呕吐-剧烈头痛5ppt课件

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呕吐，剧烈头痛5天吴典，史文，马忠亮，赖云云

1病史：患者，女，52岁，因“呕吐，剧烈头痛5天”入院。患者5天前开始无明显诱因出现呕吐，呕吐物为胃内容物，量少，伴头痛，为全头痛，剧烈，无发热、抽搐、肢体麻木或无力。至当地医院，查外周血WBC8.7x109/L，N88.3%。头颅CT示左放射冠区腔隙性梗死，左内囊区出血可疑。入院后予脱水、抗感染治疗（具体不详），无好转，收入我院。病程中无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻等，无明显消瘦，无盗汗等。患者有类风湿关节炎史20余年，常年服用泼尼松15mg，每日一次，双氯芬酸（扶他林）75mg，每日一次。查体：T38.2℃，P84次/分，R18次/分，BP105/70mmHg。神志清，略烦躁，对答切题，颈项强直，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤黏膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率84次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛。

2双手指呈天鹅颈样畸形改变。双膝屈曲不能伸直。布氏征阳性，克氏征阳性。辅助检查：血常规：WBC16.9x109/L，N88.1%，Hb138g/L，PLT358x109/L。脑脊液：LDH46U/L，ADA5U/L（参考值4-44U/L，下同），ANA，ENA，dsDNA均阴性。抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP）（+），RFIgG683U/L（0-110U/L），RFIgA＞3200U/L（0-120U/L），RFIgM＞1280U/L（0-40U/L）。肝肾功能、电解质正常。全胸片及腹部B超阴性。心电图示窦性心动过速。脑脊液真菌涂片（-），隐球菌乳胶凝集实验（-）。

3脑脊液常规及生化结果：入院天数细胞数（/mm3）糖（mmol/L）氯（mmol/L）蛋白（mg/L）细菌培养抗酸染色真菌涂片第1天正常2.51131251阴性第4天92（多71）1.71111967阴性结论：第1天细胞数正常，蛋白脑积水等。氯化物减低：细菌性脑膜炎和霉菌性脑膜炎早期，结核性脑膜炎。呕吐、肾上腺皮质功能减退症和肾病变第4天细胞数，蛋白正常急性无菌性脑膜炎、脑炎等。糖减低：脑部细菌性或霉菌性感染，脑寄生虫病，脑膜肿瘤等氯化物减低

4初步诊断：（1）5天发热伴头痛、呕吐脑膜刺激征（颈项强直，克氏征和布氏征阳性）血象高WBC16.9x109/L，N88.1%，PLT358x109/L（2）类风湿关节炎史20余年，CCP（+），RF（+）类风湿关节炎（3）头颅CT左放射冠区腔隙性梗死，左内囊去出血可疑？？颅内血管病变？不能解释________哪些体征或者________?合并蛛网膜下出血？脑脊液检查（蛋白含量＞4.5g/L）排除中枢神经系统感染？化脓性脑膜炎？

5入院后给予甘露醇脱水、降颅压治疗及青霉素720U（每日两次）+头孢曲松钠2.0g（每日2次）抗感染治疗，同时仍给予MTX（甲氨蝶呤）+SASP(柳氮磺胺吡啶)+泼尼松龙进行类风湿关节炎的治疗。患者经治疗一周余，头痛症状无明显好转，仍有发热，体温波动在38.5-39℃，复查（第14天）脑脊液无改善。为什么？入院天数细胞数（/mm3）糖（mmol/L）氯（mmol/L）蛋白（mg/L）细菌培养抗酸染色真菌涂片第14天102（N70）1.71062141阴性第14天细胞数，蛋白正常急性无菌性脑膜炎、脑炎等。糖减低：脑部细菌性或霉菌性感染，脑寄生虫病，脑膜肿瘤等氯化物减低：细菌性脑膜炎和霉菌性脑膜炎早期，结核性脑膜炎。呕吐、肾上腺皮质功能减退症和肾病变

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8ELISPOT(结核感染T细胞斑点试验TSPOT-TB)结核分枝杆菌“RD1”基因序列（卡介苗菌株和大部分环境中的分支杆菌基因中则缺乏RD1序列）ESAT-6，CFP-10

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10脑脊液常规及生化结果：入院天数细胞数（/mm3）糖（mmol/L）氯（mmol/L）蛋白（mg/L）细菌培养抗酸染色真菌涂片第1天正常2.51131251阴性第4天92（多71）1.71111967第14天102（N70）1.71062141第21天正常3.01291960结论：第1天细胞数正常，蛋白脑积水等。氯化物减低：细菌性脑膜炎和霉菌性脑膜炎早期，结核性脑膜炎。呕吐、肾上腺皮质功能减退症和肾病变第4天细胞数，蛋白正常急性无菌性脑膜炎、脑炎等。糖减低：脑部细菌性或霉菌性感染，脑寄生虫病，脑膜肿瘤等氯化物减低第14天第21天正常