心脏病人的非心脏手术

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心脏病患者的非心脏手术2008-07-09湖北十堰十堰市人民医院心血管内科张宏考1

1心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心脏手术时,心血管并发症的发生率和所致的死亡率明显增加。非心脏手术围术期的心血管系统的并发症不但影响手术后早期的恢复，而且影响术后1-2年甚至更长时间的转归。2

2提纲心血管病患者行非心脏手术的术前评估心脏病患者行非心脏手术的术后管理降低非心脏手术围术期心脏并发症的策略3

3提纲心血管病患者行非心脏手术的术前评估心脏病患者行非心脏手术的术后管理降低非心脏手术围术期心脏并发症的策略4

4心血管病患者行非心脏手术的术前评估缺血性心脏病高血压心力衰竭瓣膜性心脏病成人先天性心脏病心律失常诊断性试验实施的决定5

5

6急性冠脉综合征（ACS）急性冠脉综合征（ACS）和失代偿心力衰竭是围术期心功能进一步恶化、心梗，甚至死亡的高危因素，应暂缓手术，接受进一步评估或药物治疗。如急诊手术，需高效，足量药物或主动脉内球囊反搏辅助。7

7急性冠脉综合征（ACS）若无不稳定的症状，鉴别已知冠心病，稳定型冠心病或冠心病高危因素，可进一步诊断评估或围术期处理。术前评估切记：除非该结果会影响围术期处理，否则不应进行心血管系统试验。8

8急性冠脉综合征（ACS）围术期处理：权衡利弊后取消手术进一步药物治疗延迟手术在非心脏手术前行冠脉干预术后进入ICU调整监控措施9

9稳定型心绞痛是一个连续过程：从高强度劳力后轻微心绞痛到轻微劳力后的心源性呼吸困难剧烈活动仅出现心绞痛者术后通常不会出现心功能不全，且多能用药物稳定病情。低强度活动后出现呼吸困难者，围术期可能出现心功能不全、心肌缺血、心肌梗死。此类患者冠脉病变广泛，接受外科手术前，须增加心血管系统的监测或行心血管系统试验。10

10陈旧性心肌梗死一般而言，是否手术取决于最近一次心梗与非心脏手术的间隔时间。大量研究证实：心梗后6个月内行非心脏手术，术后再次心梗发生率大大增加。随术期监护技术的进步，该间隔时间缩短。行溶栓术、急诊冠脉介入治疗（PCI）者不受此间隔时间的限制。尽管近期心梗者手术面临极大风险，但行择期PCI、旁路移植术或最大化药物患者也可获益。AHA/ACC建议：心梗后6周列为高危期，此后风险分层则由即刻病情决定。11

11高血压研究表明：血压控制不佳与围术期血流动力更不稳定密切相关。围术期需继续使用降压药物——“降压药物需在术前停用”的观点应该改变。几项大规模的前瞻性研究并未证明轻、中度的高血压是术后心脏不良事件的独立危险因素－脑卒中、心梗、心衰、心律失常。12

12高血压大多数慢性重症高血压（DBP>110mmHg）,应该在术前予以控制。在家就能满意控制的高血压患者，术后因紧张，可能会血压骤升，术中血流动力学的风险增大。但多数麻醉师能有效控制，不影响手术正常进行。13

13轻、中度高血压是否比非高血压患者术中发生心肌缺血的风险更大的结论不一。轻、中度高血压一般不需要延迟手术或取消手术，但应继续使用降压药，将血压控制在术前理想水平。重度（DBP>110mmHg）应延迟手术，控制血压。只要未合并严重并发症的心血管系统疾病，手术当天血压升高并不影响手术进行。高血压14

14单纯收缩期高血压（SBP>160mmHgDBP<90mmHg）被证实是心血管并发症的危险因素，血压控制良好可降低此类患者脑卒中的风险。冠脉搭桥患者多中心研究显示：单纯收缩性高血压患者发生心血管并发症的可能性较非高血压者高30％，但此结论是否可运用到非心脏手术中还不清楚。高血压15

15心力衰竭心力衰竭与围术期心血管并发症密切相关，第三心音如其他心衰体征是出现高危围术期的先兆。对于要接受手术而又有心衰体征者要进行个体化评估，评估的目的是鉴别隐匿型心肌病，并评估心脏收缩或舒张功能，因他影响到术中用药。缺血性心肌病有心肌缺血加重，甚至坏死的危险，需高度重视。肥厚梗阻型心肌病与围术期心血管并发症密切相关。主要不良事件是充血性心衰，未发现围术期死亡。手术种类与手术时间是这类患者心脏不良事件最重要的独立危险因素，而麻醉类型并非独立的危险因素。16

16瓣膜性心脏病17

17主动脉瓣狭窄重度狭窄者发生并发症与心脏失代偿密切相关。主狭出现心绞痛、晕厥、心衰者术前应评估甚至干预——换瓣。一项大样本对重度狭窄（<0.5cm²）几乎无症状的患者进行可接受风险范围的手术是可行的。尽管主动脉球囊成形术长期效果不理想，但对那些短期内不能承受换瓣术而又必须接受非心脏手术的患者可从瓣膜成形术中获益，但要考虑成形术本身的风险。18

18二尖瓣病变发生手术并发症概率低于主狭。二狭可见心动过速、容量负荷过重，最终导致严重右心衰。二狭的球囊成形术短期、长期疗效均较理想。19

19人造瓣膜置换者植入人造瓣膜的患者接受非心脏手术也会出现一过性菌血症，应预防性应用抗生素。必须衡量应用或停用抗栓药导致的出血及血栓栓塞的风险。一般而言，植入机械瓣者术前3天停用抗凝药，使国际标准比比值为正常值1.5倍。术后一天即开始口服抗凝药。对血栓高危者，围术期使用肝素：术前4～6小时停用肝素，术后很快恢复应用。20

20人造瓣膜置换者人造瓣膜本身引起的医疗风险较小，而肝素的不良反应可能会超过其带来的益处。AHA/ACC指南建议：肝素用于①近期（1年内）曾发生血栓者②既往未接受抗凝治疗而发生血栓者③具有3个或以上危险因素（房颤、血栓栓塞、高凝状态、植入机械瓣）者。皮下注射低分子肝素可作为门诊患者的治疗方法。21

21成人先心病正常解剖结构和任何校正了的解剖结构都影响着围手术期的诊疗计划及导致围术期的并发症。围手术期的死亡与麻醉方式无关，而与手术本身和疾病有关。先心病者易发生感染性心内膜炎，应预防应用抗生素。22

22心律失常心律失常是基础左心室功能异常和冠心病严重性的一种表现。因此是可能发生围手术期心源性并发症的常见标记。室性早搏在无基础心脏病病人的心源性预后明显正常，所以室早不应作为这类病人手术时心脏并发症的危险因素。虽然术前控制心律失常是理想的，但心律失常的危险性与基础心脏病的关系较心律失常本身关系更密切。23

23心律失常围术期心律失常是常见的，尤其是老年及胸腔手术患者，易感因素：各种原因导致的肾上腺素分泌增多。围术期房颤导致脑卒中的机率增加，所以，应尽早复律及抗凝治疗（2002年4181例50岁以上患者前瞻性研究）。地尔硫卓预防性应用可显著降低房性心律失常的发生，而艾司洛尔可更快将之转复为窦性心律。洋地黄可预防性应用于肺部手术的老年患者、严重瓣膜狭窄和以往有症状性室上速发作史者。室上速发作可用腺苷、维拉帕米急救。24

24术后快速性心律失常的处理25

25AF持续<24小时血流动力学不稳定心绞痛预激综合征静脉应用地尔硫卓或β受体阻滞剂控制心率（﹤100次/分）紧急直流电复律26

26AF持续24-48小时胺碘酮心脏结构疾病YESNO单服氟卡尼普罗帕酮胺碘酮心脏结构疾病指：左室肥厚（﹥1.4CM）三尖瓣疾病冠状动脉疾病心衰27

27AF持续>48小时静脉用肝素并口服华法令心脏超声引导下直流电复律服用华法令3-12周后电复律β－受体阻滞剂控制心室率28

28传导阻滞传导阻滞增加围手术期风险，可能需要植入临时或永久起搏器。另一方面，心室内传导延迟的患者，即使出现左或右束支传导阻滞，只要无心脏高度传导阻滞的病史和症状，在围术期很少发生完全性传导阻滞，不需安置起搏器。完全性传导阻滞者是通过增加每搏量而增加心排量，而多数病人同时存在心脏收缩功能受损，而使代偿受限。此外，大多数麻醉剂抑制心肌收缩性和/或引起周围血管扩张，还可使心脏自律性进一步抑制。所以，即使无症状的、未经治疗的完全性心脏阻滞病人在全麻前也应安置起搏器。29

29传导阻滞Iº－AVB及Ⅱº－I型AVB不预防性安置起搏器，但要备用。双束支阻滞，Ⅱº－Ⅱ型AVB及以往不可解释的晕厥或一过性Ⅲº－AVB患者，均需术前安置起搏器。已安置永久起搏器的病人，术前需对起搏器评价，保证功能正常。术中电灼的无关电板远离起搏电极及脉冲发生器，并准备一块磁铁，电灼时要短促操作而非持续操作。按需起搏器对电磁干扰十分敏感。电灼也可干扰心电监护，所以要做直接动脉压监测。少数情况也需要安置临时起搏，如迷走神经刺激引起严重心动过缓者。30

30室性心律失常一直认为室性心律失常是围手术期的高危因素，但并无研究证实这一论断。但对术前出现的心律失常者就应警惕潜在的心肺疾病、进行性心肌缺血、心梗、药物中毒及代谢紊乱。Amar等通过对412例经胸大手术患者的研究发现阵发性室性心动过速发生率为15％，但它对预后并无太大影响。31

31一般内科问题糖尿病肾功能不全肝功能异常低氧血症电解质紊乱明显肥胖心脏病患者伴下列内科问题时，可能由于其加剧手术对心脏的应激，而使心源性并发症危险性增大：32

32诊断性试验实施的决定遵循ANA/ACC关于非心脏外科手术围手术期心血管评价指南中的专家意见法则。33

33严重的：不稳定冠脉综合征近期心梗（7d→1M）有症状或非创检查证实心肌缺血不稳定性心绞痛严重心绞痛（Canadian分级Ⅲ、Ⅳ级）失代偿性充血性心衰严重心律失常高度房室传导阻滞出现症状的室性心律失常心室律难以控制的室上性心律失常重症瓣膜病围手术期心血管危险因素（MI、CHF、death）的预测因子34

34围手术期心血管危险因素（MI、CHF、death）的预测因子中等的稳定的心绞痛（Ⅰ或Ⅱ级）心梗病史或病理性Q波代偿性充血性心衰或充血性心衰病史糖尿病慢性肾衰（Cr＞2.0mg/dl）35

35围手术期心血管危险因素（MI、CHF、death）的预测因子轻微的高龄心电图异常（LV肥大、LBB、ST-T异常改变）非窦律（如Af）心功能低下（负重下不能爬上一层楼）休克史难以控制的高血压36

36对心绞痛分型的描述，运动耐量是围术期风险大小及是否需要有创监测的最有力的决定因素之一。无心血管症状下能步行四个街区或攀登超过两层楼者被认为运动耐量差，其围手术期心血管并发症发生率是心功能状态较好者的两倍。37

37外科手术类型的影响高危（心脏危险性＞5%）急诊大手术，尤其老年人主动脉或其他大血管手术外科血管手术长时间手术、大量体液移位或/和失血过多38

38外科手术类型的影响中危（心脏危险性<5%）颈动脉内膜剥脱术头颈部手术腹腔或胸腔手术矫形外科手术前列腺手术39

39外科手术类型的影响低危（心脏危险性<1%）内镜检查浅表手术白内障手术乳腺手术40

40医疗中心的手术量也与围术期的风险有关外科手术的死亡率有显著的医疗机构特异性41

41提纲心血管病患者行非心脏手术的术前评估心脏病患者行非心脏手术的术后管理降低非心脏手术围术期心脏并发症的策略42

42术后常见心血管并发症心肌梗塞高血压心力衰竭心律失常43

43心肌梗塞多为无痛，需要多次心电图及心肌酶检查明确。小剂量肝素可明显降低发生率，尤其在心脏病患者应常规使用。无Q波心梗：多于术后24小时发生。Q波心梗：术后3－5天达高峰，术后因高凝状态所致。44

44高血压术后高血压最可能在停用正压通气不久或康复室发生。颈动脉内膜剥脱术和腹部血管手术后更易发生。促发因素：正压通气→体液负荷过重，低氧血症、焦虑、疼痛治疗：适当供氧，控制疼痛和液体量O2、吗啡、利尿剂45

45充血性心衰原因：大多数为补液过多，其次心肌缺血、心梗时间：正压通气后不久及术后24－48h治疗：通常利尿剂足以控制，很少需用洋地黄46

46术后心律失常原因：出血、感染、酸碱失衡、电解质紊乱类型：最常见窦性心动过速房颤也是常见类型治疗：通常利尿剂足以控制，很少需用洋地黄47

47应激反应可引起血压升高、心率加快，易致心肌缺血及斑块破裂。斑块破裂处并非冠脉严重狭窄部位，术前不一定检出。所以，术后镇痛相当重要。严密监护有利于心性并发症发现。48

48药物干预β-受体阻滞剂明确的冠心病或具冠心病重要危险因素的患者推荐使用（Ⅱa）术后7天启动治疗以保证有一个基本血药水平来控制β-肾上腺素能受体。硝酸甘油预防性使用不能降低心脏事件的发生率，但在心肌缺血发生、发展时使用硝酸甘油是有明确指征的。49

49非药物干预温度保持正常体温者在手术24小时内心脏不良条件的发生率和死亡率显著低于常规治疗组。输血阈值血细胞比容低于27％-29％，心肌缺血的发生率增高。确诊缺血性心脏病而未行血运重建者，应术前将血红蛋白维持在9g/dl以上。50

50心血管病患者行非心脏手术的术前评估心脏病患者行非心脏手术的术后管理降低非心脏手术围术期心脏并发症的策略提纲51

51冠状旁路移植术无前瞻研究证明有证据表明：术前CABG者死亡率0.9％未CABG者死亡率2.4％CABG本身死亡率1.4％52

52冠状旁路移植术手术级别：低风险手术：总心脏并发症死亡率<1％术前CABG不影响预后中风险手术：总心脏并发症死亡率<1－5％术前CABG显著改善预后高风险手术：术前CABG，死亡率降低2/353

53经皮冠脉介入治疗(PCI)裸支架植入：术前90天以上行PCI可显著降低心性事件的发生率术前90天以内行PCI对预后没有影响支架植入与非心脏手术之间的间隔时间是手术预后的决定因素，应尽量使支架内皮化和防止支架内血栓形成的抗血小板治疗过程完成。如果必须在PCI治疗后6周内行非心脏手术治疗，PTCA可能使更好的选择。54

54谢谢！55