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医学伦理学基础知识主讲：徐萍风 宁夏医科大学
1一、医务人员所处的现实环境二、医学伦理学基础知识三、医学伦理学基本原则在临床的应用
2一、医务人员所处的现实环境
3医护工作的特殊性：追求最佳疗效，却常常事与愿违；谁也不敢打百分之百保票。
4因为：医疗结果的不确定性；医疗对象的个体差异性。
5医院——本是“治病救人、救死扶伤”的神圣之地。全国九成被调查者“对医院不满意”
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8医院——成为社会矛盾焦点
9北京某三级甲等医院医务处处长说:“我做了许多年医疗纠纷处理工作，许多病人家里条件不好，把矛盾和问题都到医院里来爆发了。病人在医疗知识方面的弱者地位，往往采取过激的行为，取得心理上的平衡。”
10某医疗界前辈用 “如履薄冰，如临深渊” 来概括目前中国医生的处境，呼吁百姓能充分理解医生！！！
11“全国每年提供医疗服务人次达20亿多，即使我们做到99%和谐，只有1%不和谐，那就意味着2000万人次不满意。”
12二、医学伦理学基础知识
13（一）伦理学与医学伦理学
141.道德是由经济基础决定，以善恶为评价标准，依靠社会舆论、传统习俗和内心信念，来调节人际关系的心理意识、原则规范、行为活动的总和。
15人之初，性本……？人性是善？人性是恶？
162.道德与伦理我们常说伦理道德，是一回事吗？二者是：部分与整体的关系？
17伦理与道德的区别道德：简单说是……调节人与人、人与自然关系的行为规范体系。伦理：是善在现实生活中的展现，具体化为普遍的道德规范或道德系统，以不同的方式规定在某些社会场景中应该如何行动或应该做什么等。
183.伦理学伦理学是以道德现象作为研究客体的科学，即研究道德的起源、本质、作用以及发展规律的科学，故又称道德哲学。简言之，伦理学被定义为是有关善恶、义务，道德原则、道德评价和道德行为的科学。
194.医学伦理学是规范伦理学在医疗实践中的应用，即运用一般规范伦理学的理论来分析和解决医学实践、医学科学发展中的各种关系之间的道德问题而形成的一门学科，其属于应用规范伦理学。
20伦理学的关键问题：责任和利益关系
21（二）医学伦理学基本原则
22医学伦理学基本原则行善尊重医疗公平不伤害
231.行善原则（beneficence)
24行善(beneficence)仁慈、做善事指医护人员对病人实行仁慈、善良和有利的行为。
252.尊重原则(respectforautonomy)
26避免“医学父权主义”，即由医护人员拿主意，忽视病人自主性。例：骨癌患者某舞蹈演员，拒绝截肢手术，保持生命的完整性，以美留存人间。
273.医疗公平 （medicaljustice)
28基于正义与公道，以公平合理的处世态度来对待病人、家属和社会大众。
294.不伤害原则(nonmaleficence)
30双韧剑
31医疗结果的不确定性；医疗对象的个体差异性。
32临床上可能对病人造成的伤害
33医护人员的知识和技能低下对病人的职业冷漠歧视、侮辱、谩骂病人或家属强迫病人接受某项检查或治疗措施医护人员的行为疏忽、粗枝大叶拒绝对某些特殊病人提供医疗照护活动拖拉对急症病人的抢救
34医护人员千万不可把自己变成“看人下菜”的商人！
35三、医学伦理学基本原则在临床的应用
36（一）放弃治疗与尊重自主（二）知情同意（三）医疗最优化
37（一）放弃治疗与尊重自主耶和华见证派的信徒，需要输血才能挽救生命，但他在清醒的时候对医护人员说：我是信徒，千万不要给我输血。同是这个教派的妇女，怀孕七个月，因溃疡穿孔广泛出血，需要输血，但孕妇和她丈夫都拒绝输血……
38从法律上看，医院“不签字不手术”的做法没有过错。当医生明确告知了可能发生的风险后，患者家属依然拒绝签字，医生只能尊重患者的选择权。
39从伦理上看，医生尽管遵守了制度，但眼睁睁看着生命凋亡，其做法显得冷酷无情。
40在现实中，法理和伦理发生冲突并不罕见，即合法的不合理，合理的不合法。
41尊重生命，是医生的第一道德。因为医学不是一门纯技术，而是人类情感的延伸。技术与人文是医学的两翼，没有技术，医学没有躯干；没有人文，医学没有灵魂。无论在什么情况下，医生见死不救，都是有悖医学人文精神的。
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43在手术签字方面，各国的制度不尽相同。在美国，遇到紧急救治时，病人的手术决定权掌握在医生手里。3个以上主治医生会诊，就可决定患者是否需要手术。
44在我国，“手术签字”是法律规定的。但是，在特殊情况下，执行者是否可以赋予制度更人性化的内涵？例如，当患者无法作出理性选择时，医生可以代为作出最优选择，而不应让制度束缚住手脚。因为制度是冷的，而血是热的，人的尊严不能匍匐在制度的脚下。
45（二）知情同意患者有权知晓自己的病情，并对医务人员采取的防治措施有决定取舍的自主权。
46例：某足月孕妇，有临产先兆，就诊于某医院急诊科。晚饭后上腹不适，4小时后右下腹疼痛。之前孕3个月和孕5个月时也曾出现类似情况，给青霉素后症状消失。产科请外科会诊，外科意见为慢性阑尾炎急性发作，先解决分娩问题。
47随后产科医生对孕妇行剖宫产。术中发现阑尾明显肿胀、充血，立即呼外科医生。但外科医生正在操作中，不能立即过来。
48产科医生不能在开腹情况下长时间等候，所以根据情况切除了阑尾。术后产妇、婴儿情况均好，伤口无异常。但家属明确表示，担心产科医生的外科手术质量不高，伤口愈合不好。不排除诉讼的可能……
49问题：如何看待产科医生的做法？从这个案例中能吸取什么经验教训？
50例：某医院妇产科为一位50岁的女性患者因子宫肌瘤行子宫全切手术。术中医生发现患者左侧卵巢有问题，在未向家属和病人交待的情况下，将左侧卵巢与子宫一并切除。
51术后患者恢复顺利。数月后，患者在另一所医院行常规B超检查时，发现“右侧卵巢囊肿，左侧卵巢缺失”，向原手术医院提出质疑。
52伦理分析这起医疗纠纷的形成，主要是因为医生术前检查不仔细，术中发现了新问题，导致手术范围扩大。而改变原手术方案，没有及时征得病人或家属的同意，这是一起明显违背知情同意权的案例。
53（三）医疗最优化原则疗效最佳损伤最小痛苦最轻耗费最少
5474岁老人许京说，2005，5，9，他本是做“右眼”手术，但手术同意书上却变成了“双眼”
55老人说，手术使自己的双眼一盲一残，自己昔日神采奕奕的模样只能在照片中追忆。
56张孝生医生出诊一上午接待了几十位看眼疾的老人
57患者就医本身充满了希望……希望越大，失望越多！
58例一位女性患者因先天性左髋关节脱位、跛行，在某医院行髋关节复位手术，手术进行顺利。患者术前虽有跛行，因左髋脱位，股骨头不在髋臼内，左下肢活动比较灵活；术后由于股骨头复位到髋臼内，左下肢反不如术前灵活，跛行也没有得到较好解决。
59患者花了几万元手术费，又受了痛苦，认为手术“有问题”，告到卫生行政部门。
60为了对患者负责，有关部门对手术全过程及手术部位进行了详细检查，未发现手术本身有问题，左侧股骨头复位良好。行政部门不支持患者对医院索赔要求，而患者家属多次威胁主刀医生：“小心你的命，反正我们命不值钱……”
61伦理分析这一案例的问题，出在患者心理期望值超过了手术所能达到的效果。医生对预后的期望只是解决脱位部位的复位问题，与患者期望达到的解决跛行在认识上形成反差。
62如果所有医务人员都能遵守医疗最优化原则疗效最佳损伤最小痛苦最轻耗费最少
63至少： 在勇敢承担责任的同时，捍卫了自身利益！
64行医“如履薄冰，如临深渊”
65必须——慎之又慎
66关于医学伦理学我们要学习的知识还很多！
67感谢！2017年6月21日
