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哮病辽宁中医药大学中医内科教研室董志刚

1[概述]一、概念:哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声,呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧,严重者每、可致喘脱。

2二、古代文献摘要1、病名:《内经》称“喘鸣”哮吼、齁。《金匮要略》则称为“上气”。《诸病源候论》又称作“呷嗽”元代朱丹溪:首提“哮喘”病名,简称哮病。2.病因病机及治疗元代朱丹溪阐明病机专主痰。治疗提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的治疗原则。

3三、讨论范围本篇所论哮病是一种发作性痰鸣,气喘疾病,属于痰饮病的“伏饮”。西医学的支气管哮喘(感染性,过敏性,运动性,神经性)、嗜酸性粒细胞增多症,或其它急性肺部过敏性疾患引起的哮喘均可按本病证辨证施治。

4[病因病机]一、病理因素以痰为主二、发作期基本病机宿痰内伏于肺(“伏痰”)遇感引触,痰随气升,气因痰阻,痰气互结,壅塞气道,肺管狭窄,肺失宣降,痰气相击,而致痰鸣气喘。

5三、发作时的病理环节痰阻气闭,以邪实为主。

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8六、病理性质本虚标实。标实为痰浊,本虚为肺、脾、肾虚。发作期:以邪实为主缓解期:以正虚为主—肺肾两虚、肺脾两虚大发作期:正虚邪实并见

9七、病机演变:1.病因于寒,素体阳虚,痰从寒化,属寒痰为患,则发为冷哮;2.病因于热,素体阳盛,痰从热化,属痰热为患,则发为热哮;3.痰热内郁,风寒外束,可以表现为外寒内热的寒包热哮;4.痰浊伏肺,肺气壅实,风邪触发者则表现为风痰哮;

10七、病机演变:5.反复发作,正气耗伤或素体肺肾不足者,可表现为虚哮。6.哮病大发作,或发作呈持续状态,邪实与正虚错综并见,肺肾两虚,心阳受累,严重者可发作“喘脱”危候。7.长期不愈,反复发作,肺病及脾肾心,致肺气胀满,不能敛降之肺胀。

11[诊断]一、临床特征:1.先兆:发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等。2.表现:喉中有哮鸣声,呼气性呼吸困难,不能平卧,甚至面色苍白,唇甲青紫,约数分钟、数小时后自行或治疗缓解。3.缓解后:如常人,或稍感疲劳、纳差。但病程日久,反复发作,导致正气亏虚,可常有轻度哮鸣甚至在大发作时持续难平,出现喘脱。4.病史及诱因:多与先天禀赋有关,家族中可有哮喘史。呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。5.体征:两肺可闻及哮鸣音,或伴有湿罗音。

12[诊断]二、理化检查血中嗜酸性粒细胞增高,痰检有大量嗜酸性粒细胞。胸部X线检查,一般无特殊改变,久病可见肺气肿体征。

13[鉴别诊断]一、喘证哮病和喘证都有呼吸急促的表现,但哮必兼喘,而喘未必兼哮。哮指声响言,喉中哮鸣有声,是一种反复发作的独立性疾病;喘指气息言,为呼吸气促困难,是多种肺系急慢性疾病的一个症状。二、支饮支饮虽然也有痰鸣气喘的症状,但多系部分慢性咳嗽经久不愈,逐渐加重而成咳喘,病情时轻时重,发作与间歇的界限不清,咳和喘重于哮鸣。

14[辨证论治]一、辨证要点1.辨虚实本病属邪实正虚;发时以邪实为主,未发时以正虚为主。2.分寒热在分清虚实基础上,实证需分寒痰、热痰以及是否兼有表证的不同。

15二、治疗原则发作时治标,平时治本发作时攻邪。寒痰宜温化宣肺,热痰当清化肃肺,表证明显者兼以解表,平时治本当分阴阳,阳气虚者应予温补,阴虚者则予滋养,分别采取补肺、健脾、益肾等法。寒热虚实错杂者,当兼以治之。

16三、分证论治(一)发作期1、冷哮证主症:喉中哮鸣如水鸡声,呼吸急促,喘憋气逆,胸膈满闷如塞,次症:咳不甚,痰少咯吐不爽,色白而多泡沫,形寒怕冷,天冷或受寒易发,口不渴或渴喜热饮,面色青晦,舌脉:舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。治法:宣肺散寒,化痰平喘。代表方:射干麻黄汤或小青龙汤加减。、

172.热哮证主症:喉中痰鸣如吼,喘而气粗息涌,胸高胁胀,兼症:咳呛阵作,咯痰色黄或白,黏浊稠厚,排吐不利,面赤,或有身热,口苦,口渴喜饮,汗出,甚至有好发于夏季者,舌脉:舌苔黄腻,质红,脉滑数或弦滑。治法:清热宣肺,化痰定喘。代表方:定喘汤或越婢加半夏汤加减

183.寒包热哮证主症:喉中哮鸣有声,胸膈烦闷,呼吸急促,喘咳气逆,咯痰不爽,痰黏色黄,次症:或黄白相兼,烦躁,发热,恶寒,无汗,身痛,口干欲饮,大便偏干,舌脉:舌苔白腻罩黄,舌尖边红,脉弦紧。治法:解表散寒,清化痰热。代表方:小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。

194.风痰哮证主症:喉中痰涎壅盛,声如拽锯,或鸣声如吹哨笛,喘急胸满,但坐不得卧,咯痰黏腻难出,次症:或为白色泡沫痰液,无明显寒热倾向,起病多急,常倏忽来去,面色青黯,发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒,喷嚏,鼻塞,流涕,胸部憋塞,随之迅即发作,舌脉:舌苔厚浊,脉滑实。治法:祛风涤痰,降气平喘。代表方:三子养亲汤加味。

205.虚哮证主症:喉中哮鸣如鼾,声低,气短息促,动则喘甚,发作频繁次症:甚则持续喘哮,口唇、爪甲青紫,咯痰无力,痰涎清稀或质黏起沫,形寒肢冷或烦热,面色苍白或颧红唇紫,口不渴或咽干口渴,舌脉:舌质淡或偏红,或紫黯,脉沉细或细数。治法:补肺纳肾,降气化痰。代表方:平喘固本汤加减

21附:喘脱危证哮病反复久发,喘息鼻煽,张口抬肩,气短息促,烦躁,昏蒙,面青,四肢厥冷,汗出如油,脉细数不清,或浮大无根,舌质青黯,苔腻或滑。证机概要:痰浊壅盛,上蒙清窍,肺肾两亏,气阴耗伤,心肾阳衰。治法:补肺纳肾,扶正固脱。代表方:回阳急救汤合生脉饮加减。如喘急面青,躁烦不安,汗出肢冷,舌淡紫,脉细,另吞黑锡丹镇纳虚阳,温肾平喘固脱,每次服用3—4.5克,温水送下。

22缓解期1.肺脾气虚证主症:气短声低,喉中时有轻度哮鸣,痰多质稀,色白,次症:自汗,怕风,常易感冒,倦怠无力,食少便溏,舌脉:舌质淡,苔白,脉濡软。治法:健脾益气,补土生金。代表方:六君子汤加减。

232.肺肾两虚证主症:短气息促,动则为甚,吸气不利,咯痰质黏起沫,脑转耳鸣,腰酸腿软次症:心慌不耐劳累。或五心烦热,颧红,口干,舌质红少苔,脉细数;或畏寒肢冷,面色苍白,舌苔淡白,质胖,脉沉细。治法:补肺益肾。方药:生脉地黄汤合金水六君煎加减。

24[预防调护]1.注意保暖,防止感冒,避免寒冷空气的刺激而诱发。2.根据身体情况,作适当的体育锻炼,以逐步增强体质,提高抗病能力。3.饮食宜清淡,忌肥甘油腻,辛辣甘甜,防止生痰生火,避免海膻发物。4.避免烟尘异味;保持心情舒畅,避免不良情绪的影响;劳逸适当,防止过度疲劳。平时可常服玉屏风散、肾气丸等药物,以调护正气,提高抗病能力。

25[结语]哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患,以喉中哮鸣有声,呼吸急促困难为特征。病理因素以痰为主,痰伏于肺,遇感诱发。发时以邪实为主,治当祛痰利气,攻邪治标。寒痰者温煞费苦心宣肺,热痰者清化肃肺,寒热错杂者,当温清并施,表证明显者兼以解表,属风痰者又当祛风涤痰。反复发作,则由实转虚,且虚实之间常常互为因果,邪实与正虚错杂为患,而见痰气瘀阻,肺肾两虚,摄纳失常之虚哮,治当补正祛邪兼施。若发生喘脱危证又当以扶正固脱为主。平时以正虚为主者,当区别肺脾气虚和肺肾两虚,分别予以补肺健脾或补肺益肾。

26刘某,男,34岁,工人。初诊1990年11月7日。哮喘反复发作4年余,近1月来持续频繁发作,喉中作水鸡声,痰鸣喘咳,气急,咯黄色粘痰,排吐不利,胸部闷痛,咳则尤|甚,咽干作痒,口干,烦热,面赤自汗,口唇、指端微绀,舌苔黄腻,质红,脉滑数。

27辨证:证属痰热壅肺,肺失清肃。治法:治宜清热宣肺,化痰平喘。处方:蜜炙麻黄6g,炒黄芩10g,知母10g,桑白皮10g,光杏仁10g,法半夏10g,海浮石10g,芦根20g,射干6g,广地龙10g,金荞麦根15g,南沙参10g。7剂,水煎服。

28二诊(11月14日):药服3日哮喘即告减轻,痰易咳出,连服l周,喘平,咽痒,面赤自汗,胸部闷痛俱见消失。但有干咳,咯痰质粘,咽部干燥,唇红,痰热郁蒸,耗伤阴津,治宜清化痰热,养阴生津。处方:蜜炙麻黄5g,炒黄芩10g,知母10g,桑白皮10g,光杏仁10g,海浮石10g,芦根30g,金荞麦根15g,天麦冬各10g,南沙参10g,生甘草3g,地龙10g。7剂,水煎服。药后症状消失,继续调治巩固半月。

29按:本例因哮喘迁延,寒邪久郁化热,痰热蕴肺,肺失清肃,痰气搏结,壅阻气道,肺气胀满,故喘而气粗息涌,痰鸣如吼,胸闷疼痛,热蒸液聚生痰,痰热胶结,故咯痰粘稠色黄,烦闷,自汗,面赤,舌红,苔黄腻,脉滑数。方中麻黄、杏仁宣肺平喘,配射干、黄芩、桑白皮清热肃肺,知母清热化痰滋阴,伍海浮石、金荞麦根等加强清化之力,地龙清肺平喘,南沙参清肺火而益肺阴,芦根养阴生津。二诊症平而肺热阴伤未复,故配天冬、麦冬清养之品。

302.洪广祥医案:裘某,女,23岁。初诊1991年7月23日。1990年4月因感冒发生哮喘,后经常发作,且渐次加重,每次发作前有鼻痒、喉痒或阵发性呛咳,随即出现哮喘,常服用氨茶碱、激素等药,亦不能完全控制。此次6月5日发病至今未能缓解,夜间尤甚,不能平卧。诊查阵发性呛咳,吐白粘痰,咳甚则哮喘,喉间吼鸣,肢末不温,二便正常。舌质暗红,苔薄黄腻,脉弦滑。两肺听诊有哮鸣音。

31辨证:寒饮伏肺,肺失宣降。治法:温肺散寒,宣降肺气。处方:生麻黄10g,干姜6g,细辛3g,紫菀10g,款冬花10g,法半夏10g,葶苈子10g,青皮、陈皮各10g,牡荆子15g。7剂。

32二诊:服药第1剂,呛咳明显减轻,次日未发哮喘,且已停服西药,夜能平卧。舌质暗红,苔薄黄,脉细滑。效不更方,再进药7剂。三诊:药后咳嗽控制,服第四剂时又因感早而诱发哮喘,程度较前轻,未服西药,仅服上方药约半小时缓解。舌质偏暗红,苔薄黄,脉弦滑。此寒去欲解也。后以温补肺阳之剂调理,哮喘半年未发。

33按:本案于夏季发病,咳喘月余,但痰色仍白,足证其为寒饮内伏之寒哮。且因呛咳特甚,因咳至喘,是为肺气不能宣达而上逆,故用麻黄、干姜、细辛温散寒饮,宣达肺气;法半夏温肺除痰降逆;款冬花、紫菀温肺止咳而得肺气;葶苈子、青皮、陈皮、牡荆子利气平喘。虽病发于夏季,且有舌质红暗、苔薄黄微腻等热象,但洪老认为“治肺不远温”,慎用寒凉而践灵动,故取效甚捷。

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