安全台帐目录

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安全台帐目录A册序号台帐资料内容备注co监理项目部安全监理工作体系资料管理C0-1监理项目部安全监理工作组织机构C0-2安全监理工程师职责和权限C0-3现场监理人员安全职责C0-4工程项目安全监理工作程序C0-5工程项目安全监理工作制度C0-6总监、安全监理工程师资质、资格、专业培训证书C0-7安全监理人员工作授权书C0-8监理人员安全教育卡C0-9监理项目部配置的安全监理工作所需的设备和设施清单目录安全监理计划、实施文件C1-1安全监理规划C1-2安全监理工作实施细则C1-3危险性较大分部分项工程一览表C1-4安全监理应急预案

1B册序号台帐资料内容备注C2安全监理审核文件C2-1施工单位安全生产许可资料报审表C2-2安全生产许可证C2-3两类人员安全考核合格证C2-4安全生产协议书C2-4-1建设单位与施工总包方签定的安全协议C2-4-2施工总包方与分包方签定的安全协议C2-5特种作业人员操作证C2-6施工单位资质证书审核资料汇总C2-7安全专项施工方案C2-8施工单位安全使用措施费使用计划C2-9施工单位的应急救援预案C2-10安全交底资料C2-10-1监理对施工总包方进场时的安全总交底C2-10-2施工总包方对分包进场时的安全总交底C2-10-3施工单位对各工种的班前交底C2-11大中型机械安全设施报审表C2-12危险性较大分部分项工程清单报审表

2C册序号台帐资料内容备注C3安全监理记录文件C3-1安全监理巡视检查记录C3-2安全检查记录C3-2-1专项安全检查记录及其整改回复单C3-2-2周检查记录及其整改回复单C3-3塔式起重机C3-3-1塔式起重机安装、拆除交底C3-3-2危险性较大分部分项工程巡视检查表C3-3-3塔式起重机安装（加节）验收单C3-3-4塔式起重机检测合格证C3-3-5塔式起重机安全监理检查记录C3-4施工升降机C3-4-1施工升降机安装、拆除交底C3-4-2危险性较大分部分项工程巡视检查表C3-4-3施工升降机安装（加节）验收单C3-4-4施工升降机检测合格证C3-4-5施工升降机安全监理检查记录C3-5施工现场临时用电安全监理检查记录C3-6深基坑C3-6-1深基坑施工专家评审意见

3C3-6-2危险性较大分部分项工程巡视检查表C3-6-3深基坑施工现场安全监理检查记录C3-7爆破拆除工程安全监理检查记录C3-8高大模板工程C3-8-1高大模板安装施工交底C3-8-2危险性较大分部分项工程巡视检查表C3-8-3高大模板验收单C3-8-4高大模板安全监理检查记录C3-9落地脚手架C3-9-1落地脚手架搭设安全、技术交底C3-9-2危险性较大分部分项工程巡视检查表C3-9-3落地脚手架搭设验收单C3-9-4落地脚手架安全监理检查记录C3-10悬挑式脚手架C3-10-1悬挑式脚手架搭设安全、技术交底C3-10-2危险性较大分部分项工程巡视检查表C3-10-3悬挑式脚手架搭设验收单C3-10-4悬挑式脚手架安全监理检查记录C3-11附着式提升脚手C3-11-1附着式提升脚手专家评审意见书C3-11-2附着式提升脚手安装安全、技术交底C3-11-3危险性较大分部分项工程巡视检查表

4C3-11-4附着式提升脚手安装验收单C3-11-5附着式提升脚手检测合格证C3-11-6附着式提升脚手架安全监理检查记录C3-12移动式固定式操作平台安全监理检查记录C3-13落地式卸料平台安全监理检查记录C3-14吊篮脚手架C3-14-1吊篮脚手架安装、使用安全、技术交底C3-14-2危险性较大分部分项工程巡视检查表C3-14-3吊篮脚手架安装验收单C3-14-4吊篮脚手架检测合格证C3-14-5吊篮脚手架安全监理检查记录C3-15玻璃幕墙安装安全监理检查记录

5D册序号台帐资料内容备注C4安全监理指令文件C4-1安全监理通知单C4-2安全监理通知回复单C4-3安全监理工作联系单C4-4暂停施工/复エ报审表C5安全事故处理文件C5-1安全事故快报C5-2安全事故信息资料C6安全监理报告文件C6—1安全监理日记C6-2安全监理月报C6-3安全专题性报告C6-4安监站、公司、分公司检查记录C6-5安全监理行为评价C6-6项目施工安全管理工作外来文件C6-6-1政府文件C6-6-2公司文件C6-7安全监理现场会议纪要C6-8安全质量标准化工地考核评分C6-9安全监理工作总结A册

6co监理项目部安全监理工作体系资料管理C0-1监理项目部安全监理工作组织机构C0-2安全监理工程师职责和权限C0-3现场监理人员安全职责C0-4工程项目安全监理工作程序C0-5工程项目安全监理工作制度C0-6总监、安全监理工程师资质、资格、专业培训证书C0-7安全监理人员工作授权书C0-8监理人员安全教育卡C0-9监理项目部配置的与安全监理工作相关的法律、法规、规范和标准清单目录C0-10监理项目部配置的安全监理工作所需的设备和设施清单目录安全监理计划、实施文件C1-1安全监理规划C1-2安全监理工作实施细则C1-3危险性较大分部分项工程一览表C1-4安全监理应急预案

7co监理项目部安全监理工作体系资料管理

8C0-1监理项目部安全监理工作组织机构

9项目监理部安全管理组织机构图

10C0-2安全监理工程师职责和权限安全监理工作管理职责与权限安全监理工作的职责1.协助建设单位加强对发包工程的安全管理;1.!督促、审查施工单位编制安全生产技术方案、措施,并监督实施;1.2督促施工单位按规定搭设安全生产设施（如;基坑围护、临时用电、脚手架、塔吊等）；1.3核查安全生产方面的材料和设备的原始凭证、检测报告与准用证；1.4监督施工过程中的人、机和施工环境的安全状态,督促施工单位及时消除隐患；1.5协助参与对工程安全事故的分析和处理；1.6定期向建设单位报告工程建设安全生产情况。2.安全监理工作按照“统一领导、分级管理、专人负责”的原则进行网络化管理；3.公司工程技术部负责对监理项目部按照本作业指导书的各项规定实施安全监理工作进行业务上的指导及监督检查工作；4.各监理项目经理部应负责配备符合条件的安全监理人员和与安全监理工作相关的法律、法规、规范和标准,并定期监督检查监理项目部按照本作业指导书的各项规定实施安全监理工作的情况，定期向监理部汇报所属监理项目部安全监理工作情况；5.工程建设监理现场监理工作实行总监理工程师负责制，由经公司正式任命的项目总监负责在监理项目部按照本作业指导书的规定落实各项安全监理工作;6.监理项目部应设立专职或兼职的安全监理工程师（市政工程监理项目部和承担施工安全监理责任的监理项目部必须专职设立）,在项目总监的领导下开展。

11安全监理工作;1.专职安全监理工程师应具备以下条件:1.21具有初级以上技术职称或具有技师职称（不具备技术职称的,应从事安全工作五年以上）；1.3经专门安全监理培训并取得合格证书;1.4具有熟练的安全监理知识,并具备良好的职业道德;1.5具有独立处理安全技术问题的能力。2.监理项目部应配置与安全监理工作相关的法律、法规、规范和标准（参见附录）以及安全监理工作所需的设备和设施（如各类劳动防护用品、通讯器材、照相机、计算机等）；3.监理项目部在开展安全监理工作中应建立完整、齐全和有效的安全监理工作资料系统,真实反映安全监理二、安全监理单位受建设单位的委托可行使的权限1.监督检查权安全监理人员有权对委托范围内实施全过程、全方位的监督检查，任何人无权拒绝、阻挠、干预。对检查监督情况填写在“安全监理日记”中。2.限期整改权对检查出的事故隐患,安全监理人员应向工程项目负责人开具指令书,规定整改期限。工程项目负责人在接到指令书后，应定人、定时、定措施、认真

12组织整改，并主动要求验收1.停エ整顿权对发现重大隐患（指可能直接影响工程安全和危及生命、财产安全）或不能限期整改的,安全监理人员有权指令“停エ整改”。停エ整顿的指令应由安全总监理工程师签署,并抄送建设单位备案。由此延误的工期或其他损失由承包单位负责承担。2.复エ权与停エ整顿权相对应，经安全监理人员验收后，确认危险已消除或可以边施工边整改时,应由安全总监理工程师签发复エ指令书。3.经济处罚权建设单位在与承包单位签定的安全生产协议书中应明确:承包单位应接受安全监理单位依据政府安全生产奖罚条例实施的奖罚。建设单位根据安全监理人员开具的处罚单,在承包单位所交的安全抵押金或工程费中扣除罚金。4.审批核准权安全监理人员有权审查承包单位施工组织设计,核准安全技术措施费用。5.调解权由于安全监理单位是介于建设单位、承包单位之外的独立的第三方,因此又赋予它有调解权。6.奖励权对安全生产中有突出表现的，安全监理人员有权根据建设单位委托，依据主管部门

13所颁布的安全生产奖罚条例,经安全总监理工程师批准实施奖励。对超过权限的奖励，可给建设单位发联系单，提出重奖建议。C0-3现场监理人员安全职责总监理工程师职责a）总监是项目安全监理工作的第一责任人,应贯彻执行国家、地方主管部门颁布的有关安全监理政策和法规,全面负责项目安全监理工作;b）确定项目监理机构安全监理岗位的设置和专职安全监理的配备,并明确其エ作职责及权限,确立安全监理工作制度及考核办法;授权书签订;c）主持编写安全监理规划或专项安全监理方案,审批安全监理实施细则,审核签发安全监理通知单、停エ令、监理月报和安全专题报告,签阅安全监理日记;d）审查施工组织设计和危险性较大工程专项施工方案（包括需经专家论证审查项目）和应急救援预案；e）检查专职安全监理履行工作情况及安全监理资料的完整情况；D定期组织项目部安全生产检查,参加建设单位组织的安全生产专项检查。专职安全监理职责a）检查施工单位的专职安全生产管理人员对现场施工安全职能行使；b）参与审查危险性较大工程（包括须专家论证的项目）专项施工方案,并在实施过程中配合专业监理工程师进行检查,做好记录；c）审查施工总、分包单位的安全生产许可证；审查施工单位项目经理、专职安全监理持证情况及配备数量,特种作业人员上岗证；d）参与编写安全监理规划或安全监理方案、经认定危险性较大工程清单及编写相应的安全监理实施细则；e）核查施工单位起重机械、安全设施安装、拆除和验收手续；D审核施工单位应急救援预案和安全防护措施费用使用计划；g）填写安全监理日记,负责编制安全监理月报，每月上报受监安监站；h）发现安全事故隐患及时向总监汇报；i）负责统计本项目部被区、市安监站“安全监理动态考核”及优良、不良记录依据并报分公司；

14j）建立安全监理工作台帐，负责工程安全资料的收集、整理和归档工作。专业监理工程师职责a）负责编写相应专业的安全监理实施细则;b）审核施工单位报审的危险性较大工程（包括须经专家论证审查的项目）专项施工方案和施工单位提出的安全技术措施,负责和指导监理员对其实施进行监督;c）在业务范围内,关注施工安全状况,发现安全事故隐患及时向总监理工程师报告。监理员职责a）在工作中关注自身专业范围内的施工安全,发现安全隐患应及时向专职安全监理或总监理工程师报告;b）完成专业监理工程师和专职安全监理安排的相关工作,并做好记录。

15C0-4工程项目安全监理工作程序安全监理工作程序1.项目总监理工程师在编制项目监理规划时应明确开展现场安全监理工作的组织机构、安全监理人员职责和权限、安全监理工作程序和工作制度、必要时应报建设单位备案;2.安全监理工程师应根据工程建设的实际情况、施工承包单位编制的施组设计及作业指导书的规定,在工程开工前编制“安全监理工作实施细则”,大型复杂工程项目也可按阶段分别编制。监理细则应明确施工安全监理的风险点及其控制要点,总监理工程师应审核并批准“安全监理工作实施细则:,必要时召开专题会议向施工承包单位进行交底;3.安全监理工程工程师要做好危险源施工方案审批工作。每天不少于一次施工现场巡视检查,特别对重大节日、台风季节更要加强巡视大检查,发现安全隐患问题要及时发安全监理通知整改单,督促施工方落实措施。4.在施工安全监理工作中总监理工程师应及时组织监理人员研究设计文件、有关规定、规范、标准、监理委托合同和安全监理工作细则等文件,及时传达建设单位的文件和会议精神等,并在监理项目内部建立起定期学习和交流制度。

16安全监理工作程序

17危险性较大分部分项工程（简称危险性较大工程）安全监理工作程序

18C0-5工程项目安全监理工作制度安全监理工作制度ー、定期学习与交流总监理工程师应组织安全监理人员研究设计文件、有关规定、规范、标准、安全监理合同、安全监理细则和及时传达建设单位的文件和会议精神等,建立起定期学习和交流制度。二、填写安全监理日记1.各专业组必须填写安全监理日记,记录每天安全监理工作内容及交接注意事项;2.总监理工程师每月应检查安全专业组的日记;3,各专业组在检查安全时,同时要注意文明生产,并将其纳入安全监理日记内容中。二、安全监理月报1.安全监理工作师每月在规定日期内编制安全监理月报,并由总监代表对其审阅:2.资料员根据安全监理工程师编制的安全监理月报打印后,经总监审查后,报建设单位或上级主管部门。三、例会记录和来往信函1.安全监理工作每周一次例会,由资料组负责记录整理、保存;2.其他有关文件、设计及变更设计图纸、会议记录、安全监理联系单和信函,由有关人员处理后交资料组保存;3.检查表格,按不同专业及由有关人员签证,处理后交资料组存卷。四、正确填写安全监理所用表格浙江处州建设管理有限公司C0-6总监、安全监理工程师资质、资格、专业培训证书

19C0-7安全监理人员工作授权书

20安全监理人员工作授权书编号:监理项目名称授权工作内容：□根据建设工程安全监理作业指导书(JKPM/CL-2007TO)专职安全监理职责中的10条内容实施安全监理工作。□授权签署文件范围:□□□□□□□□□□□□施工单位安全生产许可证资料报审表安全监理通知单、联系单、工程暂停令安全监理日记安全监理工作月报危险性较大工程巡视检查记录监管部门、公司、分公司检查登记施工单位资质证书审核资料汇总表本工程危险性较大工程分部分项工程清单本工程须请专家论证的危险性较大分部分项工程清单进场大型机械设备ー览表参与各类安全检查的记录,包括各类危险性较大工程安全监理检查记录授权时限:自年月日起至年月日止被授权人声明:本人已充分了解并自愿承担安全监理人员的工作职责和工作岗位。承诺按照现行法律、法规和上海建科建设监理咨询有限公司质量体系文件中的安全要求,勤奋努力地工作,完成授权书规定的各项工作,向上海建科建设监理咨询有限公司和项目总监理工程师负责。被授权人:日期:授权人(总监)：日期：注:授权内容不得超越法律、法规规定的范围和授权人自身的职责、权限。

21C0-8监理人员安全教育卡

22表C607-1现场监理人员岗前安全教育卡汇总表工程名称:序号姓名年龄性别进工地日期教育时间教育内容证书号备注

23现场监理人员岗前安全教育卡姓名:出生年月:进企业日期:所属部门:身份证号码：建卡日期：ー、进入施工现场的女全教育教育人职务现场监理人员安全守则1、认真学习国家、地方和行业现行安全生产、劳动保护方针、政策、标准,了解工程施工程序和安全操作规程;2、进入现场必须戴好安全帽、扣好安全带,并正确使用个人劳防用品;3、吊装区域不得行走;4、严禁赤膊或穿高跟鞋、拖鞋进入施工现场,不准穿硬底和带钉易滑的鞋靴登高；5、上下脚手架应注意其是否牢固、安全,并注意头顶、脚下,以免碰头或坠落；6、凡患有高血压、贫血症、眩晕、严重心脏病等不适应施工现场工作的人员,不得进入施工现场作业。发觉疾病及时就医,不应勉强进入施工现场工作；7、要注意在建工程的楼梯口、电梯口、预留洞口、通道口等防护设施是否齐全,避免失足。对现场不安全隐患及时向承包方指出并督促整改；8、施工检查过程中,进入暗处工作须带手电筒，攀高作业应有防护措施,宜两人同行；9、监理需验收的项目,在安全措施未落实前,有权不予验收,并要求施工单位改正；1、重视防火安全，不在禁烟区吸烟，不在办公人室和宿舍存在汽油等易燃物品。严禁使用电炉,外出与下班应切断所有用电设备的电源。2、上班时间不准饮酒签名:年月日受教育人ェ种经安全教育,本人对上述安全守则知晓，并严格遵守。签名:年月日

24建筑施工安全技术标准目录ー、检査标准浙江省《建筑施工安全检查标准》二、基础施工浙江省《建筑基坑工程技术规程》三、脚手架工程《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》《建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范》《高处作业吊篮安全规则》《高处作业吊篮》四、髙处作业《建筑施工高处作业安全技术规范》《高处作业分级》五、模板工程《液压滑动模板施工安全技术规程》六、现场用电《施工现场临时用电安全技术规范》《安全电压》七、施工机械《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》《建筑机械使用安全技术规程》《塔式起重机安全规程》《塔式起重机操作使用规程》《施工升降机安全规则》《施工升降机分类》《施工升降机检验规则》《施工升降机技术条件》ハ、拆除工程《建筑物、构筑物拆除技术规程》JGJ59-99DB33T1096-2014JGJ130-2001JGJ128-2010JG5027-92JG/T5032-93JGJ80-2016GB/T3608-2008JGJ65-2013JGJ46-2005GB3805-84JGJ88-2010DB33T1116-2015GB5144-2006JGT100-1999GB10055-2007GB/T10052-1996GB10053-1996GB/T10054-2005DGJ08-70-2016

25C0-9监理项目部配置的安全监理工作所需的设备和设施清单目录

26监理项目部安全设施清单序号设施名称数量备注1电脑2打印机3数码相机4复印机5安全帽6安全带78910浙江处州建设管理有限公司项目监理部

27安全监理计划、实施文件

28C1T安全监理规划（方案）

29C1-2安全监理工作实施细则安全监理工作实施细则目录ー、施工现场临时用电安全监理细则二、基坑施工安全监理细则三、拆除工程安全监理细则四、模板工程安全监理细则五、落地式脚手架安全监理细则六、悬挑式脚手架安全监理细则七、附着式脚手架工程安全监理细则ハ、移动固定式操作平台安全监理细则九、落地式卸料平台安全监理细则十、塔式起重机安全监理细则十ー、施工升降机安全监理实施细则十二、吊篮脚手架监理实施细则十三、玻璃幕墙安装工程安全监理细则

30C1-3危险性较大分部分项工程一览表

31工程名称:施工单位:分部分项工程名称《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》（建质［2004］第213号）《关于加强危险性较大的分部分项工程安全管理的意见》（沪建建管【2004】第!13号）本工程符合文件规定条件的危险性较大的分部分项工程计划施工工期（开エ、完工日期）1.基坑支护与降水工程1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程1）开挖深度达5m的基坑（槽）支护工程□2）基坑虽未超过5m,但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程2）基坑虽未达5m,但地质条件和周围环境复杂的支护エ程，如杂土达3m以上、有流砂层、地下水位在坑底以上、基坑边界外3m以内有地下管线等建（构）筑物。□2.土方开挖工程1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖工程1）开挖深度达5m的基坑（槽）工程□3.模板エ程1）各类工具式模板工程,包括滑模、爬模、大模板等。1）各类工具式模板工程,包括滑模、爬模、大模板等。□2）水平混凝土构件模板支撑系统。2）支撑高度达4m的模板工程。□3）特殊结构模板工程。3）特殊结构模板工程,如转换层模板、网架支撑体系等。□4.起重吊装工程1）起重吊装工程。1）起重量达30吨,或起重高度达10m的吊装工程。□5.脚手架工程1）高度超过24m的落地式钢管脚手架。1）搭设高度达30m的落地式脚双排手架。□2）附着式升降脚手架,包括整体提升与分片式提升。2）附着式升降脚手架。□3）悬挑式脚手架。4）挂脚手架。3）悬挑（挂）式脚手架。□5）门型脚手架。5）搭设高度达15m的门架脚手架。□6）吊篮脚手架。6）吊（挂）篮施工作业。□7）卸料平台。7）悬挑式卸料平台。□8）高度达5m的室内装饰脚手架或移动操作平台。□6.拆除、爆破工程1）采用人工、机械或爆破拆除的工程。1）采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。□7.其它危险性较大的工程、エ1）建筑幕墙的安装工程。1）建筑幕墙工程□2）预应カ结构张拉施工。2）预应カ结构张拉工程。□3）隧道工程施工。3）隧道工程。□

32艺4）桥梁工程施工（含桥架）。4）桥梁（高架道路）工程。□5）特种设备施工。5）建筑施工用特种设备的安装拆除工程。□6）网架和索膜结构施工。6）网架和索膜结构工程。□7）6m以上的边坡施工。□8）大江、大河的导流、截流施工。9）港口工程、航道工程。8）水下（上）施工作业。□io）土体冻结法施エエ艺。□11）雨（污）水管道（沟、池）内施工作业。□12）密闭空间的施工作业。□13）采用新技术、新エ艺、新材料,可能影响建设工程质量安全,已经行政许可,尚无技术标准的施工。13）采用新技术、新エ艺、新材料，可能影响建设工程安全质量，且无国家、行业或地方技术标准的施工作业。□8.大型机械拆装人货两用电梯塔吊打桩机械□□□9.本工程其它危险性较大的分部分项工程（如在输送、储存易燃、易爆危险介质的设备、管道本体上进行动火作业;在易燃物周围包括上方进行动火作业等）□本单位施工范围内的危险性较大工程已确认,供监理核验。项目经理年月日核验结论:专职安全监理总监理工程师年月日注:对照清单结合本工程,有相应的危险性较大工程用“ノ”表示.施工单位必须向监理单位提供对应的安全专项方案。监理单位必须编制对应的安全监理实施细则。

33工程名称:分部分项エ程名称《危险性较大工程安全专项施ェ方案编制及专家论证审查办法》（建质［2004］第213号）《关于加强危险性较大的分部分项エ程安全管理的意见》（沪建建管【2004】第!13号）本工程需组织专家进行论证审查的危险性较大的分部分项工程1.深基坑エ程1）开挖深度超过5m（含5m）或地下室3m层以上（含3层）的工程。1）开挖深度达7m的基坑工程。2）地下结构达3层的基坑工程。□3）开挖深度虽未超过5m（含5m）,但地质条件和周围环境及地下管道极其复杂的工程。3）开挖深度虽未达7m,但地质条件、周围环境或地下管道复杂的工程□2.地下暗挖工程1）地下暗挖及遇到溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、断层等地质复杂的隧道工程。1）隧道工程。2）土体冻结法施エエ艺。3）逆作法施エエ艺。□3.高大模板工程1）水平混凝土构件模板支撑系统高度过8m,或跨度超过18m,施工总载大于lOKN/m2,或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。1）高度达8m的模板及其支撑系统。2）跨度达18m,施工荷载大于lOKN/n?,或集中线荷载大于15KN/m的模板及其支撑系统。□4.高空作业工程1）30m及以上髙空作业的工程。□5.深水作业1）大河、大江中深水作业的エ程□6.拆除爆破工程2）城市房屋拆除爆破工程。3）其它上石爆破工程。□本单位施工范围内的危险性较大工程须经专家论证项目已确认,供监理核验。项目经理年月日核验结论专职安全监理总监理工程师年月日

34C1-4安全监理应急预案监理内部的生产安全及职业健康应急预案一.突发伤亡事故应急处置工作预案为应急处理施工现场因设施、设备、人员操作及其他意外原因造成监理人员伤亡事故的发生,妥善处理善后工作,特制定本工作预案。1.事故发生后现场监理项目部工作(1)请本院急诊室现场抢救,同时向120急救中心求救,酌情送往相应医院(外科、脑外伤、烧伤)。TEL:120报工地方位、详细地址、入口位置、必要时在路口引导急救车辆。(2)立即向施工单位项目部及业主方要求紧急配合和援助。(3)总监及总监代表应立即向监理公司办公室报告。

35(总监不在现场,总监代表在向监理公司报告的同时,应同时通知总监到现场。)节假日及晚间发生事故,现场值班人员应立即通知总监(凡有节假日及晚间加班的项目,总监必须保持手机开通)。总监同时通知公司负责生产的副总经理。(4)组织监理人员保护现场,拍照、维持秩序、接待上级有关人员。1.事故发生后监理公司工作(1)监理公司负责人①迅速了解情况,向上级报告②组织职能部门启动应急预案③赴第一线组织现场指挥(2)专职安全员①初步了解情况并立即向安监站报告②代表企业参加调查小组③随时向监理公司负责人报告事故处理进展情况④提供伤亡人员名单,家庭地址,及家属联系方式⑤派员去医院做好配合及情况了解,并及时向监理公司主要负责人报告(3)人力资源部①联系保险公司,处理理赔事务②提供善后费用政策及初步处理方案③与家属洽谈善后处理费用事项(4)办公室、工会

36①家属接待:安排接待地点、安排生活、陪同②后事处理组织1.事故处理及调查的要求(1)迅速抢救伤员并保护好事故现场事故发生后,现场人员要有组织、有指挥,首先抢救伤员和排除险情,制止事故蔓延扩大。同时,为了事故调查分析需要,都有责任保护好事故现场。因抢救伤员和排险而必须移动现场物件时,要做出标记,清理事故现场应在调查组确认无可取证,并充分记录后方可进行。不得借口恢复生产,擅自清理事故现场造成掩盖真相。(2)组织调查在接到事故报告后有关部门和人员,应立即赶赴现场,并迅速组织调查组展开调查。死亡事故由监理公司、施工单位会同工程项目所在地区的市、区劳动部门、公安部门、工会、安监站组成事故调查小组进行调查。(3)现场勘察事故发生后,专职安全员、公司负责人会同事故调查小组到事故现场进行勘察,勘察内容有:A.做出笔录发生事故的时间、地点、气候等;现场勘察人员的姓名、职务;现场勘察起止时间、勘察过程;事故造成的破坏情况、状态、程度等;设备损坏或异常情况及事故前后的位置;事故发生前劳动组合、现场人员的位置和行动;重要物证的特征、位置及检验情况等。B.现场拍照

37方位拍照:要能反映事故现场在周围环境中的位置；全面拍照:要能反映事故现场各部分之间的联系；中心拍照:反映事故现场中心情况;细目拍照:提示事故直接原因的痕迹物、致害物等;人体拍照：反映伤亡者主要受伤和造成死亡伤害部位。C.现场绘图建筑物平面图、剖面图;事故时人员位置及疏散图;破坏物立体图或展开图;涉及范围图;设备或エ、器具构造简单图。(4)分析事故原因、确定事故性质。分析事故原因时,应根据调查所确认的事实,从直接原因入手,逐步深入到间接原因。通过对直接原因和间接原因的分析,确定事故中直接责任人,再根据其在事故发生过程中的作用,确定主要责任者。通过充分的调查,查明事故经过,弄清造成事故的各种因素,经过认真、客观、全面、细致、准确地分析,确定事故的性质和责任。(5)根据对事故分析的原因,制定防止类似事故再次发生的措施。(6)事故的调查处理,必须坚持事故原因不清不放过、事故责任者没有严肃处理不放过、职エ没有受到教育不放过、没有防范措施不放过的“四不放过”原则。(7)写出调查报告事故调查组应着重把事故发生的经过、原因、责任分析和处理意见以及本次事故的教训和改进工作的建议等写成文字报告,经调查组全体成员签字后报批。

38二、食物中毒应急预案(1)食物中毒应急措施:现场发生食物中毒后,项目部总监理工程师或总监代表应立即将中毒员工送往中山医院救治,并及时将情况报告监理公司主要负责人,同时还要组织人力、物力以备对将可能有更多的发病员工送往医院救治。(2)立即封存留样食品,及时报告给当地卫生防疫站,同时请防疫站对留样食品进行检测,查清食物中毒的原因和发病情况。(3)督促供食单位调查食品进货渠道及来源,食品保存情况,食品工作人员操作过程等,找出原因。(4)按规定及时处理可疑食品,对所有食品进行清洗并严格消毒。(5)取得食物中毒有关病因和原因结论后,对员エ就餐点另行选择,举一反三,采取措施,杜绝食物中毒的再次发生。三、高温中暑应急预案(1)高温中暑的应急措施:对在高温季节中,监理人员在施工现场工作过程中出现头晕、眼花、心悸、恶心、注意力不集中,动作不协调等先兆中暑症状,现场监理项目部总监理工程师或总监代表立即组织力量(药品、设备、人力等),将中暑人员撤离高温环境,并采取相应降温措施。如果中暑症状明显严重,出现突然晕倒、无汗、体温在40c以上者可针刺人中穴,并立即送往医院救治;并将中暑情况报告监理公司。专职安全员立即组织调查、分析原因,积极采取预防措施,将中暑人员救治情况,最终结果上报监理公司主要负责人。

39(2)为了保护员エ及现场监理人员的身心健康,有效地预防中暑事故的重复发生,工程技术部、总监理工程师应把防暑降温工作列入议事日程,并重点做好以下几方面的工作:①组织措施加强领导,改善管理,专人负责,カ求抓早、抓紧、抓具体。②保健措施♦合理供给符合卫生标准的饮料♦调整作息时间♦提供适合个人的防护用品（清凉油、人丹、风油精）♦改善工作环境（安装电扇或空调）♦加强预防中暑知识宣传,并进行自救急救技能培训四、施工现场生产安全及职业健康应急预案1.监理项目部编制内部的“生产安全及职业健康应急预案”（见附件）,当突发事件发生时,按相应的应急预案处理。2.督促、检查施工单位的生产安全应急预案的编制情况。3.当施工单位突发时间发生时,按相应的应急预案处理。监理项目部紧急配合及援助施工单位,协助处理。4.当施工单位突发事件发生时,如总监不在现场,总监代表或监理人员应立即通知总监赶到现场,并同时报告公司。总监应及时将情况报告业主,专职安全监理应及时将情况报告安监站。5.施工现场ー旦发生死亡事故（建设单位,施工单位和监理单位人员）,监理项目部总监或总监代表应在2小时以内向公

40司、五分公司电话报告,同时签发工程暂停令并督促施工单位及时向有关部门报告。1.安全事故发生后,监理项目部应及时收集整理安全事故资料,总监填写《上海市建设工程监理有限公司安全事故快报表》（见附表）,在事故发生24小时以内向公司工程技术部报告。浙江处州建设管理有限公司项目监理部注:施工单位目前应编制应急预案6项（名称列于后）,随着施工的进展,今后须编制相应的应急预案。1.触电事故应急预案2.食物中毒应急预案3.火灾事故应急预案4.坍塌倒塌事故应急预案5.高处坠落事故应急预案6.防台防汛事故应急预案年月日

41C2安全监理审核文件C2-1施工单位安全生产许可资料报审表C2-2安全生产许可证C2-3两类人员安全考核合格证C2-4安全生产协议书C2-4-1建设单位与施工总包方签定的安全协议C2-4-2施工总包方与分包方签定的安全协议C2—5特种作业人员操作证C2-6施工单位资质证书审核资料汇总C2-7安全专项施工方案C2-8施工单位安全使用措施费使用计划C2-9施工单位的应急救援预案C2—10安全交底资料C2-10-1监理对施工总包方进场时的安全总交底C2-10-2施工总包方对分包进场时的安全总交底C2-10-3施工单位对各工种的班前交底C2-11大中型机械安全设施报审表C2-12危险性较大分部分项工程清单报审表

42C2安全监理审核文件

43C2-1施工单位安全生产许可资料报审表

44工程名称编号致（监理单位）现将我单位的企业资格和人员资格资料上报,请予以审查。如企业资格和人员资格发生变化,将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附:①上海市建设工程施工中标通知书ロ②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证口③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书ロ④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书ロ⑤其他:施工单位项目经理日期ーー审查意见:安全监理人员日期——审核意见:项目监理机构（章）总监理工程师日期注:相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

45工程名称编号致（监理单位）经我单位审查,我单位认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力,下列项目经理和专职安全生产管理人员配置符合要求,可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附:①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证口②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书ロ③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书ロ施工单位项目经理日期审查意见:安全监理人员日期审核意见:项目监理机构（章）总监理工程师日期说明:每ー个分包单位填报ー份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

46C2-2安全生产许可证

47C2-3两类人员安全考核合格证

48C2-4安全生产协议书表C204施工单位安保体系资料备案登记表工程名称编号致（监理单位）现将报送,请予以备案。附:①安全生产管理制度口②施工单位与建设单位签订的安全生产协议书□③总包单位与分包单位签订的安全生产协议书口④安保体系认证证书口⑤其他:

49施工单位项目经理日期备案意见:项目监理机构（章）安全监理人员日期注：复核施工单位安保计划中的管理制度、面议书,一通过认证中心审核后发放的安保体系认证证书。

50C2-4-1建设单位与施工总包方签定的安全协议C2-4-2施工总包方与分包方签定的安全协

51议C2-5特种作业人员操作证

52表C205施工单位特种作业人员报审表工程名称编号致（监理单位）经我单位审查,下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效,请予以审查。姓名ェ种操作证号有效期限工作单位附:①特种作业操作证份②特种作业人员身份证份施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构（章）安全监理人员日期说明:工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称,复印件上级单位盖红章有效。

53C2-6施工单位资质证书审核资料汇总

54表C202施工单位资质证书审核资料汇总表

55工程名称:序号施工单位名称施工项目内容质书资证安全生产许可证安全生产协议书项目经理安全生产考核证/岗位证书安全员安全生产考核证/岗位证书特种作业人员操作证进场日期退场日期专职安全监理.年月日

56C2-7安全专项施工方案安全专项方案报审表工程名称:编号:致:（监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制,并经我单位上级技术负责人审查批准,请予以审查。附:安全专项方案口应急救援预案口专家组论证审查报告口承包单位（章）项目经理日期

57审查意见:专业监理工程师/安全监理日期审核意见:项目监理机构（章）总监理工程师日期注：本表适用于安全技术措施报审或专项施工方案报审，包括专家组论证审查报告。

58C2-8施工单位安全使用措施费使用计划

59表C208安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称编号致（监理单位）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报,请予以审核。附:①安全防护、文明施工措施费用使用计划口施工单位项目经理日期审查意见:安全监理人员造价工程师日期审核意见:项目监理机构（章）

60总监理工程师0期

61C2-9施工单位的应急救援预案C2-10安全交底资料

62C2-10-1监理对施工总包方进场时的安全总交底

63重大危险源安全监理控制交底书（一）项目概况:1.工程项目名称:2.建设单位:3.施工总承包单位;4.施工总承包单位项目经理:5.监理单位:上海建科建设监理咨询有限公司6.项目经理:联系电话:总包:监理:（二）重大危险源:深基坑、特殊类脚手架、塔吊、人货电梯、吊篮。（三）安全监理控制方法和主要内容;1.制定针对重大危险源施工的各项管理制度,建立安全管理体系及实施计划,落实重大危险源エ程的施工策划、监控、检查和验收的措施。2.施工前必须完成专项施工方案的编制与审批。专项施工方案除应包括相应的安全技术措施外,还应当包括监控措施、应急方案以及紧急救护措施等内容。经审批的专项施工方案确需修改时,应按原审批程序审批。3,督促施工方对所罗列出的重大危险源在实施前按照方案内容进行针对性交底,并填写重大危险源交底记录，要使作业人员清楚掌握施工方案的技术要领。4.凡涉及防护设施验收的项目，方案编制人员应参加验收,并应及时形成验收记录台帐。5.重大危险源实施过程中，督促方明确旁站人员,安全监理人员对重大危险源进行巡视检查,并填写巡视检查记录。6.重大危险源实施后，安全监理人员对重大危险源检查每日不少于1次。7.检查中发现隐患，安全监理人员开具整改通知单，并按照安保体系要求纳入安4-2纠正和预防措施（事故隐患处理）管理台帐。8.重大危险源工程施工完毕后，施工单位应及时填写危险源销号单，向总监理工程师提出销号。注：本控制方法一式三份,施工单位、监理单位、建设单位各ー份。施工总包单位:（盖章）项目经理：应急联系电话:监理单位：（盖章）总监理工程师：应急联系电话：年月日

64安全监理实施细则交底记录交底单位名称交底人接受交底单位被交底人(1)总承包单位必须建立健全安全生产的组织保证体系,建立安全生产责任制;(2)“基坑支护与降水工程”，“土方开挖工程”，“模板工程”，“起重吊装エ程”，“脚手架工程”，“拆除、爆破工程”等工程必须有专项实施方案。(3)施工机械进场应提前报验(A12),施工方验收情况用验收核查表向监理报验,特殊工种都必须持证上岗且人、证相符。(4)项目经理部在施工前必须策划并编制施工现场安全生产保证计划,并报审危险源清单,对重大危险源的预控措施要齐全。(5)总包对安全的管理不得分包,对各分包安全上必须进行全过程管理。补充交底:(1)临时用电必须执行三级配电二级保护的安全施要求并且要专人负责。(2)安全员每天对“三宝”“四口”进行检查，并做好维护工作(3)总包对各分包必须作安全交底,并做好记录。(4)动用明火,必须具备动火证及配备灭火设备并有监护人。监理单位(章):承包单位(章)：总监理工程师:项目经理:日期:日期:工程名称:编节:安ー

65C2-10-2施工总包方对分包进场时的安全总交底C2-10-3施工单位对各工种的班前交底

66C2-11大中型机械安全设施报审表

67表C211-1大中型机械设备复核明细目录序号设备型号名称及监督卡产品合格证检测评估设备单位检测报告中不合格项整改资料合格证下次审核日期操作人员1_111*-1"上网证进场日期退场日期审核日期1.流动式起重机械检验周期二年,挖掘机厂内机动车辆检验周期一年。前面要有报审单总监签字确认,移机安装查验收记录。2.岗前教育:指重大危险专项方案安全技术交底、安全操作规程、工种安全教育。3.上岗证检查特种人员操作证有否过期未复审失效（电エ、电焊、起重司机指挥、挖机等）。

68表C211大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称编号致（监理单位）根据专项施工方案,用于号房/部位的（大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格,验收手续齐全,请予以核查。附:①产品合格证口②设备监管卡和上海市建设机械编号牌口③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证口④建筑机械安装质量检测报告口⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料口⑥其他:施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构（章）总监理工程师0期

69注:自升式架设设施指整体提升脚手架、施工吊篮。

70C2-12危险性较大分部分项工程清单报审表

71危险性较大分部分项工程清单报审表工程名称:编号:监理单位:根据建设部（建质【2004】第213号）及本市（沪建建管【2004】第113号）文件要求,本工程符合上述文件规定的危险性较大分部分项工程清单附后,请审核。附件:本工程危险性较大分部分项工程清单ー份。本工程须经专家论证的危险性较大分部分项工程清单ー份。施工承包单位项目负责人日期监理意见:1、所报审的本工程危险性较大分部分项工程清单符合文件规定和工程实际情况口2、本工程需要补充其他危险性较大分部分项内容口3、上述确认的危险性较大分部分项工程,应单独编制专项施工方案并附具安全验算结果,经贵公司技术负责人审批后，报本监理项目部总监理工程师签字后实施,并报安全质量监督站备案。口4、专项施工方案应包括监控措施、应急预案口5、专项施工方案监控措施的实施，施工单位应组织验收，并形成验收记录台帐口6、危险性较大分部分项工程施工前应以书面形式予以公示口7、危险性较大分部分项工程施工由贵单位专职安全生产管理人员负责进场现场监督口8、本监理项目部对危险性较大分部分项工程作业进行定期巡视检查口9、施工过程中发生方案变更或采取的施工措施产生的危险性较大工程项目应及时申报ロ10、施工单位应进行安全生产保证体系外审认证口总监理工程师:安全监理人员:日期:日期:注:本表一式四份,由施工承包单位填写，监理、施工、业主、安全质量监督站各一份。

72工程名称:施工单位:分部分项工程名称《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》（建质［2004I第213号）《关于加强危险性较大的分部分项工程安全管理的意见》（沪建建管［2004］第113号）本工程符合文件规定条件的危险性较大的分部分项工程计划施工工期（开エ、完工日期）1.基坑支护与降水工程1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程1）开挖深度达5m的基坑（槽）支护工程□2）基坑虽未超过5m,但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程2）基坑虽未达5m,但地质条件和周围环境复杂的支护エ程，如杂土达3m以上、有流砂层、地下水位在坑底一下、基坑边界外3m以内□2.土方开挖工程1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖工程1）开挖深度达5m的基坑（槽）工程□3.模板エ程1）各类工具式模板工程,包括滑模、爬模、大模板等。1）各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等。□2）水平混凝土构件模板支撑系统。2）支撑高度达4m的模板工程。□3）特殊结构模板工程。3）特殊结构模板工程,如转换层模板、网架支撑体系等。□4.起重吊装工程1）起重吊装工程。1）起重量达30吨,或起重高度达10m的吊装工程。□5.脚手架工程1）高度超过24m的落地式钢管脚手架。1）搭设高度达30m的落地式脚双排手架。□2）附着式升降脚手架,包括整体提升与分片式提升。2）附着式升降脚手架。□3）悬挑式脚手架。4）挂脚手架。3）悬挑（挂）式脚手架。□5）门型脚手架。5）搭设高度达15m的门架脚手架。□6）吊篮脚手架。6）吊（挂）篮施工作业。□7）卸料平台。7）悬挑式卸料平台。□8）髙度达5m的室内装饰脚手架或移动操作平台。□6.拆除、爆破工程1）采用人工、机械或爆破拆除的工程。1）采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。□7.其它危险性较大的工程、エ1）建筑幕洋的安装工程。1）建筑幕坤工程□2）预应カ结构张拉施工。2）预应カ结构张拉工程。□3）隧道工程施工。3）隧道工程。□

73艺4）桥梁工程施工（含桥架）。4）桥梁（高架道路）工程。□5）特种设备施工。5）建筑施工用特种设备的安装拆除工程。□6）网架和索膜结构施工。6）网架和索膜结构工程。□7）6m以上的边坡施工。□8）大江、大河的导流、截流施工。9）港口工程、航道工程。8）水下（上）施工作业。□io）土体冻结法施エエ艺。□11）雨（污）水管道（沟、池）内施工作业。□12）密闭空间的施工作业。□13）采用新技术、新エ艺、新材料,可能影响建设エ程质量安全,已经行政许可，尚无技术标准的施エ。13）采用新技术、新エ艺、新材料,可能影响建设工程安全质量，且无国家、行业或地方技术标准的施工作业。□8.本工程其它危险性较大的分部分项工程（如在输送、储存易燃、易爆危险介质的设备、管道本体上进行动火作业:在易燃物周围包括上方进行动火作业等）□本单位施工范围内的危险性较大工程已确认,供监理核验。项目经理年月日核验结论安全监理工程师总监理工程师年月日

74工程名称:分部分项工程名称《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》（建质【2004】第213号）《关于加强危险性较大的分部分项工程安全管理的意见》（沪建建管［2004］第113号）本工程需组织专家进行论证审查的危险性较大的分部分项工程1.深基坑工程1）开挖深度超过5m（含5m）或地下室3m层以上（含3层）的工程。1）开挖深度达7m的基坑エ程。2）地下结构达3层的基坑エ程。□3）开挖深度虽未超过5m（含5m）,但地质条件和周围环境及地下管道极其复杂的工程。3）开挖深度虽未达7m,但地质条件、周围环境或地下管道复杂的工程□2.地下暗挖工程1）地下暗挖及遇到溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、断层等地质复杂的隧道工程。1）隧道工程。2）土体冻结法施エエ艺。3）逆作法施エエ艺。□3.高大模板工程1）水平混凝土构件模板支撑系统高度过8m,或跨度超过18m,施工总裁大于10KN/m2,或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。1）髙度达8m的模板及其支撑系统。2）跨度达!8m,施工荷载大于10KN/m2,或集中线荷载大于15KN/m的模板及其支撑系统。□4.高空作业工程1）30m及以上高空作业的工程。□5.深水作业1）大河、大江中深水作业的工程□6.拆除爆破工程2）城市房屋拆除爆破工程。3）其它土石爆破工程。□本单位施工范围内的危险性较大工程须经专家论证项目已确认,供监理核验。项目经理年月日核验结论安全监理工程师总监理工程师年月日

75C3安全监理记录文件C3-1安全监理巡视检查记录C3-2安全检查记录C3-2-1专项安全检查记录及其整改回复单C3-2-2周检查记录及其整改回复单C3-3塔式起重机C3-3-1塔式起重机安装、拆除交底C3-3-2危险性较大分部分项工程巡视检查表C3-3-3塔式起重机安装（加节）验收单C3-3-4塔式起重机检测合格证C3-3-5塔式起重机安全监理检查记录C3-4施工升降机C3-4-1施工升降机安装、拆除交底C3-4-2危险性较大分部分项工程巡视检查表C3-4-3施工升降机安装（加节）验收单C3-4-4施工升降机检测合格证C3-4-5施工升降机安全监理检查记录C3-5施工现场临时用电安全监理检查记录C3-6深基坑C3-6-1深基坑施工专家评审意见C3-6-2危险性较大分部分项工程巡视检查表C3-6-3深基坑施工现场安全监理检查记录C3-7爆破拆除工程安全监理检査记录C3-8高大模板工程C3-8-1高大模板安装施工交底C3-8-2危险性较大分部分项工程巡视检查表C3-8-3高大模板验收单C3-8-4高大模板安全监理检查记录C3-9落地脚手架C3-9-1落地脚手架搭设安全、技术交底C3-9-2危险性较大分部分项工程巡视检查表C3-9-3落地脚手架搭设验收单C3-9-4落地脚手架安全监理检查记录C3-10悬挑式脚手架C3-10-1悬挑式脚手架搭设安全、技术交底

76C3-10-2危险性较大分部分项工程巡视检查表

77C3-10-3悬挑式脚手架搭设验收单C3-10-4悬挑式脚手架安全监理检查记录C3-11附着式提升脚手C3-11-1附着式提升脚手专家评审意见书C3T1-2附着式提升脚手安装安全、技术交底C3-11-3危险性较大分部分项工程巡视检查表C3-11-4附着式提升脚手安装验收单C3-11-5附着式提升脚手检测合格证C3-11-6附着式提升脚手架安全监理检查记录C3-12移动式固定式操作平台安全监理检查记录C3-13落地式卸料平台安全监理检查记录C3-14吊篮脚手架C3-14-1吊篮脚手架安装、使用安全、技术交底C3-14-2危险性较大分部分项工程巡视检查表C3-14-3吊篮脚手架安装验收单C3-14-4吊篮脚手架检测合格证C3-14-5吊篮脚手架安全监理检查记录C3-15玻璃幕墙安装安全监理检查记录

78C3安全监理记录文件C3-1安全监理巡视检查记录注:本记录表作为安全监理日常巡视检查记录表式,应每周自检填写ー份,另签发安全监

79理通知单、或安全隐患方面的安全联系单也应填写本表。

80表C302安全监理巡视检查记录工程名称编号巡视检查项目:①抽查总包单位组织的安全生产检查口②项目监理机构组织的安全生产检查口③检查施工单位安全生产管理制度落实情况口④抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况口⑤检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况口⑥检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况口⑦其他:巡视检查记录:存在问题:处理意见:项目监理机构（章）监理人员日期注:本表为通用表,适用于任何情况下的检査,也可作为日常巡视检査表。

81C3-2安全检查记录C3-2-1专项安全检查记录及其整改回复单注;专项检查包括（元旦、春节、清明节、劳动节、端午节、中秋节、国庆节、安全月、政府或公司文件要求的针对性检查、施工现场突发性的、义要性的安全专项检查）,检查出问题施工单位应作整改回复。

82安全专项检查记录表项目名称:专项检查事由:检查时间:检查部位:检查内容:总承包单位（盖章）年月日参加人员:建设单位:监理单位:总、分包单位:

83C3-2-2周检査记录及其整改回复单注:作为项目部要求施工总包单位组织的每周一次的安全综合性检查,业主、监理参加,检查出的问题施工单位应作整改回复。

84联合安全周检记录表编号:项目名称检查日期检查内容检查人ロ员签名检査记衆项目部复查意见复查人:年月日监理（建设）单位复查意见复查人:年月日注:复查之后将复查结果填入此表,本表一式三份,建设、监理、施工单位各留一份存档。

85C3-3塔式起重机

86C3-3-1塔式起重机安装、拆除交底

87C3-3-2危险性较大分部分项工程巡视检查表注:本表应在塔吊安装、加节、拆除时的巡视检查表。

88表C30I危险性较大分部分项工程安全监理巡视检查记录表工程名称:施工单位:日期:年月日检查时间:时分至时分危险性较大分部分项工程名称及部位:巡视、检查内容:1.安全技术交底交底人被交底人2.生产管理人员或持证监护员现场监督姓名未到位ロ3.检查特种作业人员持证情况与劳防用品符合口不符合口4.执行专项方案及强制性条文符合口基本符合口不符合口5.其他存在问题:1.不符合专项方案具体条款2.违反强制性标准具体条文3.其他问题处理意见:1.发现不符合专项施工方案,不符合强制性标准,具有安全隐患,详见监理通知单口发现问题比较严重,详见工程暂停令口备注:巡视检查安全监理人员:记录人签字:注:1、.本表为危险性较大分部分项工程在实施前检査内容是否相符,不相符应开具监理通知单。2、施工单位的技术人员对作业人员进行交底,交底人与被交底人履行签字手续并收集备案。

89C3-3-3塔式起重机安装（加节）验收单C3-3-4塔式起重机检测合格证

90C3-3-5塔式起重机安全监理检查记录注:本表作为塔吊使用过程中的安全监理检查记录表,应根据实际情况但每月不得少于二次。

91”303塔式起重机安全监理检查记录表（现场）工程名称塔机编号序号检查项目检查内容检查结果1劳防用品驾驶员起重指挥必须正确使用个人劳动用品口相符口不相符驾驶员、起重指挥必须配备对讲机口是口无2持证情况驾驶员、起重上、下指挥操作证应与上报的特殊エ种名册相符,并持操作证复印件口相符口不相符3挂牌情况检测合格证必须与塔吊编号、检测日期相符口相符口不相符4吊索具使用情况索具有否断丝超标ロ是口无吊具应设置4各吊环,吊环应使用圆钢口是口无5安全记录维修保养是否每日记录ロ是口无记录中不合格项有否报修口是口无检查结果:安全监理:总监理工程师年月日

92C3-4施工升降机C3-4-1施工升降机安装、拆除交底

93C3-4-2危险性较大分部分项工程巡视检査表注:本表应在施工升降机安装、加节、拆除时的巡视检查表。

94表C301危险性较大分部分项工程安全监理巡视检查记录表工程名称:施工单位:日期:年月日检查时间:时分至时分危险性较大分部分项工程名称及部位：巡视、检查内容:6.安全技术交底交底人被交底人7.生产管理人员或持证监护员现场监督姓名未到位ロ8.检查特种作业人员持证情况与劳防用品符合口不符合口9.执行专项方案及强制性条文符合口基本符合口不符合口10.其他存在问题:4.不符合专项方案具体条款5.违反强制性标准具体条文6.其他问题处理意见:2.发现不符合专项施工方案,不符合强制性标准,具有安全隐患,详见监理通知单口发现问题比较严重,详见工程暂停令口备注:巡视检查安全监理人员:记录人签字:注:1、.本表为危险性较大分部分项工程在实施前检査内容是否相符,不相符应开具监理通知单。2、施工单位的技术人员对作业人员进行交底,交底人与被交底人履行签字手续并收集备案。

95C3-4-3施工升降机安装（加节）验收单C3-4-4施工升降机检测合格证

96C3-4-5施工升降机安全监理检查记录注:本表作为施工升降机使用过程中的安全监理检查记录表,应根据实际情况但毎月不得少于二次。

97施工升降机安全监理检查表（现场）工程名称升降机编号序号检查项目检查内容检查结果1劳防用品驾驶员必须佩戴安全帽口有口无2持证情况驾驶员操作证应与上报的特殊工种名册相符口有口无驾驶员持有效上岗证或复印件张贴在驾驶室口有口无3挂牌情况检测合格证必须与升降机械编号、检测日期相符□是□否4安全装置施工升降机防坠安全器有效标定的年限牌、有限期一年口有口无楼层通道门有否关闭口有口无5安全记录维修保养是否每日记录口有口无检查结论:安全监理总监理工程师年月日时

98C3-5施工现场临时用电安全监理检查记录注:本表作为现场临时用电过程中的安全监理检查记录表,应根据实际情况但每周不得少于一次。

99施工现场临时用电安全监理检查表工程名称序号检查项目检查内容检查结果1对电エ检查1、电エ持有效上岗证情况及劳动防护用品使用情况;口符合口不符合2、配电箱巡视记录是否及时;口是口否2现场实施情况管线保护1、现场实施的管线保护措施是否与方案相一致；口符合口不符合接地系统1、保护接零系统设置是否符合要求；□是□否3配电线路1、架空线、电缆线是否采用TN-S系统（三相五线制）；□是口否4配电箱开关箱1、配电箱是否符合JGJ46-2005的要求；口符合口不符合2、动カ开关箱是否符合“ー机、ー闸、ー箱、ー漏”要求;口是口否5现场照明1、比较潮湿场所是否采用了36V安全电压；□是□否2、室内线路及灯具安装高度低于2.5m的是否使用安全电压。□是口否检查结论:（检查发现不符合规范要求、违反强制性条文的必须注明检查部位、并开具监理通知单）

100C3-6深基坑C3-6-1深基坑施工专家评审意见

101C3-6-2危险性较大分部分项工程巡视检查表注:本表为深基坑开挖开工时、中间检查时的检查表。

102表C30I危险性较大分部分项工程安全监理巡视检查记录表工程名称:施工单位:日期:年月日检查时间:时分至时分危险性较大分部分项工程名称及部位:巡视、检查内容:11.安全技术交底交底人被交底人12.生产管理人员或持证监护员现场监督姓名未到位ロ13.检查特种作业人员持证情况与劳防用品符合口不符合口14.执行专项方案及强制性条文符合口基本符合口不符合口15.其他存在问题:7.不符合专项方案具体条款8.违反强制性标准具体条文9.其他问题处理意见:3.发现不符合专项施工方案,不符合强制性标准,具有安全隐患,详见监理通知单口发现问题比较严重,详见工程暂停令口备注:巡视检查安全监理人员:记录人签字:注:1、.本表为危险性较大分部分项工程在实施前检査内容是否相符,不相符应开具监理通知单。2、施工单位的技术人员对作业人员进行交底,交底人与被交底人履行签字手续并收集备案。

103C3-6-3深基坑施工现场安全监理检査记录注:本表作为深基坑开挖过程中的安全监理检查记录表,应根据实际情况但毎天不得少于一次。

104工程名称:施工单位:检查项目检查内容桩基施工阶段1、施工单位安全技术交底口有口无交底人被交底班组长2、施工单位安全员、监控员到位情况口有口无3、安全监理巡视检查记录口有口无4、现场硬地坪施工口有口无5、现场道路情况口有口无6、排水沟、沉淀池口有口无7、泥浆池口有口无桩基施工阶段（本工程涉及到的施工机械机械名称:申报台:年检合格证:口有口无设备编号口有口无企业内部验收记录或检测□有口无设备挂置验收合格牌、操作规程牌口有口无安全防护措施（验收单收集核实）1、基坑周边防护措施口有口无2、基坑上下登髙措施口有口无3、混凝土支撑用作通道的防护措施□有口无4、垂直作业上下有无隔离措施口有口无坑壁支护变形监测1、基坑开挖设置安全边坡是否符合方案要求口符合要求口不符要求2、特殊支护的作法与设计方案是否相符口符合要求口不符要求3、支护设施产生变形是否采取措施口采取措施口未采取4、毗邻建筑物和重要管线和道路进行移位及沉降观测ロ及时口不及时坑边荷载1、积土、材料堆放是否符合设计要求口符合要求口不符要求2、机械设备施工与基坑边距离口符合要求口不符要求土方开挖1、挖土作业时,严禁人员进入挖土作业半径口有口无2、按规定程序挖土有否超挖情况口有口无3、严禁碰击观察点、工程桩、降水管、支撑ロ有口无备注其它情况说明：安全监理:总监理工程师：年月日

105C3-7爆破拆除工程安全监理检査记录注:本表作为爆破拆除过程中的安全监理检查记录表,应根据实际情况但每周不得少于二次。

106爆破拆除工程安全监理检查表拆除单位:拆除工程名称:序号检查项目检查内容检查结果1管理资料本拆除工程合同、安全生产协议书口有口无本单位的安全生产许可证口有口无项目经理安全生产考核合格证书口有口无安全员安全生产考核合格证书口有口无拆除资质证书口有口无拆除资格证明口有口无拆除许可证明口有口无施工组织设计或方案口有口无爆破拆除前安全技术交底口有口无爆破拆除前项目经理、设计负责人、爆破负责人联合验收记录记录及签发爆破令口有口无2爆破现场安全防护措施爆破警戒区域的设置口有口无爆破飞散物的防护措施口有口无爆破振动的防护措施口有口无爆破扬尘的控制措施口有口无3其它检查结论:安全监理:总监理工程师:年月日时

107C3-8高大模板工程

108C3-8-1高大模板安装施工交底

109C3-8-2危险性较大分部分项工程巡视检查表注:本表为髙大模板安装、拆除时的安全监理巡视检查表。

110工程名称:施工单位:日期:年月日检查时间:时分至时分危险性较大分部分项工程名称及部位：巡视、检查内容:16.安全技术交底交底人被交底人17.生产管理人员或持证监护员现场监督姓名未到位ロ18.检查特种作业人员持证情况与劳防用品符合口不符合口19.执行专项方案及强制性条文符合口基本符合口不符合口20.其他存在问题:10.不符合专项方案具体条款11.违反强制性标准具体条文12.其他问题处理意见:4.发现不符合专项施工方案,不符合强制性标准,具有安全隐患,详见监理通知单口发现问题比较严重,详见工程暂停令口备注:巡视检查安全监理人员:记录人签字:注:1、.本表为危险性较大分部分项工程在实施前检査内容是否相符,不相符应开具监理通知单。2、施工单位的技术人员对作业人员进行交底,交底人与被交底人履行签字手续并收集备案。

111C3-8-3高大模板验收单

112C3-8-4高大模板安全监理检査记录注:本表作为髙大模板使用过程中的安全监理检查记录表,应根据实际情况但每周不得少于一次。

113高大模板安全监理检查表（现场）工程名称支架材质口钢管施工单位监理单位现场检查整架稳定设置纵横双向扫地杆□连墙件（刚性）竖直方向每2个步高或每层楼面或沿柱每高4m设置□沿立杆每步均设置纵横水平杆且纵横双向均无缺杆□立杆顶端必须设置纵横双向水平杆和水平剪刀撑□水平方向每3跨设置竖直方向沿纵向全高全长从两端开始每隔4排立杆设一道剪刀撑剪刀撑宽26M,且最少4跨剪刀撑最多跨越杆数:45时7根50时7根60时7根□竖直方向沿横向全高全长从两端开始每隔4排立杆设一道剪刀撑□如周边有建筑物,可采取其它有效措施□水平方向沿水平面每隔2步且不高于4.5m设一道剪刀撑□□立杆支承支于地面时,须在混凝土地面上支立杆□建筑物悬挑部分的模板支架立杆支在坚实的地面上□支于楼面时,加支顶,楼面下不少于两层时至少支顶两层□从楼面挑出型钢梁作上层悬挑模板的立杆支座,型钢梁搁置在楼板上的长度与挑出长度之比22,型钢梁末端、前端均与楼板有可靠锚固□底座和顶托螺栓的伸出长度不大于300mm□林止事项钢立杆必须对接,禁止搭接□其它问题禁止用钢管代替型钢梁从楼层挑出作为立杆支座□禁止用钢管从外脚手架上伸出斜支悬挑模板□禁止用木杆接长作立杆□禁止使用分层搭设的支撑体系□检查结论ロ1、通过ロ2、改进口3、停用改进或停用范围如下:检查人：检查日期：

114C3-9落地脚手架C3-9-1落地脚手架搭设安全、技术交底

115C3-9-2危险性较大分部分项工程巡视检查表注:本表为落地脚手架搭设、拆除时的巡视检查表。

116工程名称:施工单位:日期:年月日检查时间:时分至时分危险性较大分部分项工程名称及部位：巡视、检查内容:21.安全技术交底交底人被交底人22.生产管理人员或持证监护员现场监督姓名未到位ロ23.检查特种作业人员持证情况与劳防用品符合口不符合口24.执行专项方案及强制性条文符合口基本符合口不符合口25.其他存在问题:13.不符合专项方案具体条款14.违反强制性标准具体条文15.其他问题处理意见:5.发现不符合专项施工方案,不符合强制性标准,具有安全隐患,详见监理通知单口发现问题比较严重,详见工程暂停令口备注:巡视检查安全监理人员:记录人签字:注:1、.本表为危险性较大分部分项工程在实施前检査内容是否相符,不相符应开具监理通知单。2、施工单位的技术人员对作业人员进行交底,交底人与被交底人履行签字手续并收集备案。

117C3-9-3落地脚手架搭设验收单C3-9-4落地脚手架安全监理检查记录注:本表作为落地脚手架使用过程中的安全监理检查记录表,应根据实际情况但每周不得少于一次。

118落地脚手架安全监理检查表工程名称序号检查项目检查内容检查结果1立杆基础脚手架立杆基础回填土夯实平整,并浇捣细石混凝土口是口杏立杆应设置在统长木板或型钢上口是口否采用双立杆还是单立杆,立杆间距是否与施组相符□是口否扫地杆纵向、横向设置在立杆的高度200nlm□是口否排水沟设置畅通情况□是口否2架体与建筑物拉结脚手架高度在7M以上时，架体与建筑结构拉结、四步ー隔离设置□是口否3杆件间距与剪刀撑剪刀撑未沿脚手架高度连续设置或角度不符合要求口是口否4脚手板与防护栏杆脚手架外侧未设置密目式安全网的，或网间连接不严密的;口是口否应设置0.6至1.2m高防护栏杆和随施工层设置18cm挡脚板;口是□否施工层框架结构脚手架内立杆设置防护栏情况；口是口否5通道架体不设上下登高斜道的；口是口否与建筑物进出通道口设置防护棚情况；口是□否6电梯井道内脚手搭设完毕施工单位挂置验收合格牌情况；□是□否井道口设置固定的防护门；□是□否检查结果:安全监理总监理工程师:年月日时

119C3-10悬挑式脚手架

120C3-10-1悬挑式脚手架搭设安全、技术交底

121C3-10-2危险性较大分部分项工程巡视检查表注:本表为悬挑脚手架搭设、拆除时的安全监理巡视检查表。

122表C30I危险性较大分部分项工程安全监理巡视检查记录表工程名称:施工单位:日期:年月日检查时间:时分至时分危险性较大分部分项工程名称及部位:巡视、检查内容:26.安全技术交底交底人被交底人27.生产管理人员或持证监护员现场监督姓名未到位ロ28.检查特种作业人员持证情况与劳防用品符合口不符合口29.执行专项方案及强制性条文符合口基本符合口不符合口30.其他存在问题:16.不符合专项方案具体条款17.违反强制性标准具体条文18.其他问题处理意见:6.发现不符合专项施工方案,不符合强制性标准,具有安全隐患,详见监理通知单口发现问题比较严重,详见工程暂停令口备注:巡视检查安全监理人员:记录人签字:注:1、.本表为危险性较大分部分项工程在实施前检査内容是否相符,不相符应开具监理通知单。2、施工单位的技术人员对作业人员进行交底,交底人与被交底人履行签字手续并收集备案。

123C3-10-3悬挑式脚手架搭设验收单

124C3-10-4悬挑式脚手架安全监理检查记录注:本表作为悬挑脚手架使用过程中的安全监理检查记录表,应根据实际情况但毎周不得少于一次。

125悬挑式脚手架安全监理检查表（现场）工程名称检查部位ー序号检查项目检查内容检查结果1悬挑梁及悬挑架悬挑梁、悬挑架与结构连接牢固,悬挑架应采用刚性框架和刚性节点;口是□否2架体稳定立杆底部固定、扫地杆设置应与方案一致:口是口否3脚手板、防护栏杆底笆应铺满、首层与结构之间隔离严密、栏杆高度1.2m,密目网、操作层三层踢脚板齐全;□是口否4杆件间距立杆间距应与图纸间距相符，立杆垂直度偏差全长1/100H,接长交叉进行；口是口否5层间防护作业层下设置隔离措施（四步ー隔离）口是□否6架体底部防护底部满铺,并设安全平网/密目网兜底满封□是口否7与建筑物连接按方案要求与建筑物墙体作硬拉结口是口否8大小横杆搭设要做到横平竖直、大横杆固定间距キ6米、挠度キ杆长1/150口是□否9剪刀撑每组剪刀撑跨越立杆根数为5-7根,夹角45-60,杆件接长不应在同一平面。口是口否10使用管理悬挑脚手架是否按方案要求验收挂牌使用;口是口否施工单位定期或专项检查中有否相关记录口是□否检查结果:安全监理:总监理工程师:年月日时

126C3-11附着式提升脚手架

127C3-11-1附着式提升脚手架专家评审意见书

128C3-11-2附着式提升脚手架安装安全、技术交底

129C3-11-3危险性较大分部分项工程巡视检查表注:本表为附着式提升脚手架安装、拆除时的安全监理巡视检查表。

130表C301危险性较大分部分项工程安全监理巡视检查记录表工程名称:施工单位:日期:年月日检查时间:时分至时分危险性较大分部分项工程名称及部位:巡视、检查内容:31.安全技术交底交底人被交底人32.生产管理人员或持证监护员现场监督姓名未到位ロ33.检查特种作业人员持证情况与劳防用品符合口不符合口34.执行专项方案及强制性条文符合口基本符合口不符合口35.其他存在问题：19.不符合专项方案具体条款20.违反强制性标准具体条文21.其他问题处理意见：7.发现不符合专项施工方案,不符合强制性标准,具有安全隐患，详见监理通知单口发现问题比较严重,详见工程暂停令口备注:巡视检查安全监理人员:记录人签字:注:1、本表为危险性较大分部分项工程在实施前检查内容是否相符,不相符应开具监理通知单。2、施工单位的技术人员对作业人员进行交底,交底人与被交底人履行签字手续并收集备案。

131C3-11-4附着式提升脚手安装验收单

132C3-11-5附着式提升脚手检测合格证

133C3-11-6附着式提升脚手架安全监理检查记录注:本表作为附着式提升脚手架使用过程中的安全监理检查记录表,应根据实际情况但毎周不得少于一次。

134附着升降脚手架安全监理巡视抽样检査表（现场）工程名称.序号检查项目检查内容检查记录1架体底部结构整体必须采用定型的支撑框架（桁架）口是口否2架体立杆连接架体立杆连接接头不得在同一平面口是口否3剪刀撑架体外立面应设置剪刀撑,剪刀撑斜角为45“〜60口是口否4防倾装置与架体或建筑物间的连接在任何情况下不得少于二个水平约束,且禁止使用扣件连接两水平间距不得小于架体高度的1/3口是口否5穿墙螺栓连接须采用双螺母连接,无松动,且丝杆露出螺母不少于3个螺距口是口否6穿墙螺栓垫块垫块规格不得小于100mm*100mm*8mm口是口否7防坠装置防坠装置不应与架体升降设置在同一个附着支撑装置上口是口否8架体密目网防护架体外侧须用密目式安全网围挡，并兜过底部，底部须加设小眼安全网口是口否9作业层防护每ー个作业层靠外必须设置两档防护栏杆，高度分别为1.2m和0.6m,外侧底部须设挡脚板等防护设施口是口否10架体与建筑之间开ロ处防护使用时架体与结构间距及架体与架体之间必须有可靠的防止人员及物料坠落的防护措施口是口否11过程监督操作前技术人员和操作人员进行安全技术交底作业人员持有效上岗证升降前组织人员进行升降条件验收,并签署升降令升降作业前后应进行检查，留下检查记录安装、升降、拆除区域必须设警戒口是口否12使用监督挂置上海检测中心检测合格证、安全操作规程牌抽查维护保养记录口是口否检查情况:安全监理总监理工程师年月日时

135C3-12移动式固定式操作平台安全监理检查记录注:本表作为移动式固定式操作平台使用过程中的安全监理检查记录表,应根据实际情况但每周不得少于一次。

136移动式固定式操作平台安全监理检查表（现场）工程名称H予号检查项目检查内容检查结果1操作平台标识验收合格牌口是口否限载牌口是口否维护保养责任人牌口是口否2安全防护使用前技术人员对作业人员作针对性交底口是口否是否按方案要求搭设口是口否移动万向轮固定是否牢靠口是口否登高措施是否可靠口是口否操作平台脚手板是否满铺口是口否操作平台是否有二道扶手口是口否3操作人员行为操作平台移动时,操作人员严禁站立在平台上:口是口否操作人员在作业时必须系安全带口是口否检查结果:安全监理总监理工程师年月日时

137C3-13落地式卸料平台安全监理检査记录注:本表作为落地式卸料平台使用过程中的安全监理检查记录表,应根据实际情况但每周不得少于一次。

138工程名称序号检查项目检查内容检查结果1卸料平台基础地坪应夯实平整,浇捣细石混凝土设置50mmX200统长木板或10#槽钢垫底口有口无口有口无2立杆设置纵向、横向间距是否与方案相符纵向、横向扫地杆设置距地大于200mm扫地杆以上纵向、横向水平杆是否大于2m口有口无口有口无口有口无3剪刀撑设置剪刀撑根据方案要求底部转角外起,连续布置,夹角为45〜60左右。口有口无4附墙设置平台架体应与建筑物牢固连接，严禁与外脚手架连接。口有口无5操作面防护措施防护栏杆二道,上道1.2m,下道0.6m平台板要求50mmX200三面设木板或底笆口有口无口有口无口有口无6标识平台架体醒目处挂置验收合格牌、限载牌、操作规程牌。口有口无检查结论:安全监理总监理工程师年月日时

139C3-14吊篮脚手架

140C3-14-1吊篮脚手架安装、使用安全、技术交底

141C3-14-2危险性较大分部分项工程巡视检查表注:吊篮脚手架安装、初始使用时安全监理巡视检查表。

142工程名称:施工单位:日期:年月日检查时间:时分至时分危险性较大分部分项工程名称及部位：巡视、检查内容:36.安全技术交底交底人被交底人37.生产管理人员或持证监护员现场监督姓名未到位ロ38.检查特种作业人员持证情况与劳防用品符合口不符合口39.执行专项方案及强制性条文符合口基本符合口不符合口40.其他存在问题:22.不符合专项方案具体条款23.违反强制性标准具体条文24.其他问题处理意见:8.发现不符合专项施工方案,不符合强制性标准,具有安全隐患,详见监理通知单口发现问题比较严重,详见工程暂停令口备注:巡视检查安全监理人员:记录人签字:注:1、.本表为危险性较大分部分项工程在实施前检査内容是否相符,不相符应开具监理通知单。2、施工单位的技术人员对作业人员进行交底,交底人与被交底人履行签字手续并收集备案。

143C3-14-3吊篮脚手架安装验收单C3-14-4吊篮脚手架检测合格证

144C3-14-5吊篮脚手架安全监理检查记录注:本表作为吊篮脚手架使用过程中的安全监理检查记录表,应根据实际情况但每周不得少于一次。

145工程名称国检查项目检查内容检查结果1制作组装挑梁锚固或配重等抗倾覆装置是否合格;口是口否吊篮使用前是否经荷载测试:口是口否2安全装置安全锁及上端行程开关是否有效,安全锁每年检测标定口是口否升降吊篮是否有保险绳;口是口否是否有作业人员未系安全带或安全带挂在吊篮升降用钢丝绳上:口是口否3脚手板脚手板是否铺设齐全、牢靠:口是口否4升降操作操作升降的人员必须固定和持证上岗:口是口否5防护吊篮外侧防护是否符合要求;口是口否单片吊篮升降两端头是否防护严密;口是口否6架体稳定作业时吊篮是否与建筑结构拉牢；口是口否7荷载施工荷载是否超过设计荷载；口是口否8使用阶段吊篮作业人员是否以《髙处作业吊篮日常检查表》进行自查口是口否检查结果:

146C3-15玻璃幕墙安装安全监理检查记录注:本表作为玻璃幕墙安装过程中的安全监理检查记录表,应根据实际情况但每周不得少于一次。

147玻璃幕墙安装安全监理检查表工程名称序号检查项目检查内容检查结果1玻璃幕墙安装前的工作技术员到场对作业人员作针对性安全技检底记录四步一隔离被拆后复原情况电焊エ、监护员持证情况,劳动防护用品使用情况电焊作业时是否开具动火许可证,有否防火措施口有口无口有口无口有口无口有口无2玻璃搬运技术员交底情况超大规格玻璃应严格按照方案执行周转架两侧剩余玻璃是否有人看护5级以上风カ应停止搬运安装口有口无口有口无口有口无口有口无3玻璃安装大面积玻璃的框架与主体结构连接牢固安装时用手动吸盘,下方严禁站人超大规格玻璃采用电动吸盘或专用吊装设备进行安装,作业人员远离吊运玻璃5m以外。安装玻璃时有否监控人员在场监控□仃口无口有口无口有口无口有口无检查结论:

148C4安全监理指令文件C4-1安全监理通知单C4-2安全监理通知回复单C4-3安全监理工作联系单C4-4暂停施工/复エ报审表C5安全事故处理文件C5-1安全事故快报C5-2安全事故信息资料C6安全监理报告文件C6-1安全监理日记C6-2安全监理月报C6-3安全专题性报告C6-4安监站、公司、分公司检查记录C6-5安全监理行为评价C6-6项目施工安全管理工作外来文件C6_6_l政府文件C6-6-2行业文件C6-6-3公司文件C6-7安全监理现场会议纪要C6-8安全质量标准化工地考核评分C6-9安全监理工作总结

149C4安全监理指令文件

150C4-1安全监理通知单

151表C401监理工程师通知单工程名称编号致（施工总包单位）-事由:内容:整改期限:抄报:（建设单位）

152C4-2安全监理通知回复单监理工程师通知回复单工程名称编号致（监理单位）我单位接到编号为的监理工程师通知单后,已按要求完成了工作,请予以复查。详细内容:

153施工单位项目经理日期复查意见:项目监理机构（章）专业工程师/安全监理人员日期

154C4-3安全监理工作联系单

155表C403监理工作联系单编号工程名称致（建设单位/施工总包单位）事由:内容:抄送:（施工总包单位）抄报:（建设单位）

156C4-4暂停施工/复エ报审表

157表C404工程暂停令编号工程名称致（施工总包单位）事由:现通知你单位必须于年月日时起,对本工程的（工程/部位/エ序）实施暂停施工,并做好下列工作:

158抄报:（建设单位）

159工程复エ报审表工程名称编号致.（监理单位）我单位接到编号为的工程暂停令后,已按要求完成了工作,请予以复查并签发工程复エ指令。详细内容:施工单位项目经理.日期.复查意见:项目监理机构（章）总监理工程师.

160C5安全事故处理文件

161C5-1安全事故快报

162事故快报表工程名称发生事故时间:年月日时编号:受伤害人姓名伤亡情况（死、重、轻）ェ种是否受过安全教育事故类别何时上报建科监理公司何时上报受监安监站时部位第一目击者,抢救医院事故经过简述:总监理工程师:年月日

163C5-2安全事故信息资料注:事故调查组名单,停工复エ通知,事故报告,事故处理结案报告等资料C6安全监理报告文件

164C6-1安全监理日记注:安全日记根据公司要求填写。

165C6-2安全监理月报

166安全监理工作月报（年月日至年月日）项目名称:总监:第期1.本月安全工作概况2.当月危险性较大分部分项工程实施情况3.本月存在主要安全问题、隐患及处理情况4.安全监理状况专职安全监理员姓名开具监理通知单份,销项份危险性较大工程巡视检查次,记录份5.总包及各分包管理状况6.上月《月报》中提出问题在本月销项情况:7,下月工作计划与打算（重点、难点、特点、关键控制点）8.其他说明（问题、困难、要求、反映）项目监理机构（章）总监理工程师本表一式三份，建设单位、安监站各一份，监理单位留存ー份。

167C6-3安全专题性报告

168C6-4安监站、公司、分公司检查记录

169表C604监管部门、公司、分公司检查登记表分公司.工程总监/总监代表:序号年月日监管部门公司分公司检查性质检查内容开具整改单安全条数备注注:检查性质,如：安监站执法检查、专项检查,公司、分公司巡查、抽查等。专职安全监理:

170C6-5安全监理行为评价

171工程施工安全监理行为评价表序号评价项目评价内容及评分标准评分应得分扣减分实得分1人员保障1-1未按规定和委托合同约定配备专职安全监理人员,扣1〜5分151-2专职安全监理人员无相应上岗证,扣3分1-3未确定项目监理机构（总监，专职、兼职安全监理人员）的安全监理责任制，扣1〜5分1-4缺失安全监理人员的考勤记录，扣2分2文件编制与审査2-1监理规划未含安全监理方案，缺少（初定）危险性较大工程清单，扣5〜8分302-2未按规定对危险性较大工程及时编制有针对性的安全监理实施细则，扣5〜8分2-3未按规定审查专项施工方案和安全技术措施并签署意见，扣5〜10分2-4未按规定审查分包单位安全生产许可证,扣4分2-5未按规定审查特种作业人员资格，扣1〜5分3检查监督3-1未对危险性较大工程的施工安全交底工作及交底记录进行检查，扣1〜4分403-2未对危险性较大工程的进行检查监督,缺少检查记录,扣1へ10分3-3未按规定对施工机械、安全设施的验收手续进行核查,扣1〜10分3-4发现安全事故隐患，未按规定发出要求整改或暂停施工的监理指令，扣1〜8分3-5对安全事故隐患的施工整改未进行复查,缺少整改复查资料,扣1〜5分3-6对于施工单位拒不整改,未向建设单位及有关主管部门报告,扣5〜8分4现场应备文件、设施4-1无委托安全监理合同（约定）,也无有关资料，扣2分54-2未备国家和本市有关安全监理法规文件和与本项目相关的エ程建设强制性标准文本，扣1分5上级部门检查5-1颁发的文件/通知要学习的无记录，扣3分105-2对监理开具整改通知单,扣5分5-3分公司未到本工地检查,扣2分项目监理机构安全监理评分100注:1、通过评价,该项目监理机构的工程施工安全监理行为按评价评分实得分可确定为合格（实得分》75分）、基本合格（实得分65〜74分）或不合格（实得分W64分）等级。2、凡涉及2-3、3-2、3-3、3-4、3-5、3-6的项目监理机构过失,导致发生施工重大安全事故的,除评分扣分外，该项目监理机构安全监理行为应评定为“不合格”等级。本表监理项目部每月自评一次,对自评有缺陷的项进行自纠，达到自我完善,自我提高。总监:评分:年月日

172C6-6项目施工安全管理工作外来文件

173C6_6_l政府文件

174C6-6-2公司文件

175C6-7安全监理现场会议纪要

176C6-8安全质量标准化工地考核评分

177施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录工程名称施工单位年月序号项目考核内容应得分施工单位自评分监理屮核扣减分扣减分记录1《建筑施工安全检查标准》①安全管理②文明施工③脚手架④基坑、模板⑤“三宝”、“四口”⑥施工用电⑦物料提升机与施工升降机⑧塔吊⑨起重吊装⑩施工机具402《施工现场安保体系》运行①安全目标②危险源控制策划③法规、标准④安保计划⑤组织机构、权限⑥教育培训⑦文件控制⑧安全物资采购、验收⑨分包控制⑩施工过程控制⑪事故应急救援⑫安全检查⑬纠正、预防措施⑭内部审核⑮安全评估⑯安全记录303重大危险源监控①监控方案、有效实施②应急预案、操作性③临时建（构）筑物验收204民工权益保护①工人权益保护②综合保险办理③劳动用エ管理④维权告示牌公示55安全资金投入①安全设施、设备和安全技术的可靠性②安全资金投入管理56一票否决项安全监理人员日期ー

178C6-9安全监理工作总结安全监理工作总结致:建设单位工程已于一年月一日竣ェ,现将本项目安全监理工作情况按以下四个方面进行汇报。1、监理履行安全责任和履行合同评述2、安全监理工作目标实现情况和安全监理工作效率

1793、施工过程中重大安全生产问题,事故隐患、安全事故的处理结果。1、必要的影像资料项目监理机构（章）总监理工程师日期