健康保险的类型

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健康保险类型

1第一节健康保险分类

2一、根据承保内容不同划分（一）医疗保险（二）失能收入保险

3二、根据承保标准不同（一）简易健康保险（二）老年健康保险（四）特种健康保险（四）次健体健康保险

4三、根据给付方式不同划分（一）定额给付型与津贴给付型（二）费用补偿型（三）提供服务方式型

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6一、医疗费用保险医疗费用保险是指对被保险人在因疾病或意外事故所发生的医疗费用的支付给予赔付的保险，简称“医疗保险”。医疗费用：门诊费住院费手术费护理费检查费医院杂费

7（一）医疗费用保险的内容1、保险期限和责任期限保险期限：指保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失承担给付保险金责任的时间段。责任期限：指被保险人自患病之日起的时间段，如果被保险人患病治疗超过保险期限，则保险人只负责责任期限内的医疗费用开支。责任期限一般有90天、180天、360天，通常以180天居多。

8具体情况如果被保险人在保险期限内患病，并在保险期限内治愈，对于保险期限内支出的属于保险责任范围的医疗费用均由保险人承担；如果被保险人在保险期限内患病，责任期限在保险期限内满期，那么被保险人在保险期限内发生的属于保险责任范围的医疗费用，由保险人赔付；如果被保险人在保险期限内患病，而责任期限延伸到保险期限之后，则保险人只负责被保险人在责任期限内支出的属于保险责任范围内的医疗费用。

9案例张先生购买了一份住院医疗保险，保险期限是从2004年6月1日至2005年5月31日，责任期限为180天，那么：张先生在2004年7月2日患病住院治疗，2004年11月5日治愈出院。保险公司应该承担所有属于保险责任范围内的医疗费用。张先生在2004年7月2日患病住院治疗，2005年1月6日治愈出院。责任期限满期日为2004年12月29日，由于责任期限在保险期限内，保险公司应该承担所有被保险人在保险期限内发生的属于保险责任范围内的医疗费用。

10案例张先生在2004年7月2日患病住院治疗，2005年6月4日治愈出院。保险期限满期日是2005年5月31日，责任期限满期日为2004年12月29日，保险公司只承担从2004年7月2日至2005年5月31日期间支出的属于保险责任范围的医疗费用，2005年5月31日至6月4日发生的任何医疗费用不予补偿。张先生在2005年3月2日患病住院治疗，2005年8月1日治愈出院。该保单责任期限应为2005年8月29日，责任期限超过了保险期限，虽然从2005年5月31日到2005年8月1日发生的医疗费用已在保险期满之后，但仍在责任期限内，保险人仍予以补偿。

11案例张先生在2005年3月2日患病住院治疗，2005年10月5日治愈出院。该保单的保险期限满期日是2005年5月31日，责任期限应为2005年8月29日，责任期限超过了保险期限，对于责任期限内支出的属于保险责任范围内的医疗费用由保险人承担，对于从2005年8月30日至2005年10月5日之间发生的任何医疗费用，保险人不予补偿。

12（一）医疗费用保险的内容2、保险金额医疗保险中的保险金额是保险人赔偿的最高限额，无论被保险人在保险期限内一次还是多次患病治疗或者因为意外伤害接受治疗，保险人均按实际支出的医疗费用赔付，但是累计的赔付金额以保险金额为限。

13（一）医疗费用保险的内容3、保险责任直接的治疗费用：药费、手术费、检查费等。间接的治疗费用：陪护费、缮食费、交通费。额外费用：假肢费、假牙费、整容费等。

14（一）医疗费用保险的内容4、费用分担免赔额条款；共保条款；赔付限额条款。

15（一）医疗费用保险的内容5、医疗保险的赔付方式补偿方式：又称报销方式，在保险金额的限度内按照实际支出的医疗费用进行补偿。这是一种较为普遍的医疗保险赔付方式，但容易造成医疗费用的浪费。定额给付方式：是不考虑实际支出的医疗费用的多少，保险公司按约定的金额给付保险金。常用于手术医疗保险,根据手术的部位和危险程度确定保险金给付的比例，作定额给付.容易导致被保险人得不到充分的保障.提供医疗服务方式：是保险公司与医疗机构合作，由保险公司向医疗机构或医生提供费用和报酬，由医生向被保险人提供医疗服务。这种方式特别受到一些老年人的欢迎。

16（二）医疗费用保险的种类1、基本医疗保险门诊医疗保险住院医疗保险手术医疗保险综合医疗保险：

17（二）医疗费用保险的种类2、重大疾病医疗保险重大疾病险，是指由保险公司经办的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险对象，当被保人患有上述疾病时，由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。重大疾病保险给付的保险金主要有两方面的用途是为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用；是为被保险人患病后提供经济保障，尽可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。保障数字化、确诊即给付购买了重大疾病保险，只要确诊的疾病是符合保险条款中的保障对象，那么就可以一次性获得保险公司的给付，一方面不需要自己在病后垫付医疗费用，更重要的是减轻了个人的医疗支出负担。

18（二）医疗费用保险的种类3、特殊疾病保险牙科费用保险为被保险人的牙齿常规检查、牙疾预防、龋齿治疗等牙齿和口腔疾病所需的医疗费用提供保险保障。原因：基本医疗保险和高额医疗保险中都不包括常规的牙科治疗费用，因此牙科费用保险可以作为基本医疗保险或者高额医疗保险的附加险来投保。处方药费保险：为只有凭医师处方才能买到的麻醉药和其他药品费用提供保险保障。

19（二）医疗费用保险的种类眼科保健保险：为被保险人接受常规眼科检查和视力矫正所发生的医疗费用提供保障。特点：大多数眼科保健保险不仅为被保险人每年一次的常规检查提供保障，而且保单还规定了保险人支付眼镜镜片、镜架和隐形眼镜的最高保险金额。原因：在基本医疗保险和高额医疗保险中不包括常规眼科检查和视力矫正费用，因此眼科保健保险可以作为基本医疗保险和高额医疗保险的附加险投保。

20（二）医疗费用保险的种类生育保险：母婴安康保险是为身体健康的孕妇及婴儿提供保险保障，自产妇入院办理住院手续之日起到出院为止的期间，产妇因分娩、疾病或意外伤害死亡，或婴儿因疾病或意外伤害死亡，保险人给付保险金。健康婴儿保险是以被保险妇女产下畸形儿为保险事故而负责支付优厚的养育费。多胞胎保险对被保险妇女产下多胞胎负责给付保险金.

21二、失能收入保险也称为收入损失保险、收入保障保险，是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。残疾收入

22（一）残疾与全残的确定1、残疾病残伤残所以是能损失保险也叫伤病失能健康保险中国人民银行（1998年颁布）——《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》

23（一）残疾与全残的确定2、全残在残疾收入补偿保险中，相关概念的界定是最重要的，最关键的一点是对全残的定义。绝对全残原职业全残通用的全残定义收入损失全推定全残残列举式全残

24（一）残疾与全残的确定（1）绝对全残传统残疾收入补偿保险对全残所下的定义属于绝对全残，即要求被保险人由于意外事故或疾病而丧失不能从事任何职业。这种是最严重的一种全残定义，是人的所有功能都丧失了，严格来讲和植物人是一样的；这一要求过于严格，它使得大多数被保险人不能领取残疾收入保险金。

25（一）残疾与全残的确定（2）原职业全残原职业全残是指被保险人丧失从事其原先工作的能力。只要被保险人因残疾不能从事其原职业，就可以领取约定的残疾收入保险金，而不论其是否从事其他有收入的职业。原职业全残定义是最广义的全残定义。

26（一）残疾与全残的确定（3）通用的全残定义美国大多数残疾收入保险单规定，如果在致残初期，被保险人不能完成其惯常职业的基本工作，则可认定为全残，领取全残收入保险金。致残以后的约定时期内（通常为2到5年）若被保险人仍不能从事任何与其所受教育、训练或经验相当的职业时，还可认定为全残，领取相应保险金。也就是说，致残后但从事有收入职业的被保险人就不能认为是全残。因此，如果被保险人自愿重返任何一种有收入的职业，他就不能领取相应的保险金了。

27（一）残疾与全残的确定（4）收入损失全残20世纪70年代末，美国和加拿大产生了一种特殊的残疾收入补偿保险即收入保障保险，并受到了高收入阶层的欢迎。它将全残定义为被保险人因病或遭受意外伤害致残而收入损失的情况。具体又分为两种情况：一是被保险人因全残而丧失从事工作能力，并且无法从事任何可获取收益的（或合适的）职业；二是被保险人因尚能工作，但因残疾导致收入减少。也就是说，被保险人在因全残而丧失工作能力、或者即使尚能工作但因伤残致使收入减少时，均可从保险人处获得保险金的赔付。

28（一）残疾与全残的确定（5）推定全残在实践中，推定全残有两种不同的定义：一是指被保险人患病或遭受意外伤害后，在短期内还无法确定其是否会残疾，为此，保险人在保险条款中规定了定残期限，即被保险人如果在定残期限届满时仍无明显好转的征兆时，将自动被推定为全残；第二种情况是被保险人发生了保单所规定的伤残情况时，将被自动作为全残，如完全永久失明、任意两肢失去活动能力、语言或听力丧失等。发生推定全残后，保险人将一次性给付全额保险金，即使该被保险人以后痊愈且恢复了原职业也不例外。

29（一）残疾与全残的确定（6）列举式的全残定义有的保险公司在残疾收入补偿保险单中列举了被保险人可被认定为“全残”的情况，并规定全残的鉴定应在治疗结束后由保险人指定或认可的医疗机构作出。但如果被保险人在治疗180日后仍未结束，则按照180日的身体状况进行鉴定。

30（二）失能收入保险金的给付1、定额给付个人收入保障保险通常采取定额给付的方法。定额给付是指保险双方当事人在订立保险合同时根据被保险人的收入状况协商约定一个固定的保险金额（一般按月份定）。被保险人在保险期间发生保险事故而丧失工作能力时，保险人按合同约定的金额定期给付保险金。在这种方式下，无论被保险人在残疾期间是否还有其他收入来源及收入多少，保险人都要根据合同约定给付保险金。

31（二）失能收入保险金的确定定额给付需要确定最高给付限额保险人在对每一个被保险人确定其最高残疾收入保险金限额时，需要考虑以下几个方面：被保险人税前的正常劳动收入；非劳动收入，如股利、利息等；残疾期间的其他收入来源，如团体残疾收入保险或政府残疾收入计划所提供的保险金；现时适用的所得税率，因为被保险人的正常劳动收入属于应税收入，而保险金不属于应税收入。

322、比例给付团体失能收入保险通常比例给付保险事故发生后，保险人根据被保险人的残疾程度，给付相当于被保险人原收入的一定比例的保险金。对于团体长期收入保险单，该比例通常在60%-70%之间；团体短期保险单所规定的比例通常会高一些。

33比例给付的具体方法有：全残保险人给付的保险金额一般为被保险人原收入的一定比例，如70%或80%；部分残疾

34例子张三伤残前的工资收入为每月2000元，遭受部分残疾后不得不从事更简单的工作，月收入下降了一半，保单规定全残给付比例为70％，并假设没有其他伤残收入来源。伤残后的总收入为1700元，低于残前收入，但高于全残收入保险金。有利于鼓励被保险人积极康复和返回工作岗位。

35（三）失能收入保险金的给付方式1、一次性给付全残一次性给付部分残疾一次性给付2、分期给付按周期给付按给付期限给付按推迟期给付

36（四）失能收入保险的特殊条款失能收入保险的特殊条款失能收入保险合同除了在被保险人全残时给付保险金外，还可以提供其他利益。这些补充利益，既可以自动包含于基本险中，也可以通过缴纳附加保费的方式获得。(1)加保选择权益条款。(2)生活指数调整(COLA)给付条款(3)免缴保险费(WP)条款——豁免保险费

37（四）失能收入保险的特殊条款(1)加保选择权益条款。加保选择权的全称是未来增加保险金额选择权，也叫保证未来的可保性，即如果被保险人在未来某一时期的收入增加的话，则不论其当时的健康状况如何均有增加保险金额的权利。被保险人增加保险金额时，也不必提供可保证明，但必须提供收入增加证明。一般被保险人每年可以加保一次，直至合同约定的购买截止年龄(一般为50周岁或55周岁)。同时，每次允许增加的保险金额依各保险公司的规定而异，但一般不会超过最初合同给付额的二倍。而有的保险公司则规定被保险人在45周岁之前可以按合同约定额度购买，在此之后每年可增加的保额减少至原始额度的1/2或1/3。

38（四）失能收入保险的特殊条款(2)生活指数调整(COLA)给付条款按生活费用调整保险金的给付额是为解决通货膨胀造成的保险给付金购买力下降的问题，为残疾的被保险人提供定期增长的残疾收入保险金。在这一条款下，失能收入保险金根据消费者物价指数的增长或保单中规定的比例而增加。既定比例通常是5%或10%，同时被保险人要求增加保险金给付的申请必须是在残疾保险金给付一年之后提出的。

39（四）失能收入保险的特殊条款(3)免缴保险费(WP)条款几乎所有的残疾收入保险单都包含有免缴保险费的条款。根据这一规定，如果被保险人全残并且持续期超过规定的最短期限就可免缴保险费。不过仅在被保险人的保险金给付期间或在其伤残期间可以免缴。同时被保险人在没有完全康复的伤残时期内也可免缴保险费。

40（四）失能收入保险的特殊条款失能收入保险的特点：要求被保险人在投保时必须有固定的全职工作；保险金额与保险金给付的确定难度较大；保险责任是被保险人因病或遭受意外伤害而丧失的工作能力且无法恢复；保险费率的厘定受时间因素的影响程度更大，保险人在保单中往往要制定生活指数条款；形式多样，既可以作为独立险种进行承保，也可以作为主险的附加险。

41三、长期护理保险（一）长期护理美国健康保险学会在一个较长的时期内,持续地为患有慢性疾病,譬如早老性痴呆等认知障碍(或处于伤残状态下,即功能性损伤的人提供的护理。这种护理包括:医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务。非正规护理。正规护理。此种护理可以在家中提供,也可以在社区或专业机构环境中提供。美国纽约州保险部(NewYorkStateInsuranceDepart2ment)长期护理指那些由于意外、疾病及衰弱的人因在一个较长的时间里丧失从事基本日常生活活动能力而需要较宽泛的医疗、个人及社会服务。当一个人不再能独立完成日常生活活动而必须接受他人的辅助完成之,即为长期护理”

42三、长期护理保险长期护理与传统健康护理有着显著的区别:传统健康护理主要目的是治愈疾病或保全生命;而长期护理的目的是为慢性疾病或丧失日常生活的能力进行恢复和修补,并使不利降至最小化。

43三、长期护理保险（二）长期护理保险长期护理保险是因为年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用的健康保险。一般的医疗或其他老年医疗保险不提供长期护理的保障。长期护理保险的保险范围分为医护人员看护、中级看护、照顾式看护和家中看护四个等级，但早期的长期护理保险产品并不包括家中看护。

44外国发展简史1986年，以色列成为最先引入保险技术、推出长期护理保险的国家。1994年，德国颁布了《护理保险法》，长期护理保险成为继养老保险、医疗保险、事故保险、失业保险四大险种之后的“第五大支柱”险种，并于1995年开始实施强制性长期护理保险。2000年20世纪80年代中期，美国商业保险开始运作长期护理保险险种——承保被保险人在医院或家中因接受各种个人护理服务而发生的相关护理费用。直至今日，长期护理保险已成为美国最受欢迎的健康保险产品之一。日本通过了《护理保险制度》的法律，长期护理保险正式加入其它社会保险体系，它将由大约3300个地方政府来管理。这一体系的资助来源于两个方面：50%来源于民众所交纳的保险费；另外的50%则来源于中央政府和地方政府的财政支出。

45我国长期护理保险现状在我国，长期护理保险还处于萌芽和起步阶段，继2005年国泰人寿在上海推出“康宁长期护理健康保险”之后，2006年6月15日，国内第一家专业的健康保险公司——中国人民健康保险股份有限公司在全国范围内推出“全无忧长期护理个人健康保险”，这是国内首个全国性的具有全面保障功能的长期护理保险。它的推出，标志着商业性长期护理保险在我国迈出了实质性的—步。

46三、长期护理保险（三）保险责任范围日常活动失败医学上的必要性认知能力障碍

47日常生活活动指下列六项活动能力：1)进食：在食物已经准备好的情况下，自己进食的能力。2)洗澡：沐浴、淋浴或以任何其他方式清洗身体的能力。3)更衣：穿脱、扣紧或解开所穿衣物，以及脱戴义肢及其他医疗辅助器具的能力。4)移动：从床上移动至座椅、轮椅或其他替代器械上的能力。5)步行：在室内从房间到房间之间的平地行走能力。6)如厕：独立使用厕所和控制大小便的能力。

48思考长期护理保险与人寿保险的区别在哪里？