临床第一站病历分析例题

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病历分析例题。1右额颖急性硬膜外血肿［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行屮被汽车撞倒，右颛部着地半小吋，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，口觉头痛，恶心。体检：BP139-80mmHg,P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颛线形肯折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T38°C,BP160/100mmHg,P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm,对光反射存在,右侧瞳孔4mm,对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski'sSign阳性。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断右额颍急性硬膜外血肿（二）诊断依据1.有明确的外伤史2.有典型的中间清醒期3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断（5分）1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查（4分）头颅CT平扫四、治疗原则（3分）急诊行开颅血肿清除术2右豔关节后脱位［病例摘要］男也40岁，右轆外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于而座椅背上，即感右骯部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病,无特殊嗜好。检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右襯呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右卜•肢感觉止常。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断右髓关节后脱位（二）诊断依据1.典型的受伤机制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表现4•右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断（5分）1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患豔呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检杳（4分）右競正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及冇无合并骨折四、治疗原则（3分）

11・无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定1.如覩臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，屈复杂性后脱位，冃丽主张早期手术治疗，切开腹位与内固定3右肱骨課上骨折［病例摘要］女性，6岁。两小吋前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂來急诊就医急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，冇皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断右肱骨髒上骨折（伸直型）（二）诊断依据1.好发年龄（10岁以下）2.典型受伤机制3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端4.肘后三角关系止常二、鉴别诊断（5分）肘关节后脱位三、进一步检查（4分）右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况四、治疗原则（3分）手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4・5周4张力性气胸［病例摘要］男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载查体：Bp80/50mmHg,脉搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4,5,6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓,呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣咅止常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动止常，未引出病理反射。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.张力性气胸2.休克3.多根肋骨骨折（二）诊断依据1•外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2.2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）3•张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸闲难，靑紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鉴别诊断（5分）1•闭合性气胸（多半无紫组，休克等）

21.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等2.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）3.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）三、进一步检查（4分）1•立即胸穿，闭式引流2.胸片正侧位3.EKG、Bp持续监测，血气分析等四、治疗原则（3分）1•纠止休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸021.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查2.抗主素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓5心包堵塞（血心包）［病例摘要］男性，30岁,半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤既往体健：无心肺疾疾患。查体：Bp90/80mmHg,呼吸急促，40次/分，脉搏整130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正屮,双帅呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致止常，无病理反射引出。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1•心包堵塞（血心包）2.心脏破裂（不能除外心包堵塞型）（二）诊断依据BECK三联症（静脉压升高，BP下降，脉细快）4分二、鉴别诊断（5分）1.心脏损伤:心前区疼痛，似心梗样表现,EKGST、T波改变，心律失常,CPK-MB上升丄DH1上升丄DH2上升,UCG改变2•心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡1.大血管破裂：进行性出血，快速死亡2.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂咅，急性心衰征，超声心动图可确三、进一步检杳（4分）1.EKG：磷酸肌酸激酶.同功酶（CPK・MB）和酸脱氢酶2.超声心动图3.胸大片正侧位CT3.心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步）四、治疗原则（3分）1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸022.心包穿刺，心包引流1.尽早开胸探查（CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效吋，或心包持续进行性出血者）4.抗生素防治感染

36异位妊娠破裂出血［病例摘要］女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35X，量多，无痛经，末次月经2000.9.17,于10月20口开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服屮药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时刀经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量屮等，无痛经。25岁结婚，孕2产1,末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36°C,P102次/分，BP80/50mmHg,急性病容，而色苍白，岀冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cmx6cmx6cm不规则包块，压痛明显，右侧（・），后陷凹不饱满。化验:尿妊娩（±）,Hb90g/L,WBC10&109/L,Pit145X109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8x6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹冇液性暗区O［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.异位妊娠破裂出血2.急性失血性休克（二）诊断依据1・有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现2.有停经史和阴道不规则出血史3.宫颈举痛，了宫左后可触及包块4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区二、鉴别诊断（5分）1.卵巢滤泡或黃体囊肿破裂2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢三、进一步检杳（4分）1.后穹窿穿刺2.尿、粪常规3.必要时内镜超声I■办助四、治疗原则（3分）1•输液，必要时输血，抗休克2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除备注：手术所见：腹腔内积血700土ml,子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1土cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml,其中有绒毛样组织，约3x3cm（如孕50天的胎囊），右附件（・），行左侧输卵管切除。输血400ml,术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。7右输尿管结石［病例摘要］男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、口细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾

4中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以來，食欲及大便止常。近2年來有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检杳。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+）,叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平,有深压痛。化验：血常规正常，尿pH5.0,尿蛋白（+）,RBC30・50/高倍,WBC2・4/高倍，血.肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L）,肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常＜750）。B超：右肾盂扩张,皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cmo左肾未见明显异常。膀胱镜检查止常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cmx1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.右输尿管结石（尿酸结石）2.右肾积水，肾功能轻度受损（二）诊断依据1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风"病史2.右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛3.B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0o二、鉴别诊断（5分）1•输尿管肿瘤2.阑尾炎3.尿路感染三、进一步检查（4分）1.CT检查2.输尿管镜检查四、治疗原则（3分）1•碎石治疗或输尿管切开取石2.术后积极采取预防结石复发的措施8左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩［病例摘要］男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余6个刀前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查冇多数红、白细胞，给予“氟呱酸从环丙沙星"等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便止常。平素体健,否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。体检：发育正常，营养小等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地

5较硕，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。化验：血常规正常，尿蛋白（++）,红细胞满视野，白细胞20・30个/高倍，血沉15mm/h,肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50mlo腹平片（・）,静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全t显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩（二）诊断依据1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿2•尿常规有较多红、口细胞，尿蛋口（++）,—般抗感染药物无效1.左副睾尾硕结，双侧输精管粗硕，前列腺不大质硕，不光滑2.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶5.B超、IVP提示左肾结核二、鉴别诊断（5分）1.非特异性膀胱炎2.泌尿系肿瘤3.泌乐系外伤三、进一步检杳（4分）晨尿检查结核杆菌，连续三天四、治疗原则（3分）1•联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除2.术后继续联合用药抗结核治疗3•左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除9上消化道出血［病例摘要］男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天三周前，口觉上腹部不适，偶有暧气，反酸，口服甲氧咪弧有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1・2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如测，排岀柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L,收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+）,冇“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过皱史。查体：T37°C,P120次/分，BP90/70mmHg,重病容，皮肤苍白，无出血.点，而颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂咅，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm,并过正中线2cm,质駛，肝浊音界第VII肋间，移动性浊咅阳性，肠鸣咅3・5次/分［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.上消化道出血：2.食管静脉曲张破裂出血可能性大3.肝硬化门脉高压、腹水（二）诊断依据

61•有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便3.腹部移动性浊音（+）二、鉴别诊断（5分）1.胃十二指肠溃疡2.胃癌3.肝癌4.胆道出血三、进一步检查（4分）1・肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规1.影像学检查：B超、CT,缓解时可作食管造影3.内镜检查四、治疗原则（3分）1・禁食、输血、输液2.三腔二囊管压迫2.经内镜硕化剂注射及血管套扎术止血4.贲门周围血管离断术10急性阑尾炎［病例摘要］女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时于2001年3月12口入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴冇恶心，自服654・2等对症治疗，未见好传，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37・38.5°C,来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎八予颠茄、黃连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6°C,腹痛出胃部移至右下腹部，仍冇腹泻，夜里再來就诊，查血象WBC21X109/L,急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28）,末次月经2001.2.25o查体：T38.7°C,P120次/分，BP100/70mmHg,发育营养正常，全身皮肤无黄染,无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小止常，心率120次/分，律齐未闻及朵咅，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb162g/L,WBC24G109/L,屮性分叶86%,杆状8%,尿常规（・）,大便常规:稀水样便，WBC3〜5/高倍，RBC0〜2/高倍，肝功能正常。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断急性阑尾炎（化脓性）（二）诊断依据1.转移性右下腹痛2.右下腹固定压痛、反跳痛3.发热，白细胞增高二、鉴别诊断（5分）1•急性胃肠炎、菌痢2.尿路结石感染3•急性盆腔炎三、进一步检查（4分）1•复查大便常规，血常规2.B超：回盲区，阑尾形态四、治疗原则（3分）1•抗感染治疗2.开腹探查、阑尾切除术11肾外伤［病例摘要］男也42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时患者于6小时2前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即

7右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。查体：T37.3°C,P100次份，BP96/60mmHgo发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛,未扪及包块，移动性浊音（・），肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。化验：®WBC10.2xl09/L,HGB98g/L,尿常规：RBC满视野，WBC0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清,肾内回芦失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.肾外伤（右肾）2.轻度脑震荡（二）诊断依据1.右腰部外伤史2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋仃偏低，脉快3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野4.受伤后神志一度不清二、鉴别诊断（5分）1•肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体三、进一步检查（4分）1.大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围四、治疗原则（3分）1.绝对卧床，观察生命体征（BP,P、R,T等）。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查2•抗休克、抗感染及对症处理3.注意腰部肿块范围冇无増大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋口和红细胞容积12肠管破裂［病例摘要］女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半口后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，來院就诊查体：T37.6°C,P82次/分，BP120/80mmHgo神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊咅（±）,肠鸣音甚弱，听不清。化验：Hb120g/L?WBC11X109/L腹部平片，膈卜'未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断腹部闭合性损伤：肠管破裂（小肠破裂口J能性人）（-）

8（二）诊断依据1.腹中部直接受力外伤史2.腹痛，腹胀逐渐加重1.有腹膜刺激体征4.穿刺液不除外肠液二、鉴别诊断（5分）1.其他空腔脏器破裂2•单纯腹壁损伤3.肝损伤三、进一步检查（4分）1.重复腹腔穿刺2.腹腔灌洗检查四、治疗原则（3分）1.开腹探查2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术13闭合性腹部损伤：肝破裂［病例摘要］男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增犬，以右侧为著。2小时来冇口渴，心悸和轻度烦燥不妥既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。查体：T38°C,P102次/分，BP100/70mmHgo神清，轻度不安，颜面结膜稍苍口，心肺（・），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊首（+）。肠鸣甘甚弱。化验：Hb92g/L,WBC12X109/L.腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平而。一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断闭合性腹部损伤：肝破裂（二）诊断依据1•右上腹暴力撞击史2.右上腹持续腹痛，向右肩放射3•冇腹膜刺激体征和移动性浊音4.血红蛋白偏低二、鉴别诊断（5分）1•单纯腹壁和胸壁挫伤2.空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊）3•肋骨骨折三、进一步检杳（4分）1.B超探测肝膈而及小肠间隙2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁3.胸片四、治疗原则（3分）1.注意病情发展，必要吋输血2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔备注：B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽14脾破裂［病例摘要］男性，17岁，左季肋部外伤后10小吋，口渴，心悸，烦燥2小时患者今F1晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。查体：T37.6°C,P110次/分，Bp90/60mmHgo神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（・），左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹冇明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊咅（±）,肠鸣咅可闻，弱。

9化验：Hb82g/L,WBC90xl09/Lo［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.脾破裂，腹腔内出血2.肋骨骨折（二）诊断依据1.左季肋部外伤史2.胸片证实肋骨骨折1.腹痛遍及全腹，伴有失血症状4.腹腔内出血之体征二、鉴别诊断（5分）1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠3.血胸三、进一步检查（4分）1•腹部B超：肝脾及血肿块2.腹部平片：有无膈下游离气体3.胸片：肋骨，胸腔积液4.腹腔穿刺四、治疗原则（3分）2.开腹探查：脾切除1•严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血条件许可吋缝合裂U或脾部分切除术15甲状腺功能亢进症（原发性）［病例摘要］女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余患者于2刀前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以口控。着衣不多,仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形犬便每口增为2次，小便无改变，近2月來月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族屮无精神病或高血压患者。查体：T37.2°C,P92次/分,R20次份，Bp130/70mmHgo发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽，瞬口减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心帅（・），腹软，肝脾未及。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断甲状腺功能亢进症（原发性）（二）诊断依据1•有怕热多汗，性情急躁2.食欲増加，体重下降3.甲状腺肿大，突眼4.脉率加快，脉压增大二、鉴别诊断（5分）1•单纯性甲状腺肿2.神经官能症3•结核，恶性肿瘤三、进一步检查（）1•颈部B超，同位索扫描2.T3、T4、TSH测定3.131碘摄取率四、治疗原则（3分）1•内科药物治疗2.必要时行卬状腺次全切除术］6急性胰腺炎［劇列摘要］男也50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀

10痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并口不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂來急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛,无溃疡病史。查体：体温38.9°C,BP110/80mmHg,P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（・），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊咅（±）,肠鸣音弱。辅助检查：Hb96.1g/L,WBC18.9xlO9/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30|imol/L,DBIL12屮nol/L,血钙1.75mmol/Lo卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。B超：肝冋声均匀，未发现异常病灶，胆囊7x3x2cm大小，壁厚0.4cim内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大,尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管壇粗。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1•急性弥漫性腹膜炎：急性胰腺炎2.胆囊炎、胆石症（二）诊断依据1•急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕叶，发烧1.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，冇可疑腹水征3.WBC升高，血钙下降4•影像学检查所见：B超、腹平片二、鉴别诊断（5分）1•消化道穿孔2.急性胆囊炎3.急性肠梗阻三、进一步检杳（4分）1•血尿淀粉酶2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定3.腹部CT四、治疗原则（3分）1•禁食，胃肠减压2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂2.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L,血淀粉酶2347U/L,尿淀粉酶960U/L17急性肠梗阻［病例摘要］男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时両突然发作全腹痛，以右卜•腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物冇粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气,尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg,脉搏132次/分，体温37.5°C,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣咅高亢，有气过水咅。辅助检查：血红蛋白160g/L,白细胞10.6X109/L,尿常规阴性。腹部透视冇多个液平面。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）

11（一）诊断急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）（二）诊断依据1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进2.腹胀，呕吐；停止排便与排气3•有腹部手术史4.腹透有多个液平面二、鉴别诊断（5分）1•急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿（・）等3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等三、进一步检查（4分）1•尿常规及沉渣镜检2.B超1分3.血酸碱度及电解质四、治疗原则（3分）1•禁食，胃肠减压，抗生素2.输液，纠正脱水及酸中毒3•手术治疗18胃十二指肠溃疡穿孔［病例摘要］男也30岁，腹痛4小时急诊入院5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧屮、下腹部。患者因疼痛腹部拒按,烦躁不安，出冷汗。急诊查休：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。杳体：T37.6°C,P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥,心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（・），移动性浊咅（・）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查血WBCllxlO9/L,Hb140g/L；血淀粉酶96u（对照32u）。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）（二）诊断依据1•突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2.十二指肠溃疡病史二、鉴别诊断（5分）1•胆囊炎，胆囊结石急性发作2.急性胰腺炎3.急性胃肠炎4.急性阑尾炎三、进一步检查（4分）1.立位腹部平片2.B超检查3.重复血尿淀粉酶测定四、治疗原则（3分）1•禁食，胃肠减压，作好术前准备2.开腹手术：穿孔修补术19胆总管结石［病例摘要］男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1犬6年前因“胆囊结右、胆囊炎"行胆囊造痿术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黃染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39°C,且皮肤巩膜黄染，急诊入院。

12既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T39°C,P88次/分，BP100/70mmHgo神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正屮切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红索30umol/L,直接胆红索14.90umol/L,余肝功能、电解质均在正常范围，Hb150g/L,WBC29.7xlO9/L,PLT246xl09/Lo［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.胆总管结石2.并发：化脓性胆管炎梗阻性黄疸（二）诊断依据1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征2.DBIL（直胆）及WBC升高3•有胆囊结石二次手术史二、鉴别诊断（5分）1•胆道损伤导致的狭窄、梗阻2.胆道下端肿瘤三、进一步检查（4分）1.B超、CT2.发作期避免应用ERCP或PTC四、治疗原则（3分）1•抗感染措施2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm,胆总管内径2.1cm,壁增厚，于其下端可探及一l・6xl.2cm结石20结肠癌［病例摘要］女性，49岁，大便次数增加、带血3个月3刀前无明显诱因，排便次数增多，3・6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kgo为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37.2°C,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍口，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4x8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（・），肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血（+）,rfn.WBC4.6x109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（―）诊断结肠癌（二）诊断依据1.排便习惯改变，便次增加2.暗红色血便，便潜血（+）

133•右下腹肿块4.伴消瘦、乏力二、鉴别诊断（5分）1.炎症性肠病2.回盲部结核3.阿米巴痢疾三、进一步检杳（4分）1.锁剂灌肠造彩2.结肠镜检3.腹部B超四、治疗原则（3分）1•病理证实后行根治性手术2.辅助化疗21胃癌［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月2刀前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按喟炎，泄行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月両下降3公斤。近日大便色黑。來我院就诊，杳2次大便潜血什），查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤S查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突卜•区域深压痛，无肌紧张，移动性浊咅（・），肠鸣咅止常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造彩示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硕粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断胃癌（二）诊断依据1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.结膜苍口、剑突下深压痛3.上消化道造影所见4.使潜血2次（+）二、鉴别诊断（5分）1.胃溃疡2.胃炎三、进一步检查（4分）1.胃镜检查，加活体组织病理2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况3.胸片四、治疗原则（3分）1•开腹探杳，胃癌根治术2.辅助化疗22肝癌（原发性，肝细胞性）［病例摘要］男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，冇时向右肩背部放射，无恶心呕叶，口服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，口觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8°C）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。杳体：T36.7°C、P78次/分，R18次/分，Bpll0/70mmHg,发育正常，营养一般,神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）o腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝肌肿大肋下5cm,

14边缘钝，质韧,有触痛,脾未及Mruphyssign（-）,腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常辅助检查：Hb89g/L,WBC5.6xlO9/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30gmol/L,DBIL10|imol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm,肝内外胆管不扩张。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断肝癌（原发性，肝细胞性）（二）诊断依据1・右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降2.乙型肝炎病史3.巩膜轻度黄染,TBIL上升，GGT上升,A-FP±升4.B超所见二、鉴别诊断（5分）1•转移性肝癌2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等三、进一步检查（4分）1•上消化道造影，顿灌肠检查2.CT3.必要吋行肝穿刺活检四、治疗原则（3分）1•手术2.介入治疗3.肝移植23梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌［病例摘要］男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院半月前，患者口觉全身皮肤瘙痒，数口后，偶然发现皮肤发黄，伴床色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往冇胆右症病史，故自行服用消炎利胆片及头他拉旋胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查:ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80pmol/L,Dbil68pmol/L,Glu7.80mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13><8x6cm3,肝外胆道受气体影响显示不清，发病以來体重卜•降3kg。否认既往肝炎、结核、唳腺病史，否认药物过敏史查体：T36.8°C,P70次份，BpllO/79mmHg,发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压Z不适，肠鸣音3・5次/分。辅助检查:Hbl02g/L,WBC10.5X109/L,中性73%,淋巴24%,单核3%,尿胆红素（+）,尿胆原（+）,便Rt（-）,HbsAg（-）,肝功能、B超检查已如上述。。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大（二）诊断依据1•无痛性进行性黄疸，伴体重下降2尿胆红素阳性，DbiL及GGT均增高3.右上腹可扪及肿大Z胆囊，B超示肝内胆道扩张二、鉴别诊断（5分）1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等

15三、进一步检查（4分）1.CT,重复B超检查：胆道及胰头部情况2.十二指肠镜，冇条件时作：ERCP3.PTC（经皮经肝丿肌道造影）四、治疗原则（3分）1.手术减黄2.手术切除肿瘤24梗阻性黄疸：胆道肿瘤［病例摘要］女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个刀入院。1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（・），无移动性浊音，肠鸣正常。本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm,肝总管直径0.8cm,胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4xlO9/L,HGB134g/L,中性粒细胞78%,尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L,TBIL233|imol/L,BDIL141.2|imol/Lo［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤胆道结石待除外（二）诊断依据1.黄疸伴有大便颜色变浅2.血清直接胆红索（DBIL）升高，尿胆红索阳性3.B超示肝内胆管扩张4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛二、鉴别诊断（5分）1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2.胆道炎症或结石3•肝胰肿瘤三、进一步检查（4分）1.影像学检查：CT或MRI2.必要时以PTC（经皮经肝胆道造影）协助四、治疗原则（3分）1.手术探查切除肿瘤或引流2.体外引流：经皮经肝胆道引流备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌25梗阻性黄疸胆总管结石［病例摘要］男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院患者3个刀前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后育、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38°C左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利皿药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗來我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结

16无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（・）,肝区无叩痛，移动性浊音（・），肠鸣音正常实验室检查：WBC5.07109/L,BHbl61g/L,尿胆红素（・），TBIL（总胆红素）29.8|imol/L,（正常值1.7-20.00）,DBIL（直接胆红素）7.3pmol/L（正常值＜6.00）；B超：肝肌大小形态正常，实质冋声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm,可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断梗阻性黄疸：胆总管结右（二）诊断依据1•间歇发作性腹痛，伴有黃疸、发烧

171.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛Z表现2.冇胆囊结石病史4.实验室检查冇轻度黄疸所见5.B超示胆总管可疑扩大二、鉴别诊断（5分）1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸2.肿瘤：朕头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主三、进一步检查（4分）1•发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查2.影像学检查：CT、钞（餐3.必要吋以ERCP或内镜超声协助四、治疗原则（3分）1•开腹探杳总胆管切开探杳，引流2•或EPT手术备注：总胆管下端结石，经ETP切开取右26缺铁性贫血消化道肿瘤［病例摘要］男性，56岁，心慌、乏力两个月两个月前开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但冇时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。查体：T36・5°C,P96次/分,R18次/分，Bpl30/70mmHg,贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐,心尖部II/6级收缩期吹风样朵咅，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。化验：Hb75g/L,RBC3.08xl012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞1.2%,WBC8.0X109/L,分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,pit：136X109/L,大便隐血（+）,尿常规（・），血清铁蛋白6|ig/L,血清铁50pg/dl,总铁结合力450|ig/dlo［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.缺铁性贫血2.消化道肿瘤口J能大（二）诊断依据1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血什）；冇关铁的化验支持诊断2.病因考虑消化道肿瘤：依据」『年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史;逐渐发生贫血，体重略有减轻二、鉴别诊断（5分）1•消化性溃疡或其他胃病2.慢性病性贫血3.海洋性贫血三、进一步检查（4分）1•骨髓检查和铁染色3.血清癌胚抗原CEA）四、治疗原则（3分）1.铁粒幼细胞性贫血1.胃镜及全消化道造影、顿灌肠或纤维肠镜3.腹部B超或CT1•去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术2.补充铁剂

181.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞27慢性再生障碍性贫血［病例摘要］男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周來加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色床，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史,无药敏史。查体：T36°C,P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg,贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黃，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常,肝脾未触及，下肢不肿。化验:Hb45g/L,RBC1.5x1012/L,网织红细胞0.1%,WBC3.0xl09/L,分类：中性分叶30%,淋巴65%,单核5%,plt35xlO9/L,中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%,积分200分，血清铁蛋白210|ig/L,血清铁170|ig/dl,总铁结合力280（ig/dl,尿常规（・）,尿Rous试验阴性。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大（二）诊断依据1.病史：半年多贫血症状和出血表现2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大1.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高1分2.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性二、鉴别诊断（5分）1.骨髓增生异常综合征（MDS）2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）1分3.急性口血病4.巨幼细胞性贫血三、进一步检查（4分）1•骨髓穿刺或活检2.骨髓干细胞培养3.糖水试验和Ham试验以除外PNH1分4.肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素）四、治疗原则（3分）1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子2.针对发病机理给药：①针对于细胞：雄性激索，输脐带血，冇条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2,一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；③抑制免疫:强的松，左旋咪醴1.5分3.中医中药:辩证施治28系统性红斑狼疮［箱例摘要］女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。半月丽突然头晕、乏丿J,尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8°C,不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L,网织红细胞7%。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常杳体：T37.6°C,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽

19不红，颊粘膜冇一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm,质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。化验：H82g/LRBC2.70X1012/L,网织红细胞7.5%,WBC3.8xlO9/L,分类：中性分叶68%,嗜酸4%,淋巴22%,单核6%,pltl24xlO9/L,尿蛋白（+）,RBC3-8/高倍,尿胆红素（・），尿胆原阳性，尿隐血（・），尿Rous试验（・），大便常规（・），血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L,Coombs试验阳性，X线胸片（・）［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.口身免疫性溶血性贫血（温抗体型，继发性）2.系统性红斑狼疮（SLE）?（二）诊断依据1•病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：低热，II腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型口身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变二、鉴别诊断（5分）1.原发性免疫性溶血性贫血2.药物性及其他免疫性溶血性贫血3.急性黄疸性肝炎三、进一步检查（4分）1•骨髓穿刺检杳2.血清结合珠蛋口等其他有关溶血性贫血的检杳1.ANA谱及英他免疫抗体检查4.血.清免疫球蛋白，补体C3、C4检查3.肝肾功能、腹部B超四、治疗原则（3分）1.首选糖皮质激索2.其他免疫抑制剂3.对症治疗29急性白血病［病例摘要］男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个刀，加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发热38.5°C,伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效，一周來病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠弟，体重无明显变化。既往体健，无药散史。查体：T38°C,P96次/分，R20次/分，Bpl20/80mmHg,前胸和下肢皮肤冇少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血（+）,扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗咅，腹平软，肝脾未及。化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4H09/L,原幼细胞20%,pit：29xlO9/L,尿粪常规（・）。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.急性白血病2』市部感染（三）诊断依据1•急性白血病：急性发病，冇发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛什）；化验：Hb和pit减少，外周血片见到20%的原幼细胞2.肺感染：咳嗽，发热38°C；查体发现右下肺湿罗音

20二、鉴别诊断（5分）1.白血病类型鉴别2.骨髓增生异常综合征三、进一步检查（4分）1•骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检2.进行MIC分型检查1.胸片、痰细菌学检查4.腹部B超、肝肾功能四、治疗原则（3分）1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染3•有条件者完全缓解后进行骨髓移植30急性早幼粒细胞白血病合并DIC［病例摘要］男性，36岁，咽痛3周，发热伴岀血倾向1周3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前乂加重，发热39°C,伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L,WBC2.4X109/L,血小板38X109/L,诊断未明转來诊。病后无尿血和便血，进食少,睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。查体：T37.8°C,P88次/分，R20次/分，Bpl20/80mmHg,皮肤散在出血点和瘀斑,浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+）,扁桃体I。大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂咅，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。化验：Hb90g/L,WBC2.8xl09/L,分类：原始粒12%,早幼粒28%,中幼8%,分叶8%,淋巴40%,单核4%,血小板30x109/L,骨髓增生明显■极度活跃，早幼粒91%,红系1.5%,全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9”,对照15.3”，纤维蛋白原1.5g/L,FDP180ug/ml（对照5ug/ml）,3P试验阳性。大便隐血（・），尿蛋白微量，RBC多数，胸片（・）。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1•急性早幼粒细胞口血病2.合并弥散性血管内凝血（DIC）3.右肺感染1分（二）诊断依据1.急性早幼粒细胞口血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②杳体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞口血病；2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长,纤维蛋白原降低,FDP增高、3P试验阳性3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗咅二、鉴别诊断（5分）1.其他急性口血病2.其他原因出血三、进一步检查（4分）1•骨髓细胞免疫学检查2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查3.X线胸片+痰细菌学检杳四、治疗原则（3分）1.维甲酸或亚确酸治疗2.DIC治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染31自身免疫性溶血性贫血

21［病例摘要］女性，36岁，乏力、面色苍白半个月半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血（貝体不详），发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敬，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史,无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，刀经正常，家族中无类似患者。查体：T36.5°C,P96次/分，R16次/分，Bpll0/70mmHg,一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺（・）,心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋K1cm,腹水征（・），双卜•肢不肿。化验:血Hb68g/L,WBC6.4xlO9/L,N72%,L24%,M4%,可见2个晚幼红细胞,可见嗜碱性点彩红细胞，pltl40xl09/L,网织红细胞18%,尿常规（・），尿胆红素（・）,尿胆原强阳性，大便常'规（・），隐血（・）,血总胆红素41（imol/L,直接胆红素5|imol/L,Coombs试验什）。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断口身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）（二）诊断依据1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大2.2•巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，床胆原强阳性）为溶血性黄疸3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%,分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验（+）4.未发现继发原因二、鉴别诊断（5分）1.继发性免疫性溶血性贫血（药物，口身免疫病等）2.急性黄疸性肝炎三、进一步检查（4分）1.骨髓检查及骨髓铁染色2.ANA谱，血清蛋口电泳，血清IgG、IgA、C3定量3.其他有关溶血的检查4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查四、治疗原则（3分）1.首选糖皮质激素2.免疫抑制剂或切脾3.对症治疗32Graves病甲亢性心脏病［病例摘要］女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/H,同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5gg/dl,TSH<0.015?IU/ml,给予口服他巴呼30mg/n?分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次岀现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便,体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4・6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。查体：T37°C,P110次/分，R26次/分，Bpll0/60mmHg,发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫纽，甲状腺II。肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正

22常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及II/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（・）。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.Graves病2•甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能III级（二）诊断依据1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，冇震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴呻治疗有效1.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，冇脱落脉，提示心房纤颤二、鉴别诊断（5分）1.继发甲亢2.单纯性甲状腺肿3.自主性高功能甲状腺腺瘤4.冠心病三、进一步检查（4分）1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb2.心电图和超声心动图2.心肌酶谱和肌电图4.血K+、Na+、C1-四、治疗原则（3分）1•抗甲状腺药物治疗2.控制心衰：利尿，强心，扩血管2.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理33糖尿病2型糖尿病肾病［病例摘要］女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月I•年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml,伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg,门诊查血糖12.5mmol/L,尿糖什+++）,服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度口内障，视网膜有新生血管"。一个月來出现双卜•肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来冇时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T36°C,P78次/分，R18次/分，Bpl60/100mmHg,无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心帅无异常。腹平软,肝脾未触及,双下肢可凹性浮肿，感觉减退,膝腱反射消失,Babinski征（・）。化验：血Hbl23g/L,WBC6.5X109/L,N65%,L35%,plt235xl09/L,尿蛋白（+）,尿糖（+++）,WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.糖尿病2型：口内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病2.高血压病I期（2级，中危组）（二）诊断依据1•糖尿病2型及并发症：①冇典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖＞7.0mmol/Lo③糖尿病史10年以上，有口内

23障。④下肢麻木，吋有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白什）2•高血压病I期（2级，中危组人血压高于止常，无脏器损害客观证据二、鉴别诊断（5分）1•糖尿病1型2.肾性高血压3.肾病综合征三、进一步检查（4分）1.24小时乐糖、乐蛋白定量2.糖化血红蛋白及胰岛索和C肽释放试验1.肝肾功能检杳，血脂检杳4.眼科检杳5.B超和超声心动图四、治疗原则（3分）1•积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动1.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理2.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题一慢性肾盂肾炎急性发作34慢性肾盂肾炎急性发作［病例摘要］男性,65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、乐急、尿痛，有吋伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1・2次。入院而2犬无明显诱因发热达38°C・39°C,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血.尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡二经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。查体：T3&9°C,P120次/分，R20次/分,Bpl20/80mmHg,急性热病容，无皮疹,浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛什）,双下肢不肿。化验:血Hbl32g/L,WBC28.9X109/L,屮性分叶86%,杆状5%,淋巴9%,尿蛋白（+）,WBC多数/高倍，可见脓球和片细胞管型，RBC5J0/高倍。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断慢性肾盂肾炎急性发作（二）诊断依据1•反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，冇卜•尿路引流不畅因素2.卜•腹部轻压痛，双肾区叩痛什）1.血WBC数和屮性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+）,尿WBC多数，可见脓球和WBC管型二、鉴别诊断（5分）1•下尿路感染2.肾、尿路结核3.尿道综合征4.慢性肾小球肾炎三、进一步检杳（4分）1.血•培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验2.肾功能（BUN,Scr,尿浓缩试验，尿渗透压，血尿72-MG）3祕尿系影像学检查（IVP）,B超四、治疗原则（3分）1•抗感染治疗：合理冇效抗生素2.去除诱因，防止复发

2435急性肾小球肾炎（链球菌感染后）［病例摘要］男性，21岁，咽部不适3周，浮刖|、尿少1周3周前咽部不适，轻咳，无发热，门服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/H,尿色较红。丁外院查尿蛋白（++）,RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康"症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周來增加6kg。既往体健，青霉索过敏，个人、家族史无特殊。查体：T36.5°C,P80次/分，R18次/分，Bpl60/96mmHg,无皮疹,浅淋巴结未触及,眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（・），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。化验：血Hbl40g/L,WBC：7.7X109/L,pit：210xl09/L,尿蛋白（++）,定量3g/24小时，尿WBCO・1/高倍,RBC：20・30/高倍,偶见颗粒管型，肝功能止常,Alb35.5g/L,BUN：8.5mmol/L,Ser：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：O.5g/L,ASO：800IU/L,乙肝两对半（・）［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断急性肾小球肾炎（链球菌感染后）4分（二）诊断依据1.在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢）,尿色红，血压高（160/96mmHg）2.化验尿蛋白（++）,有镜下血尿（RBC2,0・，30,/高倍），化验血有氮质血质，C3低3.链球菌感染史和ASO高二、鉴别诊断（5分）1•其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎2.膜增殖肾小球肾炎3.IgA肾病4.急进性肾小球肾炎5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎三、进一步检查（4分）1.腹部B超双肾大小2.ANA谱3.必要时肾活检四、治疗原则（3分）1•一般治疗：卧床休息，低盐饮食等2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿,降压等3•中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗36胃溃疡，合并出血［病例摘要］男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小吋明显，持续2・3小吋，可口行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g,并呕吐咖啡样液1次，约200ml,此后心悸、头晕、岀冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体吋发现肝功能界常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过散史，无烟酒嗜好查体：T36.7°C,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。

25腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹屮轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（・），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。化验：Hb：82g/L,WBC5.5xlO9/L,分类N69%,L28%,M3%,pit：300X109/L,大便隐血强阳性。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1•胃溃疡，合并出血2.失血性贫血，休克早期（二）诊断依据1.周期性、节律性上腹痛2.呕血、黑便，大便隐血阳性1.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小4.Hb82g/L（＜120g/L）二、鉴别诊断（5分）1.胃癌2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血3.出血性胃炎三、进一步检查（4分）1.急诊胃镜2.X线锁餐检查（出血停止后）3.肝肾功能四、治疗原则（3分）1•对症治疗2.抗溃疡病药物治疗3.内镜止血、手术治疗37急性重症胰腺炎［病例摘要］女性，60岁，上腹痛2天2天前进食后1小吋上腹正屮隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛跖无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排床异常。既往冇胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。查体：T39°C,P104次/分，R19次/分，Bpl30/80mmHg,急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心帅无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性,肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。化验：血Hbl20g/L,WBC22xlO9/L,N86%,L14%,pltl10xl09/Lo尿蛋白（土）,RBC2-3/高倍,尿淀粉32U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/Lo［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断急性重症胰腺炎（二）诊断依据1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结呆不支持肠穿孔和明显肠梗阻4.既往有胆结石史二、鉴别诊断（5分）1•溃疡病急性穿孔2.急性肠梗阻3.急性胃炎4.慢性胆囊炎急性

26发作三、进一步检查（4分）1•腹部B超和CT扫描2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-4.血气分析、血清正铁白蛋白1.肝肾功能四、治疗原则（3分）1•减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑索1.对抗朕酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）3.抗生素4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛1.必要时手术治疗38急性一氧化碳中毒［病例摘要］男性，65岁，昏迷半小时半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间冇一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史查体：T36.8°C,P98次/分，R24次/分，Bpl60/90mmHg,昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm,对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，卬状腺（・），心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（・），布氏征（・），双巴氏征什），四肢肌力对称化验：血Hbl30g/L,WBC6.8xl09/L,N68%丄28%,M4%,尿常规（・），ALT:38IU/L,TP:68g/L,Alb:38g/L,TBIL:18umol/L?DBIL:4umol/L,Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血K+:4.0mmol/L,Na+:140mmol/L,C1-:98mmol/L［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.急性一氧化碳中毒2.高血压病I期（1级，中危组）（-）诊断依据1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳屮毒来源，无其他中毒证据2•高血压病I期（1级，中危组）血压高于止常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据二、鉴别诊断（5分）1.脑血管病2.其他急性屮毒：安眠药等屮毒2.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷三、进一步检杳（4分）1.碳氧血红蛋白定性和定量试验2.血气分析3.脑CT四、治疗原则（3分）1•吸氧，有条件高压氧治疗2.防治脑水肿、改善脑组织代谢2•对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染

273.防治并发症和预防迟发性神经病变39急性有机磷农药中毒［病例摘要］女性，35岁，昏迷1小时患者1个小时前因与家人不和，门服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物冇大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，岀汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。查体：T36.5°C,P60次/分，R30次/分,Bpll0/80mmHg,平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hbl25g/L,WBC7.4xlO9/L,N68%,L30%,M2%,pltl56xl09k/L［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断急性有机磷农药屮毒（二）诊断依据1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药屮毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清2•杳体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣咅和湿罗咅，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现3.无其他引起昏迷的疾病史二、鉴别诊断（5分）1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸屮毒昏迷2.其他急性中毒：安眠药等中毒3.脑血管病三、进一步检杳（4分）1.血胆碱酯酶活力测定2.血气分析3.肝肾功能、血糖、血电解质四、治疗原则（3分）1•迅速清除体内毒物：洗胃、导泻2.特效解毒剂胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用3•对症治疗：包括维持止常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等40急性肾小球肾炎［病例摘要］男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天而床色变浅，但床量进行性减少,每日130-150ml,化验血肌Bf498.6umol/L,拟诊为“肾实质性肾功能不全匕曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前1?露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠口J。既往曾患“气管炎、咽炎"，无肾病史。查体：T36.9°C,P90次/分，R24次/分，Bpl45/80mmHg,发育正常,营养中等,重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍口，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体1。・11

28。肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm,无压痛，脾未及，移动性浊咅（・），肠鸣咅存在。双卜•肢可凹性水肿。化验:Hb83g/L,RBC2.8x1012/L,网织红1.4%,WBC11.3xlO9/L,分叶82%,淋巴16%,单核2%,plt207xl09/L,ESR110mm/h,尿蛋白什+）,红细胞10-12/高倍,白细胞1・4/高倍，比重1.010,24小时尿蛋白定量2.2go血生化：BUN36.7mmol/L,肌酊546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L,补体C30.48g/L,抗ASO：800IU/L.［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.急性肾小球肾炎2.急性肾功能不全（二）诊断依据1.急性肾小球肾炎先冇咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋口（++）,尿红细胞增多，血补体（C3）减低，ASO高2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酹明显升高二、鉴别诊断（5分）1•病毒性肾炎2.膜增殖性肾炎3•急进性肾炎4.IgA肾病5.肾前性肾功能不全三、进一步检查（4分）1.血气、血电解质2.B超3.X线胸片4.必要吋肾活检四、治疗原则（3分）1•抗感染2.利尿3.降压4严格液体管理，限制水量41支气管肺炎：心力衰竭［病例摘要］男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头抱卩坐咻等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头抱哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4・5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加lkg,平素有夜惊，多汗史。既往休健,第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加仇肝油、钙剂及辅食。查体:T37.2°C,P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg,体重8kg,身长63cm,头围4Ocm,胸围39cm,前囱2><2cm,发育止常，营养中等，急性重病容，烦躁,自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮殄及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕禿什），眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发组，呼吸急促，鼻扇（+）,三凹征什），胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣咅及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋K3cm,无压痛，脾及边，肠鸣咅止常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（・），双巴氏征（・）化验：血常规：Hb91g/L,RBC：4.23xlO12/L,WBC11.0X109/L,分叶65%,淋巴35%,pltl35xl09/Lo尿粪常规正常［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断支气管肺炎：心力衰竭（二）诊断依据

291•先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现1.杳体：口周发组，鼻扇征（+）,三凹征（+）,两肺可闻及喘鸣咅及湿罗咅，有心衰体征：呼吸增快〉60次/分，心率明显增快（＞180次/分），心音低钝，肝大，双下肢水肿2.化验血WBC数及屮性分叶粒细胞增高二、鉴别诊断（5分）1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原体肺炎三、进一步检查（4分）1.查病原体（细菌培养和血清抗体）2.血气分析、X线胸片1.肝肾功能、血电解质4•心电图、超声心动图四、治疗原则（3分）1.病原治疗：抗生索2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂1.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉42婴儿腹泻重度脱水［病例摘要］男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天患儿3天前开始发热39°C,起病半天，即开始叶泻，每口约呕叶3・5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有仗惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。杳体：T38.3°C,P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg,体重9kg,身长75cm。急症病容，而色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前凶l?lcm,明显凹陷，肋串珠什），心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-）,腹稍胀，肝肋下lcm,肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检杳无异常。化验:Ifn.Hb：110g/L?WBC：&6X109/L,pit：250x109/L,大便常规偶见WBC。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1•婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染2.重度等张性脱水3.代谢性酸屮毒，屮■重度？4.佝偻病活动期（二）诊断依据1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC,为轮状病毒感染的特点2•有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前肉和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花3•中■重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红4.佝偻病：方颅，1岁的前囱lxlcm,肋串珠（+）,病史屮有枚惊和牛奶喂养史

30二、鉴别诊断（5分）1.生理性腹泻2.细菌性痢疾3.坏死性肠炎4.肠套叠三、进一步检查（4分）1•血电解质和CO2-CP2.大便找病原体（必要时）四、治疗原则（3分）1.对症治疗2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充3.佝偻病的治疗：给维生素D43中毒型细菌性痢疾［病例摘要］女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次一天前开始发热39°C,微感咽痛,不咳嗽,无吐泻,查WBC19.3?109/L,认为上感，静滴青霉素及氨节青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20・30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0・1/高倍，口服头抱拉噪、庆大霉素及补液盐,服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠（量不详）缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml.庆大霉素8万U,5%碳酸氢钠40ml,转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。查体:T38°C,P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg,体重18kg。急性病容,面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血,四肢末端发凉、发组。心率160次/分，律齐，心音尚冇力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征（・）,布氏征（・），双巴氏征（+）・化验:血Hb：109g/L,WBC：23.4X109/L,中性杆状8%,中性分叶70%,淋巴22%,pit：110X109/L,便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍?RBC：3-8/高倍［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断中毒型细菌性痢疾（混合型）（二）诊断依据1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征（+）,肢端凉，发组，心率快，血压低（休克型表现）3.大便常规WBC30-40/HP,血WBC增高伴核左移二、鉴别诊断（5分）1.急性坏死性肠炎2.英他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠3.高热惊厥三、进一步检查（4分）1.血生化：电解质、CO2・CP、Ca2+2.大便培养+药敏试验四、治疗原则（3分）1•病原治疗：抗生素2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药3.降颅压治疗，廿露醇4.糖皮质激素应用5•对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等

3144化脓性脑膜炎［病例摘要］男性，4个月，反复发热伴呕吐13天患儿于13天前无明显原因发热达39°C,伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性,无惊厥,曾验血WBC14X109/L,中性81%,住院按“上感"治疗好转出院，但于2天前又发热达39°C以上，伴哭闹，易激惹，呕叶2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，笫1胎第1产，足刀自然分娩，生后母乳喂养。查体:T38.4°C,P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg,体重7.8kg,身长66cm,头围41.5cm,神清,精神差,易激惹，前凶0.8?0.8cm2,张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征什），巴氏征（・）化验：血Hb：112g/L,WBC：29.6x109/L,分叶77%,淋巴20%,单核3%,pit：150X109/L,大便常规（・），腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数:5760X106/L,白细胞数:360X106/L,多形核:86%,生化:糖:2.5mmol/L,蛋口：1.3g/L,氯化物：110mmol/Lo［分析］环球网校搜集整理一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断化脓性脑膜炎（肺炎球菌性可能性大）4分（二）诊断依据1•起病较急，先有咳嗽和呕叶等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。2•查体：精神稍差，易激惹，前囱张力高，颈冇抵抗，克氏征什）3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高二、鉴别诊断（5分）1.病毒性脑膜炎2分2.结核性脑膜炎1分3.新型隐球菌性脑膜炎1分4.Mollaret脑膜炎1分三、进一步检查（4分）1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验1分2.血培养、PPD、血生化1分3.X线胸片1分4•脑CT注意硕膜下积脓1分四、治疗原则（3分）1•抗感染：合理选用抗生素1分2.糖皮质激素1分3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等45高血压性心脏病［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个刀五年前，因登山吋突感心悸、气短、胸闷，休息约1小吋稍有缓解。以后自觉体力R渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间吋冇憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服约疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜而及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、

32肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体:T37.rC,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发纟It,巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻III/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm,有压痛，肝颈静脉反流征（+）,脾未及，移动浊音（・），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验:血常规Hbl29g/L,WBC6.7X109/L,尿蛋白（++）,比重1.016,镜检（-）,BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：19.6umol/L。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病III期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1•高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（枚间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双卜•肢水肿）;心脏向两侧扩大，心律不整，心率〉脉率1.高血压病III期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）;现在Bpl60/100mmHg；心功能IV级2.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（4分）1•心电图、超声心动图2.X线胸片，必要吋胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G,血K+,Na+,C1-四、治疗原则（3分）1•病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等46不稳定性心绞痛（初发劳力型）高血压病3级［病例摘要］男性，60岁，心両区痛一周，加重二天一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3・5分钟，含硝酸由迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-lOOmmHg,无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。查体：T36.5°C,P84次/分，R18次份，Bpl80/100mmHg,一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）

33（一）诊断1•冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心界不大窦性心律心功能I级1.高血压病III期（3级，极高危险组）（二）诊断依据1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现

342•高血压病III期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压2180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，冇心绞痛二、鉴别诊断（5分）1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夹层动脉瘤三、进一步检查（4分）1.心绞痛时描记心电图或作Holter2•病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影四、治疗原则（3分）1.休息，心电监护2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗47急性心肌梗死糖尿病2型［病例摘要］男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，口含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg,未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖约物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37°C,P100次/分，R24次/分，Bpl50/90mmHg,半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发纟IL未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部II/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hbl34g/L,WBC9.6X109/L,分类：屮性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,pit250x109/L,尿蛋口微量，尿糖（+）加酮体（・），镜检（・）［分析］一、诊断及诊断依据（一）诊断1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭2.高血压病m期（1级，极高危险组）3.糖尿病2型（二）诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发组，两肺底细小湿罗音3.高血压病III期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素二、鉴别诊断（5分）1.心绞痛2.高血压心脏病3.夹层动脉瘤三、进一步检查（4分）1.心电图、心肌酶谱2.床旁胸片、超声心动图3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析四、治疗原则（3分）1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等

351.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替I定）、利尿剂、血管扩张剂3•溶栓和抗凝治疗4.糖尿病治疗可加用胰岛素5•高血压暂不处理，注意观察48急性前壁心肌梗死［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小吋前搬重物吋突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过散史，吸烟20余年，每天1包查体：T36.8°C,Pl00次/分，R20次/分，BP100/60mmHg,急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫组，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5・6次/分，心尖部有S4,肺清无罗咅，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能I级（二）诊断依据1•典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸tf油均无效，有吸烟史（危险因素）1.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩2.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4二、鉴别诊断（5分）1•夹层动脉瘤2.心绞痛3•急性心包炎三、进一步检查（4分）1.继续心电图检查，观察其动态变化2.化验心肌酶谱3•凝血功能检杳，以备溶栓抗凝治疗4.化验血脂、血糖、肾功3.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗四、治疗原则（3分）1.绝对卧床休息3・5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2•溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t・PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林2.吸氧，解除疼痛：哌替呢或吗啡，静滴硝酸由；消除心律失常：利多卡因3.有条件和必要时行介入治疗49左侧肺炎［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40°C,伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳纱后,体温仍高，

36在38°C到40°C之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T3&5°C,P100次/分,R20次/分，Bpl20/80mmHgo发育正常，营养中等,神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗咅，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验:Hbl30g/L,WBC11.77109/L,分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常规（・），便常规（・）［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断左侧帅炎（肺炎球菌性口J能性大）（二）诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、口粘痰2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断（5分）1.其他类型帅炎：干酪性帅炎，革兰阴性杆菌帅炎，葡萄球菌帅炎等2.急性肺脓肿3.肺癌三、进一步检查（4分）1.X线胸片2.痰培养+药敏试验四、治疗原则（3分）1•抗感染：抗生索2.对症治疗50肺结核［病例摘要］女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个刀。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个刀，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量口痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又來诊。病后进食少，二便止常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体:T37・4°C,P94次/分，R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心

37率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验:血Hb11Og/L,WBC4.57109/L,N53%,L47%,pit2107109/L,ESR35mm/h,空

38腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白（一），尿糖（++）［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）2.糖尿病2型（二）诊断依据1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月來加重伴咯血，血沉快1.查体，有低热，两肺上部有异常体征2.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）二、鉴别诊断（5分）1•支气管扩张2』市脓肿3』市癌三、进一步检杳（4分）1.X线胸片2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测1.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小吋血糖，糖化血红蛋白测定四、治疗原则（3分）1.止规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素51右侧胸腔积液:结核性胸膜炎［病例摘要］男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5°C,夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。查体：T37.4°C,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,—般情况可，无皮诊,全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（・），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，卬状腺（・），右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失,心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛,肝脾未及，下肢不肿。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大（二）诊断依据1.低热、盗汗，出开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快2•右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失二、鉴别诊断（5分）1•肿瘤性胸腔积液2.心力衰竭致胸腔积液3.低蛋口血症致胸腔积液4.其他疾颁如SLE）致胸腔积液三、进一步检查（4分）

391•胸片2.胸部B超胸水定位3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查4.PPD或血清结核抗体测定1.肝肾功能检查，包括血浆蛋白四、治疗原则（3分）1•病因治疗：抗结核药2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素52流行性脑脊髓膜炎［病例摘要］男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊患者3天前突然高热达39°C,伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐,呈喷射性，吐出食物和胆•汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校冇类似病人发生。查体：T39」°C,P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg,急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血什），扁桃体（・），颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征（+）,Kemig征（+）,Babinski征（・）化验:血Hb124g/L,WBC14.47109/L,N84%,LI6%,pit2107109/L,尿常规（・）,大便常规㈢［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断流行性脑脊髓膜炎（普通型）口J能性人（二）诊断依据1.冬春季节发病（1月10日），当地有本病发生（学校冇类似病人）2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断（5分）1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎2.结核性脑膜炎3.病毒性脑膜炎三、进一步检查（4分）1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查（培养和涂片）2.血培养或皮肤瘀点涂片3.胸片除外肺炎和结核四、治疗原则（3分）1•病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌约物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头抱菌素1.对症治疗：（1）U-露醇降颅压（2）物理降温或用退热药53慢性菌痢［病例摘要］男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月來诊患者2个多月前出差回来后突然发热达38°C,无寒战，同时冇腹痛、腹泻,大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞,口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍冇粘液性便，左下腹不适，

40自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过散史，无疫区接触史。检体：T37.2°C,P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及，巩膜不黃，咽(・)，心肺(・)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征(・)，肠鸣咅稍活跃，卜•肢不肿。化验：血Hbl29g/L,WBC11.47109/L,N78%,L22%,pit2107109/L,大便常规为粘液脓性便，WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC3-5个/高倍，尿常规(・)［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大(二)诊断依据1.开始冇急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数2丄I服庆大霉素好转3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈1.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便屮WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球二、鉴别诊断(5分)1.阿米巴痢疾2.溃疡性结肠炎3.直肠结肠癌三、进一步检杳(4分)1.大便致病菌培养+药敏试验2.肛门指诊3.纤维肠镜检查四、治疗原则(3分)1•病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠2•对症治疗54急性黄疸型肝炎［病例摘要］男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38°C,无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体:T37.5°C,P80次/分,R20次/分,Bp120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(・),心肺(・)，腹平软，肝肋下2cm,质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征（・），卜•肢不肿。化验：血Hb126g/L,WBC5.27109/L,N65%,L30%,M5%,pit200?109/L,网

41织红细胞1.0%,尿蛋白（・），尿胆红素（+）,尿炽原（+）,大便颜色加深，隐血（・）［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大4分（-）诊断依据1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区冇压痛和叩击痛3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性1分二、鉴别诊断（5分）1.鉴别黄疸型肝炎的类型2.溶血性黄疸3.肝外阻塞性黄疸三、进一步检杳（4分）1.肝功能（包括血胆红素）2.肝炎病毒学指标3.腹部B超四、治疗原则（3分）1•一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等3•护肝药物4.中医药55急性心肌梗塞［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小吋患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，冇濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T36.8°C,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg,急性痛苦病容，平卧位，无皮殄和紫组，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5・6次/分，心尖部有S4,肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及,下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能I级（二）诊断依据：1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸廿油均无效，冇吸烟史（危险因素）2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

421.杳体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4二、鉴别诊断（5分）1.夹层动脉瘤2.心绞痛3.急性心包炎三、进一步检查（4分）1.继续心电图检查，观察其动态变化2.化验心肌酶谱3•凝血功能检杳，以备溶栓抗凝治疗4.化验血脂、血糖、肾功1.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗四、治疗原则（3分）1.绝对卧床休息3・5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t・PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替旋或吗啡，静滴硝酸It油；消除心律失常：利多卡因4•有条件和必要时行介入治疗56缺铁性贫血［病例摘要］患者女性,25岁，因而色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个刀来诊。1年語无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月來加重伴活动后心慌，曾到医院检杳说血红蛋口低（具体不详），给硫酸亚铁II服,因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻Itt和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。查体：T36°C,P104次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg,一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.化验：Hb60g/L,RBC3.071012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.57109/L,分类:中性分叶70%,淋巴27%,单核3%,pit2607109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白（・）,镜检（・），大便潜血（・）,血清铁50?g/dlo［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（-）诊断：环球网校搜集整理1.缺铁性贫血月经过多所致2.月经过多原因待查（-）诊断依据：1.月经过多2.化验：小细胞低色素性贫血3.血清铁低二、鉴别诊断（5分）1•慢性病贫血2.海洋性贫血3.铁幼粒细胞贫血三、进一步检查（4分）1•骨髓检查+铁染色2.血清铁蛋白、总铁结合力3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮四、治疗原则（3分）1.去除病因：治疗妇科病2.补充铁剂