”为主的服务提供以“养”为主的服务服务效果评价与改进上级医疗机构续约或签约医疗机构服务期满继续提供服务不续约终止服务图1医养结合机构服务流程图6.2本流程为推荐性流程，具体流程可根据服务实际情况适当调整。7基本要求7.1机构设置7.1.1医养结合机构应依法取得医疗机构执业许可，或在卫生健康行政部门（含中医药主管部门）备案，并在民政部门进行养老机构备案。7.1.2提供膳食服务的医养结合机构，应取得食品经营许可证。7.1.3人员、场地和设备配置应符合8.1.1、8.2.1和9.1的要求。3

7DB4201/T659—20227.2人员要求7.2.1服务人员资质要求：——医护人员应持有相关部门颁发的执业资格证书，并符合国家相关规定和行业规范对执业资质和条件的要求；——医疗护理员、养老护理员、康复治疗师、公共营养师、心理咨询师、社会工作者等服务人员应按照主管部门要求培训合格后上岗或持有相关部门颁发的资格证书；——膳食服务工作人员应持有A类健康证。7.2.2服务人员行为要求：——医护人员行为规范见《医疗机构从业人员行为规范》；——医疗护理员和养老护理员行为规范应符合国家法律法规和行业标准规范等相关要求；——应定期参加岗位培训和继续教育；——在服务过程中应注重保护老年人的隐私与合法权益。7.3环境要求7.3.1新建的养老机构与医疗机构宜一体规划，毗邻建设。7.3.2医养结合机构的建筑设计，有关老年人照料设施建筑设计应符合JGJ450的相关要求。7.3.3医养结合机构建筑消防的设计应符合GB50016的相关要求。消防主管部门另有特别要求时，应增加相应建筑设计防火措施,并按GB50140配置相应的建筑灭火器。7.3.4室内空气应符合GB/T18883的要求；环境噪声应符合GB3096对0类机构环境噪声限值的要求；采光水平应符合GB50033对住宅建筑和医疗建筑场所采光的要求。7.3.5服务场所标识图案应符合GB/T10001.1、GB/T10001.6的要求；消防安全标志应符合GB13495.1的要求；无障碍设施符号应符合GB/T10001.9的要求。7.3.6医疗机构服务场所面积见《医疗机构基本标准》中对各类医疗机构服务场所面积的要求；养老机构服务场所面积应符合GB/T35796-2017中6.3.1的要求。7.3.7老年人居室配置的设施设备、用具安全及无障碍设施应符合JGJ450、MZ/T032、GB/T29353、GB50763等标准相关要求。7.3.8应在显著位置公示服务资质、地理位置、设施概况、入住条件、服务内容、收费标准、服务流程和投诉途径等信息。7.4服务安全要求7.4.1应按照MZ/T032、GB/T35796、GB/T37276和WS444的要求，制定相应的安全管理体系与风险防范制度，对安全隐患进行防范。7.4.2应建立应对常态危机和突发危机的应急体系和工作机制，明确部门职责，建设应急防范队伍。7.4.3应建立应对突发事件的应急预案，对老年人噎食、食品药品误食、压疮、烫伤、坠床、跌倒等事件，有明确的防范制度与措施以及应急处理流程和报告制度。7.4.4应每半年至少开展1次消防演练和应急预案演练；每季度至少开展1次安全教育培训；每月至少组织1次防火检查；每日白天防火巡查、夜间防火巡查各不少于2次。7.5机构内感染控制7.5.1医院感染的预防与控制工作应按照医院感染控制行业标准的要求，具体内容见《医院感染管理办法》。4

8DB4201/T659—20227.5.2应严格执行新冠肺炎常态化疫情防控有关部署及工作规范、指南，落实疫情防控各项措施；加强感染管理和传染病防控工作，消除机构内交叉感染风险。7.5.3医务人员手卫生应按照WS/T313的要求执行，其他工作人员手卫生宜参照WS/T313的要求执行。7.5.4应在指定地点收集污物，避免在老年人居住区域清点污物，并专车、专线运输。7.5.5老年人的衣物应分类清洗,被血液、体液、排泄物、分泌物污染及患有传染病老年人的衣物应封闭运输、单独清洗、消毒。7.5.6开展中医医疗技术见《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》的内容。7.6机构内医养衔接7.6.1应建立医护人员、医疗护理员、养老护理员、管理人员、志愿服务者等人员联动的工作机制。7.6.2厘清“医”“养”边界。“医”为预防保健、疾病诊治、医疗护理、医疗康复、安宁疗护等，“养”为生活照料、精神慰藉及综合服务。7.6.3应根据老年人日常住养和住院治疗两种不同的需求，明确各自的管理路径，建立信息系统，确保“医”“养”互换时信息准确切换并及时更新。7.6.4应严格执行出入院标准，入住养老床位的老年人在疾病符合入院指征的情况下方可转入医疗床位，其他情况应按门诊就诊，不可转入医疗床位。入住医疗床位的老年人，病情符合出院指征应立即转回养老床位。7.6.5可建立老年人健康信息管理系统，实现老年人门诊、急诊、住院病历、日常巡查记录、养老服务记录等资料的信息化管理及信息共享、业务协同和综合管理等功能。有条件的宜建立预约诊疗、分级诊疗、远程医疗等系统。8养老机构内设或设立医疗机构8.1养老机构内设医务室（护理站）8.1.1人员、场地和设备配置8.1.1.1医务室的人员、场地和设备配置见《养老机构医务室基本标准（试行）》。8.1.1.2护理站的人员、场地和设备配置见《养老机构护理站基本标准（试行）》。8.1.2服务内容及要求8.1.2.1应当按照5的要求提供服务，有所侧重地提供医疗服务，包括但不限于健康管理服务、护理服务、疾病诊疗服务、急救和转诊服务、康复服务、中医药服务和健康教育服务。8.1.2.2提供健康管理服务：——为全部老年人建立健康档案，并定期更新。已有健康档案的老年人，可组织办理好转移接续手续，不必重复建立。具体内容见《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》；——每年至少组织老年人体检1次，评估老年人健康状况。8.1.2.3提供护理服务：——开展老年护理需求评估见《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》，；——遵医嘱为老年人提供护理服务，参照《老年护理实践指南（试行）》执行；——可制订个性化康复护理方案，开展排泄护理、卧位护理、营养护理和皮肤护理等服务。5

9DB4201/T659—20228.1.2.4提供疾病诊疗服务：——根据老年人健康需求，定期安排医师到老年人居室巡诊，记录老年人心率、血压等身体状况，及时发现老年人的病情变化；——详细询问病史，进行必要的体格检查和辅助检查；——评估老年人病情、过敏史、用药史、不良反应史；——参照已发布的诊疗指南，开展一般常见病、多发病和慢性病的诊断、治疗；——协助老年人用药，给药前核对处方和药品，防止误服、漏服。8.1.2.5提供急救、转诊服务：——有条件的机构应当安排医护人员24小时值班，发现老年人病情恶化及时处置；——与周边医疗机构建立双向转诊机制，开设老年人转诊绿色通道；——对无能力处理的危急重症疾病及时转诊，并通知老年人家属。转诊过程中采取心肺复苏、呼吸道清理、面罩给氧等必要的急救措施；——安排医护人员跟随转诊，并与转诊医院保持对接联系，及时了解老年人病情。8.1.2.6可提供康复服务，包括但不限于：——指导和协助老年人正确使用拐杖、步行器、轮椅等助行器具；——运用物理治疗、作业治疗等多种手段，为老年人开展功能训练、步态训练、言语听力训练、肢体训练、智力训练等康复治疗，具体内容见《常用康复治疗技术操作规范（2012年版）》。8.1.2.7可提供中医药服务，包括但不限于：——为老年人提供中医健康状态辨识与评估、咨询指导、健康管理等服务；——提供按摩、刮痧、拔罐、艾灸、熏洗等中医适宜技术。8.1.2.8提供健康教育服务：——制作和发放健康教育宣传资料，如健康教育折页、处方和手册等；——在老年人公共活动区域设置健康教育宣传栏，并根据季节变化、疾病流行情况等适时更新；——循环播放健康教育相关音像材料。8.2养老机构设立老年病医院（康复医院、中医医院、护理院等）8.2.1人员、场地和设备配置8.2.1.1老年病医院的人员、场地和设备配置不低于《医疗机构基本标准（试行）》中的一级综合医院标准。8.2.1.2康复医院的人员、场地和设备配置不低于《医疗机构基本标准（试行）》中的康复医院标准。8.2.1.3中医医院的人员、场地和设备配置不低于《医疗机构基本标准（试行）》中的一级中医医院标准。8.2.1.4护理院的人员、场地和设备配置不低于《护理院基本标准（2011版）》。8.2.1.5其他医疗机构，其人员、场地和设备配置应不低于相应医疗机构的基本标准。8.2.2服务内容及要求8.2.2.1应按照5的要求提供服务，有所侧重地提供医疗服务，包括但不限于健康管理服务、护理服务、疾病诊疗服务、急救和转诊服务、康复服务、中医药服务、健康教育服务、安宁疗护服务和心理精神支持服务。8.2.2.2应按照8.1.2.1的要求提供健康管理服务，并制定健康跟踪计划，通过多种方式监测老年人健康状况，定期督导、复查和评估。6

10DB4201/T659—20228.2.2.3应按照8.1.2.2及以下要求提供护理服务：——开展胃管、尿管、气管等管道护理；——按照膳食营养要求，为老年人制定流食、低糖、低脂、低盐等营养食谱。8.2.2.4应按照8.1.2.3及以下要求提供疾病诊疗服务：——提供门诊、住院服务，住院期间每日至少查房1次；——有条件的机构可为失能老年人、重病老年人提供个性化精准医疗服务和远程医疗服务。8.2.2.5应按照8.1.2.4的要求提供急救、转诊服务；8.2.2.6应按照8.1.2.5及以下要求提供康复服务：——康复人员在实施物理治疗前，需要通过身体形态评定、肌力评定、感觉评定、协调评定、心血管评定等评估老年人身体功能，并制定康复治疗方案；——康复人员可采用徒手训练和器械训练等运动治疗技术，以维持和恢复因组织粘连和肌肉痉挛等多因素引发的老年人关节功能障碍；——康复人员可采用电疗法、光疗法、磁疗法、超声波疗法、冷疗法、热疗法、压力疗法等物理因子治疗技术预防和治疗疾病；——康复人员在实施作业治疗前，需要通过日常生活活动评定、手功能评定、知觉功能评定、认知功能评定等评估老年人作业功能障碍情况，并制定康复治疗方案。8.2.2.7应按照8.1.2.6及以下要求提供中医药服务：——提供具有中医特色的康复服务，并和现代康复技术相融合；——中药煎煮服务见《医疗机构中药煎药室管理规范》。8.2.2.8应按照8.1.2.7及以下要求提供健康教育服务：——定期举办老年人健康知识讲座；——在卫生宣传日、健康主题日、节假日，为老年人开展健康咨询活动。8.2.2.9可提供安宁疗护服务：——为老年人提供疼痛及其他症状控制、舒适照护、心理、精神及社会支持等人文关怀服务,参照《安宁疗护实践指南（试行）》的内容执行；——为有需要的老年人控制疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、呕吐、便血、腹胀、水肿、发热、厌食、口干、失眠等症状。药物治疗后注意观察药物疗效和不良反应，如有异常情况发生，及时处理；——可根据老年人需求，帮助患者应对情绪反应、寻求社会支持，为患者提供死亡教育等心理支持和人文关怀服务。应当尊重患者的价值观与信仰，保护患者的隐私与权利。8.2.2.10提供心理精神支持服务：——心理精神支持服务包括但不限于：环境适应、情绪疏导、心理支持、危机干预、情志调节等；——应由心理咨询师、社会工作者、医护人员或经过心理学相关培训的医疗护理员、养老护理员承担；——应配备心理或精神支持服务必要的环境、设施与设备；——应帮助刚入住机构的老年人熟悉机构环境，融入集体生活；——应了解掌握老年人心理和精神状况，发现异常及时与老年人沟通，并告知第三方。必要时请医护人员、社会工作者等专业人员协助处理或转至专业医疗机构；——有条件的机构可定期组织志愿者为老年人提供服务，促进老年人与外界社会接触交往；倡导老年人参与力所能及的志愿活动；——应协调督促相关第三方定期探访老年人，与老年人保持联系。7

11DB4201/T659—20229医疗机构设立养老机构9.1人员、场地和设备配置医疗机构设立的养老机构人员、场地和设备配置应符合GB/T29353、GB/T35796和JGJ450的要求，提供康复服务的医养结合机构应配备老年人常用的康复器具。9.2服务内容及要求9.2.1医疗机构主要提供医疗服务，服务内容参照《医养结合机构服务指南（试行）》。9.2.2养老机构主要提供养老服务，包括出入院服务、生活照料服务、膳食服务、清洁卫生服务、洗涤服务、文化娱乐服务、心理精神支持服务等。9.2.3出入院服务、生活照料、膳食服务、清洁卫生服务、文化娱乐服务、心理精神支持服务等应符合GB/T35796、GB/T37276的要求。9.2.4养老机构护理人员参照《养老护理员国家职业技能标准（2019年版）》有关工作内容和技能要求，为老年人提供养老服务。9.2.5医疗机构应设置老年人就医窗口和绿色通道，提供挂号、就诊、收费、取药、住院等便利服务，落实老年人医疗服务相关优待政策。10医疗机构和养老机构签约合作10.1养老机构应就近选择周边具有执业资质的医疗机构作为签约合作医疗机构。10.2医疗机构应提供健康管理服务，老年人常见病、多发病的护理和诊疗等服务。10.3医疗机构应根据自身类型与资质，有所侧重地提供其他服务：如中西医诊疗、定期巡诊、危重症转诊、急诊救护和安宁疗护等服务。10.4医疗机构和养老机构参照《医疗卫生机构与养老服务机构签约合作服务指南（试行）》的内容，签署合作协议，明确职责、权利和义务等相关事项。10.5医疗机构和养老机构应建立快速联动工作机制及流程，成立对接联络部门，建立对接联络平台。10.6医疗机构应为养老机构急危重症老年人开设绿色通道，优先提供服务。11管理制度建设医养结合服务机构参照《医养结合机构管理指南（试行）》，建立健全管理制度，包括但不限于：——医疗质量管理；——医疗护理服务管理；——医疗康复服务管理；——安宁疗护服务管理；——感染防控管理；——传染病管理；——用药管理；——病历管理；——人力资源管理；——信息化管理；8

12DB4201/T659—2022——财务管理；——行政办公管理；——后勤管理；——档案管理；——外包服务管理；——签约及投诉管理；——收费管理。12服务质量评价与改进12.1评价机制——服务人员自评，由服务人员对自身医养结合服务的能力、专业性和成效进行评价；——服务对象评价，采取问卷调查、结构化访谈等方式，对接受服务的老年人或其监护人了解服务满意度；——上级管理部门评价，由上级管理部门对服务机构和服务人员的能力、专业性和效果进行评价；——社会第三方评价，委托社会第三方评估机构开展评价工作。12.2评价内容服务评价内容包括但不限于：——服务记录；——服务项目；——服务人员；——服务质量；——服务满意度。12.3服务质量要求12.3.1老年人Ⅱ级以上压疮在院新发生率应低于5%。12.3.2开具的医嘱、处方合格率应不低于95%，病历记录合格率应为100%。12.4服务质量改进12.4.1建立服务质量投诉渠道，接受老年人及其家属的投诉。12.4.2及时处理投诉或不合格服务，降低、消除不合格服务对老年人造成的不良影响。12.4.3分析产生不合格服务的原因，制定整改措施，并跟踪整改措施的落实情况。9

13DB4201/T659—2022参考文献[1]国家卫健委财政部人力资源社会保障部市场监管总局国家中医药管理局《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》（国卫医发〔2019〕49号）[2]国家卫生部、国家食品药品监管局、国家中药管理局《医疗机构从业人员行为规范》（(卫办发〔2012〕45号)）[3]国家卫生和计划生育委员会《医疗机构基本标准(试行)》[4]中华人员共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》[5]国家中医药管理局办公室、国家卫生计生委办公厅《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》（国中医药办医政发〔2017〕22号）[6]国家卫生计生委办公厅《养老机构医务室基本标准（试行）》和《养老机构护理站基本标准（试行）》（国卫办医发〔2014〕57号）[7]国家卫生部办公厅《常用康复治疗技术操作规范（2012年版）》（卫办医政发〔2012〕51号）[9]中华人民共和国卫生部《护理院基本标准（2011版）》（卫医政发〔2011〕21号）[8]国家卫生健康委、中国银行保险监督管理委员会、国家中医药管理局《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》（国卫医发〔2019〕48号）[9]国家卫生计生委《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）[10]国家卫生计生委办公厅《安宁疗护实践指南（试行）》（国卫办医发〔2017〕5号）[11]人力资源社会保障部办公厅、民政部办公厅《养老护理员国家职业技能标准》（人社厅发〔2019〕92号）[12]国家卫生健康委办公厅、民政部办公厅、国家中医药管理局《医养结合机构管理指南（试行）》（国卫办老龄发〔2020〕15号）[13]国家卫生健康委办公厅、民政部办公厅、国家中医药管理局《医养结合机构服务指南（试行）》（国卫办老龄发〔2019〕24号）[14]国家卫生健康委办公厅、民政部办公厅、国家中医药管理局《医疗卫生机构与养老服务机构签约合作服务指南（试行）》（国卫办老龄发〔2020〕23号）[15]国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室《老年护理专业护士培训大纲（试行）》和《老年护理实践指南（试行）》（国卫办医函〔2019〕898号）[16]国家中医药管理局《医疗机构中药煎药室管理规范》（国中医药发〔2009〕3号）[17]国家卫生健康委办公厅《关于开展医养结合机构服务质量提升行动的通知》（国卫办老龄函〔2020〕974号）[18]武汉市人民政府《关于加快推进养老服务高质量发展的实施意见》（武政规〔2021〕6号）10