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第二章临床放射物理学基础第三节临床放射治疗剂量学
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2一、放射治疗的临床剂量学原则1肿瘤剂量要求准确，放射治疗是一种局部治疗手段，照射野应对准所要治疗的肿瘤区域即靶区。靶区应该包括显见的肿块、潜在转移的区域淋巴结、亚临床病灶以及由于运动或摆位误差而应外放的范围
32治疗区域内的剂量分布要均匀，剂量变化不能超过±5%，即要达到95%的剂量分布。这样可以避免少量的肿瘤细胞受到低剂量照射而增加复发的概率
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64保护肿瘤周围重要器官免受照射，至少不能超过其允许的最大耐受剂量。
7可分为最小的损伤剂量（TD5∕5）和最大损伤剂量（TD50∕5）TD5∕5（TD50∕5）：在所有用标准治疗条件的肿瘤患者中治疗后5年内因放射治疗造成严重放射损伤的患者不超过5%（50%）时的照射剂量。
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9二、高能X射线的物理特性和剂量分布特点
10（一）高能X射线的物理特性穿透作用电离作用荧光作用热作用干涉、衍射、反射、折射作用
111、穿透作用X射线透视和摄影的物理基础
122、电离作用X射线损伤和治疗的物理基础
133、荧光作用X射线透视的物理基础
14（二）高能X射线相关概念放射源照射野中心轴照射野参考点源皮距（SSD）源轴距（SAD）
15（三）百分深度剂量定义：照射野中心轴上，体模内深度d处的吸收剂量率Dd与参考深度do处的吸收剂量率Ddo之比。建成效应：从机体表面到最大剂量深度区域称为剂量建成区域。影响因素：射线质、射野面积、源皮距。
16三、Co60γ射线的物理特性和剂量分布
17（一）穿透力强
18（二）保护皮肤最大能量吸收在皮肤下0.5cm深度处，所以皮肤剂量相对较小。准直器或者挡铅底端离开皮肤一定距离（＞15cm)
19（三）骨和软组织具有同等吸收200keV7MeV
20（四）旁向散射小（五）经济、可靠（六）缺点：1、能量单一2、深度剂量偏低3、半衰期短，需定期更换放射源4、放射性核素不断有射线释放，防护复杂，工作人员受量相对较大5、存在半影问题，使野外的正常组织受一定的剂量影响
21几何半影、穿射半影、散射半影主要由散射半影造成，部分为穿射半影
22四、高能电子线的物理特征和剂量分布特点高能电子线的百分深度剂量曲线分为四个部分：1剂量建成区2高剂量坪区3剂量跌落区4X线污染区
23（三）、影响电子线百分深度剂量的因素百分深度剂量：定义为照射野中心轴上，模体内深度d处的吸收剂量率Dd与参考深度d0处的吸收剂量率Dd0之比。1能量：随能量的增加，表面剂量增加，高剂量坪区变宽，剂量梯度减小，X线污染增加。
242射野：当照射野较小时，深度↑，中心轴百分深度剂量↓。1面积周长比法：S=2ab/(a+b)2圆形野面积等效法：S=1.8r
253源皮距：源皮距↑，表面剂量↓，最大剂量点的位置深移，剂量梯度变陡，X线污染略有增加，且高能电子线较能电子线变化显著。
26（四）、电子线等剂量曲线的分布特点电子线等剂量曲线分布的显著特点：随着治疗深度的增加，低值电子线的等剂量曲线向外扩张，高值的等剂量曲线向内收缩，并随电子线能量的改变而变化
27五、等剂量曲线分布及影响因素（一）等剂量曲线分布将模体中百分深度剂量相同的点连接起来，即成等剂量曲线，实际上它是一个平面。
28（一）X（γ）等剂量曲线的特点1同一深度处，照射野中心轴上的剂量最高，向射野边缘剂量逐渐减少2在照射野边缘附近（半影区），剂量随离轴距离的增加而减少3射野几何边缘以外半影区的剂量主要由模体的侧向散射、准直器的漏射线和散射线所造成4准直器以外较远的剂量有治疗机头漏射线所引起
29（二）影响等剂量曲线分布的因素1射线质2源皮距、放射源体积、射野大小3射野平坦度和对称性射野的平坦度和对称性是描述射野剂量分布的一个重要指标。射野平坦度应好于±3%射野对称性应好于±3%
30六、人体曲面和不均匀组织的修正目前有三种方法进行人体曲面校正：1组织空气比或组织最大剂量比方法2有效源皮距方法3同等剂量曲线移动法
31不均匀组织的修正
32临床常用的补偿材料石蜡聚苯乙烯有机玻璃
33（四）组织补偿在实际工作中，除进行人体弯曲表面对剂量分布影响的校正外，还应进行组织补偿，以获得较好的剂量分布
34组织补偿器作用：1可以修正放射线束的倾斜2修正身体表面的弯曲3修正组织不均匀性的影响4对不规则照射野，通过补偿器可以改善其剂量分布提高表面剂量
35七、临床处方剂量的计算方法
36七、临床处方剂量的计算方法
37放射防护-辐射来源及其水平人类受到照射的辐射源主要有两类：天然辐射源：由天然辐射源造成的辐射称为天然本底辐射。主要有三类：宇宙射线、宇生放射性核素和原生放射性核素人工辐射源：人类自身的社会活动产生和使用的各种放射源造成的辐射。主要是医疗照射
38辐射对人体的危害1随机性效应：指在放射防护中，发生概率（而非其严重程度）与剂量的大小有关的效应。不存在剂量阈值2确定性效应：指严重程度随剂量而变化的生物效应。存在阈值。如晶体白内障
39辐射防护的基本原则实践的正当化放射防护最优化个人剂量的限值
40实践的正当化是指在施行伴有辐射照射的任何实践之前要经过充分论证，权衡利弊。只有当该项所带来的社会总利益大于为其所付出的代价的时候，才认为该项实践是正当的。此项原则要求：实践的利益>付出的代价利益：社会的总利益代价：社会的总代价（经济、健康、环境、心理等）
41放射防护最优化在实际的辐射防护中占有重要的地位。在实施某项辐射实践的过程中，可能有几个方案可供选择，在对几个方案进行选择时，应当运用最优化程序，也就是在考虑了经济和社会等因素后，应当将一切辐射照射保持在可合理达到的尽可能低的水平。（AsLowAsReasonablyAchievable，ALARA，合理可能尽量低）因此，辐射防护最优化原则也称ALARA原则。
42并不是要求当量剂量越低越好，而是综合考虑了多种因素后，照射水平低到可以合理达到的程度。
43个人剂量的限值“不可接受的”和“可耐受的”区域分界线。它也是辐射防护最优化的约束上限。做这个约束限制的本意在于群体中利益和代价的分布不均匀性，虽然辐射实践满足了正当化的要求，防护也做到了最优化，但还不一定能对每个个人提供足够的防护，因此，对于给定的某项辐射实践，不论代价与利益分析结果如何，必须用此限值对个人所受照射加以限制。
44职业照射（任何工作人员）公众照射（公众中关键人群组的成员）连续5年的年平均有效剂量（但不可作任何追溯性平均），20mSv任何一年不得超过50mSv年有效剂量，1mSv特殊情况下，如果5个连续年的年平均剂量不超过1mSv，则某一单一年份的有效剂量可提高到5mSv眼晶体的年当量剂量，150mSv眼晶体的年当量剂量，15mSv四肢（手和足）或皮肤的年当量剂量，500mSv皮肤的年当量剂量，50mSv有效剂量限值和当量剂量限值
45优化诊疗方案，减少和避免不必要的照射是防护正常组织辐射损伤最有效的方法，但在不可避免的检查或治疗导致患者要接受照射的情况下，适当运用一些生物医学方法能在一定程度防护或减轻医源性照射带来的组织损伤效应和随机性效应
46典型Χ射线诊断一次照射患者所接受的剂量当量检查部位 剂量当量（mSv）胸部（侧位）0.04胸部（前位）0.02脑部（前位0.03脑部（侧位）0.01盆腔（前位）0.70胸椎（前位）0.40
47腰椎（前位）0.70牙齿（侧面）0.02牙齿（全景）0.09臀部0.80腹部1.20乳房Χ成像（４个视野）0.70手和脚0.005
48外照射防护时间防护距离防护：X线能量与距离成平方反比定律衰减屏蔽防护
49核技术应用与辐射防护1．时间防护在不影响正常工作情况下，尽可能减少与放射源的接触时间。在不影响工作的前提下，如何减少受辐照时间？关键在于提高操作者的素质，而提高操作者素质最有效、最常用的办法就是坚持日常培训及演练。
50核技术应用与辐射防护2．距离防护在正常工作情况下尽量采用远距离操作，距离放射源越远，接触的射线越少，受到的伤害也越少。距离防护可以借助于长柄夹、机械手等进行，在无法远距离操作的场所，使用机器人操作相对于摇控者而言仍属距离防护。
51核技术应用与辐射防护3．屏蔽防护射线与物质发生作用，可以被吸收和散射，即物质对射线有屏蔽作用，所以，可以在放射源与人员之间设置阻挡材料，使透过屏障的照射量率降低到适当的水平，来实施辐射防护。由于时间防护和距离防护适应的范围以及其可靠性都是有限的，因此屏蔽防护更广泛应用于辐射防护领域，并形成为一种专业理论和实践技术。
52提高屏蔽防护效果最重要的方面是选择屏蔽材料。在选择屏蔽材料时，需要考虑的因素：所屏蔽线束的能量、与物质相互作用的性质、拟设屏蔽场所的空间特性、材料的性质和密度、材料是否经济、防护的均匀性、防护的持久性、光学透明性。常用的屏蔽材料有铅、水泥混凝土、含铅材料（包括铅玻璃、含铅胶皮等）、铁、贫化铀、钨等。
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54思考题放射线的临床剂量学原则是？辐射防护的基本原则？外照射防护的方法？
55第三章临床放射生物学基础
56一、放射生物效应的时间顺序不同水平生物效应的发生时间、顺序和过程。
571.物理阶段主要指带电粒子和构成组织细胞的原子之间的相互作用2.化学阶段指受损伤的原子和分子与其他细胞成分发生快速化学反应的时期。特点：清除反应之间的竞争3.生物阶段所有继发过程。DNA损伤的修复、早晚反应等。
58二、放射生物学的靶学说细胞杀灭的“靶学说”细胞的DNA双链中的某一特定区域存在关键位点即存在所谓的靶靶受到放射损伤后将直接或间接引起细胞死亡“单击单靶杀灭”：假设单次打击细胞内的单个关键靶点即可引起细胞的死亡（又称为α型细胞死亡）-不能修复“单击多靶杀灭”：假设细胞内有n个靶,只有把n个靶全部打中,细胞才会死亡(又称β型细胞死亡-能修复
59靶学说靶学说单击模型多击模型单靶与多靶
60三、影响辐射生物效应的主要因素一、与辐射相关因素辐射种类、辐射剂量、辐射剂量率、分次照射、照射体积、照射方式
61二、与机体相关的因素种系的放射敏感性、个体发育的放射敏感性、器官组织的放射敏感性、分子层面的放射敏感性
62四、放射生物学相关概念（一）自由基和活性氧
63（二）传能线密度和相对生物效能传能线密度（LET）：是指单位长度径迹上的平均能量转换。
64相对生物效能（RBE）：是指射线（以250KVX射线为参照）引起某一生物效应所需剂量与所观察的辐射所引起同一生物效应所需剂量的比值。
65氧效应氧效应：受照射的组织、细胞或生物大分子的辐射效应随其周围介质中氧浓度的升高而增加的现在。大部分肿瘤在生长过程中存在乏氧
66氧增强比氧增强比(OER):是指在缺氧条件下引起一定放射生物学效应所需辐射的剂量与有氧条件下引起同样生物学效应所需辐射剂量的比值。OER=缺氧条件下产生一定效应需要的剂量/有氧条件小产生同样效应需要的剂量因为氧是辐射增敏剂，故OER应大于1
67电离辐射与组织中的氧作用不仅可产生对生物大分子有毒性作用的氧自由基，组织细胞内和周围氧环境（或氧张力大小）也能影响辐射作用细胞和分子产生的生物效应。大量研究表明，增加组织细胞内和周围环境的氧浓度可增加组织细胞的辐射敏感性，反之可增加其辐射抗性。
68（五）早、晚期正常组织反应早期正常组织反应：放射引起的正常组织的反应和损伤，一般发生在放疗后数周至数月内（定义为放疗后90天以内），组织的α/β值较大（＞6Gy)
69早、晚期正常组织反应晚期正常组织反应:辐射诱导的正常组织损伤，在人类通常发生在放疗后数月或数年（一般定义为放疗后90天以后），组织的α/β值一般较小（＜5Gy)
70第二节临床放射生物学效应一、正常组织细胞的放射生物学效应
71（一）细胞的放射敏感性细胞周期分为四个时相G1(DNA合成前期)、S(DNA合成期）、G2(DNA合成后期）、M（分裂期）
72二、细胞周期时相及放射敏感性不同时相细胞放射敏感性变化的主要特征1.有丝分裂期（M期）细胞或接近有丝分裂期的细胞是放射最敏感的细胞。2.晚S期细胞通常具有较大的放射抗拒性。3.若G1期相对较长，G1早期细胞表现相对辐射抗拒，其后渐渐敏感，G1末期相对更敏感。4.G2期细胞通常较敏感，其敏感性与M期的细胞相似。
73各时期的放射敏感性依次为：M、G2＞G1＞S早期＞S后期
74（三）细胞存活曲线一、概念细胞存活曲线：是描述放射线照射剂量和细胞存活分数之间的关系，用以研究和评估电离辐射对哺乳动物细胞增殖能力的影响，对放射生物学研究和临床放射治疗具有重要意义。放射生物学规定：鉴别细胞存活的唯一标准是，受照射后细胞是否保留无限增殖的能力，即是否具有再繁殖的完整性。（增殖细胞而言）
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76二、临床意义首先它推测的是肿瘤控制的效果，是从实验角度评估疗效的良好指标；其次，在这个严格定义下，提示临床必需重视这种存活细胞，这种具有无限增殖能力的细胞是治疗中必须根除的细胞，否则将留下导致复发和转移的隐患
77（四）辐射所致细胞的损伤及修复辐射通过杀伤细胞和阻断细胞周期活动两方面来损伤细胞细胞辐射损伤可分为3类第一类致死性损伤第二类亚致死性损伤第三类潜在致死性损伤
78（五）正常组织的放射耐受性早反应组织特点：细胞更新很快，辐射损伤表现早早反应组织：小肠、皮肤（基底细胞）、黏膜、骨髓、精原细胞等
79晚反应组织特点：细胞更新慢，辐射损伤表现晚晚反应组织：脑脊髓、肺、肾、骨、肝、皮肤（真皮细胞），脉管组织等
80二、肿瘤组织细胞的放射生物学效应肿瘤的细胞动力学层次第一层次活跃分裂的细胞组成(P细胞)新生肿瘤肿瘤体积增长的主要来源。在整个肿瘤细胞群中所占的比例称生长比例(GF)。第二层次静止或G0期细胞组成(Q细胞)可再进入细胞周期。可能是克隆源性的(有能力再群体化出一个肿瘤)，治疗中必须消灭。
81第三层次分化的终末细胞组成不再具有分裂能力第四层次死亡及正在死亡的细胞组成细胞从一个层次向另一个层次的转化在肿瘤内是持续发生的。在一些治疗期间或之后可能出现细胞从Q层次向P层次移动，称再补充，而从P到Q的转化也是必然存在的。有些细胞由于营养不足而不能继续分裂，有些可能由于自然分化进程而进入分化层次。有些可能离开原发包块，这些导致了肿瘤的细胞丢失现象。
82肿瘤生长速度肿瘤体积倍增时间(Td)是描述肿瘤生长速度的重要参数，由细胞周期时间Tc，生长比GF和细胞丢失率决定。如果细胞周期时间短，生长比高，细胞丢失低，则肿瘤生长较快。潜在倍增时间(Tpot)描述肿瘤生长速度的理论参数，定义：假设在没有细胞丢失的情况下肿瘤细胞群体增加一倍所需要的时间。这取决于细胞周期时间和生长比。
83（二）乏氧细胞再氧合研究表明：直径<1mm的肿瘤是充分氧和的。超过这个大小便会出现乏氧。如果用大剂量单次照射肿瘤，肿瘤内大多数放射敏感的氧合好的细胞将被杀死，剩下的那些活细胞是乏氧的。因此照射后即刻的乏氧分数将会接近100%，然后逐渐下降并接近初始值，这种现象称为再氧合。
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85分次照射中，由于肿瘤体积缩小，乏氧细胞变得接近血管，使供血供氧改善。肿瘤乏氧细胞的再氧合对提高放射治疗增益比有益。肿瘤细胞照射后再氧合时间大多数在6—24小时内完成。
86第三节放射治疗的时间、剂量分割模式一、常规分割放射治疗由Coutard在1934年确立，是最基本和最常用的方法1.8～2.0Gy／次，1次／日，5次／周
87“4R”概念细胞放射损伤的再修复（repair）;细胞周期的再分布（redistribution）;肿瘤细胞的再增殖（repopulation）;乏氧细胞的再氧化（reoxygenation）
88放射损伤的修复亚致死性损伤的修复潜在致死性损伤的修复
89细胞周期的再分布细胞周期有不同的放射敏感性敏感细胞杀灭，不敏感细胞进入敏感期
90再增殖正常组织修复损伤、增殖肿瘤组织加速再增殖--克服：加速超分割，加用化疗等等放疗的原理：肿瘤和正常组织在增殖和修复能力上的差异
91再氧化乏氧细胞的放射敏感性较富氧细胞低2.5-3倍分次放射治疗后，富氧细胞杀灭，乏氧细胞再充氧，放射敏感性增加血管氧浓度富氧乏氧坏死
92早反应组织特点：细胞更新很快，辐射损伤表现早早反应组织：小肠、皮肤（基底细胞）、黏膜、骨髓、精原细胞等
93晚反应组织特点：细胞更新慢，辐射损伤表现晚晚反应组织：脑脊髓、肺、肾、骨、肝、皮肤（真皮细胞），脉管组织等
94晚反应组织早反应组织
95晚反应组织平均值2.9早反应组织平均值10.6肿瘤通常>10
96二、非常规分割放射治疗（一）超分割放射治疗减少每次分割剂量，增加每天放射治疗次数，总疗程不变，总剂量增加。1.1-1.2Gy／次，2-3次／d。日剂量和总剂量较常规剂量增加15％～20％。两次照射间隔时间超过6小时。减轻了晚反应组织的反应，提高了局部控制率。加重了急性反应头颈部鳞状细胞癌、非小细胞肺癌等基本目的：分开早反应组织和晚反应组织的效应差别
97（二）加速超分割治疗1.连续加速超分割治疗1.5-2Gy/次，3次/日，疗程减少7-14天2.后程加速超分割治疗前三周采用常规分割照射，2Gy/次，1次/d，5c次/w。后两周采用加速超分割治疗，1.5Gy/次，2次/d。总剂量72Gy-76Gy。优缺点：局部控制率提高，急性反应增多。目的：抑制快增殖肿瘤细胞的再群体化。
98第四节提高放射生物学效应的方法一、增加氧在肿瘤细胞内的饱和度二、放射增敏剂的临床应用氨磷汀一方面可通过清除自由基，另一方面也能通过降低氧消耗而发挥作用
99三、放射防护剂的临床应用四、加温治疗的原理及应用
100思考题放疗中的4R指？临床上提高肿瘤放射敏感性的措施有哪些？
101第四章临床肿瘤放射治疗基础（一）放射治疗的适应症1根据肿瘤组织对射线的敏感程度不同：①对放射线敏感的肿瘤：恶性淋巴瘤、睾丸精原细胞瘤、肾母细胞瘤、小脑髓母细胞瘤、神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤等；
102②对放射线中度敏感的表浅肿瘤和位于生理管道的肿瘤：如鼻咽癌、口腔癌（包括舌、唇、牙龈、硬腭、扁桃体等）、皮肤癌（面部和手部）、上颌窦癌、外耳癌、喉内型喉癌、宫颈癌、膀胱癌、肛管癌等，这些肿瘤有些虽也适合手术治疗，但放疗对机体损害较小；
103③肿瘤位置使手术难以根治的恶性肿瘤：如颈段食管癌、中耳癌等。
1042根据放射治疗的目的不同1根治性治疗2姑息性治疗3综合性治疗
105放射治疗禁忌证放射治疗禁忌证是相对的，它随时间、经验、设备等不断有所改变。除各种肿瘤的特殊禁忌证外，下列情况可作为禁忌证：①病人一般情况差，呈恶液质者；②血象过低，白细胞<3.0×109/L，血小板<50×109/L，血红蛋白<80g/L者；③合并各种传梨病，如活动性肝炎、活动性肺结核者；④重要器官（如心、肺、肝、肾等）功能严重不全者；⑤对放射线中度敏感的肿瘤已有广泛远处转移，或经足量放疗后近期内复发者；⑥已有严重放射损伤部位的复发。
106放射治疗的综合原则放疗与手术的综合治疗(一)、术前放射治疗优点：（1）照射后使肿瘤缩小，从而提高手术切除率，（2）减少手术野内癌细胞的污染，从而减少手术区癌细胞种植，降低癌细胞的生命力，从而可能减少播散。缺点：（1）延迟手术（2）可能影响切口愈合
107(二)、术中放射治疗优点：直视下清楚地对准靶区进行照射，正常组织可得到保护。缺点：只能照射一次。不符合分次照射原则。疗效较肯定的报告为胃癌。
108(三)、术后放射治疗手术切除不彻底的病例采用术后放射治疗，可降低局部复发。优点：大部分肿瘤已被切除，有手术及病理指导放射治疗，有利于放射治疗的控制。缺点：损伤了血运可能造成残存的癌细胞乏氧而不敏感。疗效较肯定的报告为乳腺癌、肺癌、卵巢癌Ⅱ期、脑星形细胞瘤Ⅲ、Ⅳ级等。
109四放射治疗反应与损伤
110可分为最小的损伤剂量（TD5∕5）和最大损伤剂量（TD50∕5）TD5∕5（TD50∕5）：在所有用标准治疗条件的肿瘤患者中治疗后5年内因放射治疗造成严重放射损伤的患者不超过5%（50%）时的照射剂量。
