哮病ppt课件(0002)

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哮病授课时间：200８年3月７日教师：陈健课时：2学时

1一、概述病名：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。相关疾病：西医学的支气管哮喘、喘息性支气管炎、嗜酸粒细胞增多症（或其他急性肺部过敏性疾患所致的）以哮喘为主要表现者，可参考本病辨证论

2历史沿革：《内经》中虽无哮病之名，但书中所记载的“喘鸣”的症状、病因、病机与本病的发作特点相似。《素问·阴阳别论》日：“……起则熏肺，使人喘鸣”。《金匮要略》则称为“上气”，具体描述了本病发作时的典型症状，提出了治疗方药，如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》日：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。还从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”，堪称后世顽痰伏肺为哮病夙根的理论渊源。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》云：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身剧，必有伏饮。”《诸病源候论》除沿用“上气”病名外，又称作“呷嗽”，直至元代朱丹溪才首创“哮喘”病名，阐明其病机专主于痰，提出未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急的治疗原则。明代虞抟进一步对哮与喘作了明确的区分。后世医家鉴于哮必兼喘，故一般通称“哮喘”，为与喘证区分，故名为“哮病”。“哮证”。

3二.病象发作期以喉间哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧等为特征，本病呈发作性，一般以傍晚、夜间或清晨最常见。发作前常有鼻痒、咽痒、流涕、咳嗽、胸闷等先兆症状。发作时病人突感胸闷窒息，咳嗽，迅即出现呼吸气促困难，呼气延长，伴有哮鸣，病人被迫坐位，双手前撑，张口抬肩，烦躁汗出，甚则面青肢冷，心慌动悸，烦躁不安，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清的危候。发作可持续数分钟、几小时或更长。缓解期有轻微气喘、咳嗽，或无症状，日久反复发作则见肺脾肾虚的症状。

4三、病位在肺。与脾肾关系密切。发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。

5四、病类本病分发作期和缓解期两大类。

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8七、病因病机哮病的发生为宿痰内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急。本病的病理因素以痰为主，痰的产生主要由于人体津液不归正化，凝聚而成，伏藏于肺，成为哮病发病的潜在“宿根”。

9病机关键：痰阻气道，气道挛急1.外邪侵袭　风寒　失于表散风热吸入药粉、烟尘、异味气体2.饮食不当　生冷伤及脾阳　寒饮内停酸咸、肥甘　　积痰蒸热　饮食不化精微而为痰浊海鲜、发物　　脾失健运3.情志失调　肝气郁结　木不疏土郁怒伤肝　木旺乘土4.体虚病后　禀赋素差病后体弱内蕴于肺壅遏肺气津聚成痰上干于肺脾失健运水湿蕴成痰浊肺脾肾虚损痰浊内生肺气虚，气不化津，痰饮内生阴虚火旺，热蒸液聚，痰热胶固脾虚水湿不化肾虚水湿不能蒸化

10哮病发作期和缓解期的病理变化不同。发作期为“伏痰”遇诱因引触，痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，肺失宣降，痰随气动，故致痰呜如吼，气息喘促。如《证治汇补·哮病》日：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”可见本病发作期的病位主要在于肺系，病理环节为痰阻气闭，以邪实为主。

11由于病因不同，体质差异，发作期有冷哮、热哮、风痰哮、虚哮之分。若因寒邪诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患，发为冷哮；若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患，发为热哮；由痰热内郁，风寒外束引发者，还可表现为寒包热哮证；痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发者则表现为风痰哮。

12反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足，可表现为虚哮。

13若哮病长期反复发作，势必伤正，如寒痰损伤脾肾之阳，痰热耗伤肺肾之阴，则病变可从实转虚。在缓解期表现为肺、脾、肾等脏虚弱之候。肺虚则不主气，气不化津，而痰浊内蕴，或肺阴虚火旺炼液为痰，肃降无权，并因肺虚卫外不固，易感受外邪而诱发；脾虚运化失职，水谷不化精微，反积湿生痰，上贮于肺，影响肺气升降，常因饮食不当诱发；肾虚精气亏乏，摄纳失常，阳虚则水泛为痰，阴虚则虚火灼津成痰，上干于肺，而致肺气出纳失司，每易遇劳诱发。

14肺、脾、肾三脏之间生理上相互联系，病理上相互影响，故可病及二脏或三脏同病，表现为肺、脾、肾的气虚及阳虚，或肺、肾的阴虚。在缓解期感觉短气，疲乏，常有轻度哮症，难以全部消失。一旦大发作，每易持续不解，邪实与正虚错综并见。

15肺朝百脉主治节，贯于心肺之宗气有赖于肺之正常呼吸，心阳根于命门之火，肺肾两虚而痰浊壅盛，严重者因肺不能治理调节心血之运行，宗气不能充养心之阳气，命门之火不能上济于心，则心阳同时受累，发生“喘脱”危候(喘脱表现为喘急鼻煽，胸高气促，张口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，肢体浮肿，烦躁昏昧等症)。

16八、诊断与鉴别（一）诊断依据：1．发作常多突然，发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷、情绪不宁等先兆。发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或唇甲青紫，约数分钟或数小时后缓解。2．呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累、闻及异味等因素诱发。3．多有过敏史或家族史，常与先天禀赋有关。4.　平时可如常人但病程日久，反复发作者可常有轻度哮鸣，大发作持续不已，易出现喘脱。5．两肺可闻及哮鸣音，伴或不伴有湿性罗音。

17辅助检查：血嗜酸性粒细胞计数、痰液涂片、呼吸功能检查、动脉血气分析、胸部X线、特异性变应原检查等有助于诊断。

18（二）鉴别1.哮与喘鉴别：都有呼吸急促、困难的表现哮喘哮以声响名，喉中哮鸣有声哮必兼喘哮有宿根，是一种反复发作的独立性疾病邪伏于里，反复发作喘以气息言，呼吸气促困难喘未必兼哮是肺系急慢性疾病的一个症状邪散则喘止

192．哮喘与支饮：都有痰鸣气喘的症状支饮为受寒饮冷，久咳致喘，迁延反复伤肺，肺气不能布津，饮邪留伏，支撑胸膈，上逆迫肺之证，以“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”(《金匮要略·咳嗽痰饮病脉证治》)为典型表现，多系部分慢性咳喘经久不愈，逐渐加重而成，病势时轻时重，发作与间歇界限不清，咳喘重于哮鸣，与哮病之间歇发作，突然发病，迅速缓解，哮吼声重而咳轻，或不咳，二者有显著不同。

203．哮证与肺胀：肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作，肺脾肾三脏虚损，痰瘀相结，致肺气壅滞，肺体胀满，肺不敛降而成，以喘促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞等为临床特征；哮病为诱因引触宿痰，痰阻气道，气道挛急，肺失肃降而成，痰鸣气喘呈发作性，有明显区别。但哮病长期反复发作，可向肺胀转化。

21九、辨证论治

22辨证要点1．辨已发未发哮病发作期和缓解期临床表现不同。发作期以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧等为典型临床表现。一般发作和缓解均迅速，多由气候变化、饮食不当、情志刺激、劳累等因素诱发。突然而起，亦可有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷、情绪不宁等先兆症状。继则咽痒胸闷，微咳干呛，以至呼吸困难，呼气延长，喉中痰鸣有声，痰粘量少，咯吐不利，甚则张口抬肩，目睛胀突，不能平卧，端坐俯伏，烦躁不安，面色苍白，唇甲青紫，额汗淋漓，或伴寒热。若能将大量粘痰畅利吐出，则窒闷之势得以渐减，呼吸渐感通畅，痰鸣气憋随之缓解，似如常人，或感疲劳，纳差。发作可持续数分钟、几小时，或更长。

23缓解期无典型症状，若病程日久，反复发作，导致身体虚弱，平时可有轻度哮证，而以肺、脾、肾虚损为主要表现，或肺气虚、或肺气阴两虚、或脾气虚、肾气虚、肺脾气虚、肺肾两虚等。平时有轻度哮症者，在大发作时易致持续难平。

242．辨证候虚实:哮病属邪实正虚之证发作时以邪实为主，证见呼吸困难，呼气延长，喉中痰鸣有声，痰粘量少，咯吐不利，甚则张口抬肩，不能平卧，端坐俯伏，胸闷窒塞，烦躁不安，或伴寒热，苔腻，脉实。应分寒、热、寒包热、风痰、虚哮。注意有无兼表证。未发时以正虚为主，注意辨别阴阳之偏虚，肺脾肾三脏之所属。肺虚者，气短声低，咯痰清稀色白，喉中常有轻度哮鸣音，自汗恶风；脾虚者，食少，便溏，痰多；肾虚者，平素短气息促，动则为甚，吸气不利，腰酸耳鸣。久病正虚者，发时每多虚实错杂，故又当按病程新久及全身症状以辨别其主次。

253.辨哮病类型：发作期痰阻气道，肺失肃降，以邪实为主，痰有寒痰、热痰、风痰之异，分别引起寒哮、热哮、风痰哮。一般寒哮内外皆寒，其证喉中哮鸣如水鸡声，咳痰清稀，或色自如泡沫，口不渴，舌质淡，苔白滑，脉浮紧；热哮痰热壅盛，其证喉中痰鸣如吼，胸高气粗，咳痰黄稠胶粘，咯吐不利，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数。寒包热哮为外寒里热，可见恶寒、无汗、身痛等表寒证，又可见气促、咳痰不爽，痰粘色黄等里热证。寒热征象不明显，喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎涌盛，喉如曳锯，咯痰粘腻难出者，为风痰哮。反复发作，时发时止，发时喉中哮鸣如鼾，声低、气怯、懒言，或伴咽干口燥、面色潮红或苍白或萎黄不华，形寒肢冷或烦热者为虚哮。

26治疗原则发时治标，平时治本为哮病治疗的基本原则。发时攻邪治标，祛痰利气，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，寒热并见者当温清并施，痰浊壅肺应去壅泻肺，风痰当祛风化痰，表证明显者兼以解表；反复日久，正虚邪实者又当攻补兼顾，不可拘泥。平时扶正治本，阳气虚者应温补，阴虚者宜滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。如寒热虚实错杂者，当兼以治之。《景岳全书·喘促》云：“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不虚……若攻之太过，未有不致日甚而危者。”可作为哮病临证辨治之准则。

27发作期：1．冷哮症主症：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞。兼次症：咳不甚，痰少咯吐不爽，或清稀呈泡沫状，口不渴，或渴喜热饮，面色晦暗带青，形寒怕冷，或小便清，天冷或受寒易发，或恶寒、无汗、身痛。舌象：舌质淡，苔白滑脉象：弦紧或浮紧。证机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺　　　　　失宣畅

28治法：温肺散寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤或小青龙汤。方中射干、麻黄开痰结，宣肺气；干姜、细辛温肺蠲饮；紫菀、款冬花、半夏降气化痰；五味子收敛肺气，大枣和中并调和诸药。若痰涌胸满，喘逆不得卧，可加葶苈子、苏子、瓜蒌、杏仁等泻肺涤痰，宽胸利气；若表寒里饮，寒象较甚者，可用小青龙汤，酌加杏仁、苏子、白前、陈皮、青皮等化痰利气：若面唇青紫，舌质淡暗者，可加桃仁、红花、丹参、赤芍等活血化瘀；若痰稠胶粘难出，哮喘持续难平者，加皂荚、白芥子豁痰利肺以平喘；若见痰色转黄，身热，汗出，口干，舌苔黄者，乃痰郁化热之趋，可酌加石膏、黄芩、桑白皮、枇杷叶、浙贝母等清肺化痰。若病久，发作频繁，发时喉中痰鸣如鼾，声低，气短不足以息，咳痰清稀，面色苍白，汗出肢冷，舌苔淡白，脉沉细者为阴盛阳虚，本虚标实，当标本同治，温阳补虚，降气化痰，用苏子降气汤，可酌配黄芪、党参、山萸肉、坎脐、紫石英、沉香、诃子等补肾摄纳；阳虚明显者，伍以附子、肉桂、补骨脂、钟乳石等温补肾阳。

292．热哮症主症：气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀。兼次症：咳呛阵作，咳痰色黄或白，粘浊稠厚，咯吐不利，烦闷不安，不恶寒，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮。舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：滑数或弦滑。证机概要：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃

30治法：清热宣肺，化痰定喘。方药：定喘汤或越婢加半夏汤加减。方中麻黄宣肺定喘，黄芩、桑白皮以清泄肺热，止咳平喘；杏仁、半夏、款冬花、苏子降气平喘，化痰降逆；白果敛肺祛痰定喘；甘草和中调和诸药。若寒邪外束，肺热内盛，加石膏与麻黄相配，宣散寒邪，解肌清里；表寒重，恶寒、无汗者，酌配桂枝、生姜，加强解表散寒之力；肺气壅实，痰鸣息涌不得卧，加葶苈子、广地龙涤痰泻壅；内热壅盛，舌苔燥黄，大便秘结者，加大黄、芒硝通腑利肺；痰黄稠胶粘，酌配知母、海蛤粉、鱼腥草、枇杷叶等清泄痰热。若病久痰热伤阴，虚中挟实，气急难续，咳呛，痰少质粘，口燥咽干，烦热颧红，舌质红，少苔，脉细数者，则当养阴清热，敛肺化痰，可用麦门冬汤加沙参、冬虫夏草、川贝、天花粉；肾虚气逆，酌配地黄、山萸肉、胡桃肉、灵磁石、紫石英、五味子等补肾纳气定喘。

313.　寒包热哮证主症:喉中哮鸣有声，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰粘色黄或黄白相间。兼次症：胸膈烦闷，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干。舌象：苔白腻罩黄，舌边尖红脉象：脉弦紧证机概要：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火

32治法：解表散寒，清化痰热代表方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤。前方用于外感风寒，饮邪内郁化热，以表寒为主，喘咳烦躁者；后方用于饮邪迫肺，夹有郁热，咳逆喘满，烦躁而表寒不显著者。表寒明显加桂枝、细辛喘哮，痰鸣气逆加射干、葶苈子、苏子痰黄稠胶粘加黄芩、前胡、瓜蒌皮

33４．风痰哮证主症：喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎涌盛，喉如曳锯，咯痰粘腻难出。兼次症：呕恶，纳呆，口粘不渴，神倦乏力，或胃脘满闷，或便溏，或胸胁不舒，或唇甲青紫。舌象：舌质淡或淡胖，或舌质紫暗或淡紫，苔厚浊。脉象：滑实或弦、涩。证机概要：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。

34治法：化浊除痰，降气平喘。方药：三子养亲汤加减。苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘。可加葶苈子、杏仁、青皮、厚朴利气涤痰。若痰多色黄而稠，苔黄腻，可加连翘、漏芦、黄芩等清热解毒；如兼腹胀，便秘者，可酌加大黄、芒硝通腑泻壅，荡涤痰浊；如喘逆甚，兼胸胁满闷不舒，脉弦滑实者，可加郁金、川楝子、香橼皮、沉香等疏肝理气，降气平喘；如痰涎涌盛者，可合用葶苈大枣泻肺汤泻肺除壅，必要时可用控涎丹；若兼意识蒙咙，似清似昧者，可合用涤痰汤涤痰开窍；若感受风邪而发作者加苏叶、防风、苍耳草、蝉衣、地龙。

355.虚哮主证：喉中哮鸣如鼾，气短声低，动辄益甚，发作频繁，甚则持续哮喘，口唇、爪甲青紫，咯痰无力。痰涎清稀或质粘起沫，面色苍白或颧红唇紫。兼次症：偏阴虚或阳虚而不同，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热。舌象：舌质淡或偏红或紫黯，苔薄白。脉象：沉细或细数或虚大。证机概要：哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。

36治法：补肺纳肾，降气化痰。方药：平喘固本汤。本方适用于肺肾两虚，痰气瘀阻，摄纳失常之哮证。肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石；肺肾阴虚加沙参、生地、麦冬、当归；痰气瘀阻，口唇青紫加桃仁、苏木；气逆于上，动辄气喘加紫石英、磁石。

37喘脱危象：临床表现：哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，烦躁、昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，舌象：舌质青黯，苔腻或滑，脉象：细数不清或浮大无根。证机概要：痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳虚。

38治法：补肺纳肾，扶正固脱代表方:回阳救急汤合生脉饮加减。前者重在于回阳救逆，后者长于益气养阴。喘急面青，烦躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉细，另吞黑锡丹，３－４.５ｇ／次。阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细加肉桂、干姜。气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数可人参改用西洋参加生地、玉竹。

39缓解期：1、肺脾气虚主症：喉中时有轻度哮鸣，气短不足以息，少气懒言声低，倦怠无力，每因饮食不当而引发。兼次症：痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，平素食少脘痞，便溏，或食油腻易腹泻，或少腹坠胀，脱肛。舌象：舌质淡，舌苔薄腻或白滑。脉象：细弱。

40治法：健脾化痰，补土生金方药：六君子汤。其中党参、白术、茯苓、甘草健脾益气；陈皮、关夏理气，燥湿化痰。若脾阳不振，形寒肢冷，便溏者，加桂枝、干姜或合用理中丸以振奋阳气；若中气下陷，见便溏，少腹下坠、脱肛等，则可改用补中益气汤；若表虚自汗加炙黄芪、浮小麦、大枣或玉屏风散；怕风、畏冷、易感冒可加白芍、桂枝、附片；痰多加前胡、杏仁。

41２、肺肾两虚主症：平素短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质粘起沫，劳累后喘哮易发。兼次症：腰酸腿软，脑转耳鸣，心慌。或畏寒肢冷，面色苍白，或颧红，五心烦热，汗出粘手。舌象：舌质淡胖嫩，苔白，或舌质红，少苔。脉象：沉细或细数。

42治法：补肾摄纳。方药：生脉地黄汤合金水六君煎加减。阳虚明显者，加补骨脂、仙灵脾、鹿角片温肾壮阳；阳虚痰盛者，可用苏子降气汤温补肺肾，祛痰降逆。阴虚明显者，加麦冬，当归，龟胶滋阴补肾；阴虚痰盛者，用金水六君煎滋阴化痰，肾虚不纳气而喘者，加胡桃肉、冬虫夏草、紫石英、灵磁石平素可常服紫河车粉。

43本病其他中医疗法：１.三伏灸：白芥子、元胡索各２０克，甘遂、细辛各１０克，共为末，加麝香０.６克，和匀，夏季三伏中，分３次用姜汁调敷肺愈、膏肓、百劳等穴位，约１－２小时去之，每十日敷１次。２.针灸、割治、埋线等也可综合应用简验方的使用也必须遵从辩证施治的原则

44十、转归预后本病易反复发作，难以根治。部分儿童、青少年到成年时，肾气渐盛，结合药物治疗可以治愈。但年老、体弱者，肾气渐衰，发作频繁，难治。部分患者平时也有轻度哮鸣气喘，若大发作则可持续不已，出现喘脱危候。如长期不愈，反复发作，病可由肺影响及脾、肾、心，导致肺胀重症。

45十一、预防及调护１.脱离变应原：部分患者可找到引起哮喘发作的变应原，或其他非特异性刺激因素。２.注意保暖，劳逸结合，防止感冒３.加强体育锻炼，增强体质４.清淡饮食，尤其避免海腥发物的摄入５.心理调护６.平时可常服玉屏风散、肾气丸。

46十二、小结１.定义：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。以发时喉中哮鸣有声，呼吸急促困难，甚则喘息不能平卧为特征。２.病理因素：以痰为主，痰伏于肺，遇感引触。３.病理机制：痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降

47４.治则：发作期：邪实为主－祛痰利气，攻邪治标。寒痰宜温化宣肺，热痰宜清化肃肺，风痰宜祛风涤痰，寒热错杂宜温清并施。反复发作则由实转虚，可见邪实正虚并见治当扶正祛邪兼施。若发生喘脱危证，则治以扶正固脱为主。缓解期：正虚为主肺脾气虚：补肺健脾肺肾气虚：补肺益肾

48完