小儿汗证课件

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汗证张颖群医师

1[概述]汗证是指不正常出汗的一种病证，即小儿在安静状态下，日常环境中，全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓。多发生于5岁以下小儿。汗是由皮肤排出的一种津液。汗液能润泽皮肤，调和营卫，清除废秽。小儿由于形气未充，腠理疏薄，在日常生活中，若因天气炎热，或衣被过厚，或喂奶过急，或剧烈运动，都较成人容易出汗，若无其它疾苦，不属病态。

2小儿汗证有自汗、盗汗之分。睡中出汗，醒时汗止者，称盗汗；不分寤寐，无故汗出者，称自汗。盗汗多为阴虚，自汗多为阳虚。但小儿汗证往往自汗、盗汗并见，故在辨别其阴阳属性时还应考虑其它证候。本节主要讨论小儿无故自汗、盗汗，至于因温热病引起的出汗，或属重急病阴竭阳脱、亡阳大汗者均不在此例。

3小儿汗证，多属西医学植物神经功能紊乱，而维生素D缺乏性佝偻病及结核感染，也常以多汗为主症，临证当注意鉴别，及时明确诊断，以免贻误治疗。反复呼吸道感染小儿，表虚不固者，常有自汗、盗汗；而小儿汗多，若未能及时拭干，又易于着凉，造成呼吸道感染发病。

4[病因病机]汗是人体五液之一，是由阳气蒸化津液而来。如《素问·阴阳别论》所说：“阳加于阴，谓之汗。”心主血，汗为心之液，阳为卫气，阴为营血，阴阳平衡，营卫调和，则津液内敛。反之，若阴阳脏腑气血失调，营卫不和，卫阳不固，腠理开阖不利，则汗液外泄。

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6气属阳，血属阴。小儿血气嫩弱，若大病久病之后，气血亏损；或先天不足，后天失养的体弱小儿，气阴虚亏。气虚不能敛阴，阴亏虚火内炽，迫津外泄而为汗。小儿脾常不足，若平素饮食甘肥厚腻，可致积滞内生，郁而生热。甘能助湿，肥能生热，蕴阻脾胃，湿热郁蒸，外泄肌表而致汗出。

7由此可见，小儿汗证有虚实之分虚证有肺卫不固、营卫失调、气阴亏虚，实证则为湿热迫蒸。

8[临床诊断]诊断要点小儿在安静状态下，正常环境中，全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓。寐则汗出，醒时汗止者称盗汗；不分寤寐而出汗者称自汗。排除维生素D缺乏性佝偻病、结核感染、风湿热、传染病等引起的出汗。

9[辨证论治]（一）辨证要点辨虚证、实证汗证多属虚证。自汗以气虚、阳虚为主；盗汗以阴虚、血虚为主。肺卫不固证多汗以头颈胸背为主；营卫失调证多汗而不温；气阴亏虚证汗出遍身而伴虚热证象；实证多由湿热迫蒸所致，症见汗出肤热。

10（二）治疗原则汗证以虚为主，补虚是其基本治疗原则。肺卫不固者益气固表；营卫失调者调和营卫；气阴亏虚者益气养阴；湿热迫蒸者清热泻脾。除内服药外，尚可配合脐疗等外治疗法。

11（三）分证论治

12肺卫不固证候　以自汗为主，或伴盗汗，以头部、肩背部汗出明显，动则尤甚，神疲乏力，面色少华，平时易患感冒。舌淡，苔薄，脉细弱。分析　本证主要见于平时体质虚弱的小儿。阳主卫外而固密，肺主皮毛，肺卫不固，津液不藏，故汗出。头为诸阳之会，肩背属阳，故汗出以头部、肩背明显。动则气耗，津液随气泄，故汗出更甚。气阳不足，津液亏损，故神疲乏力，面色少华。肺卫失固，腠理不密，外邪乘袭，故常易感冒。舌质淡，脉细弱为气阳不足之象。

13治法　益气固表。方药玉屏风散合牡蛎散加减。常用药：重用黄芪益气固表，白术健脾益气，防风走表御风调节开合，牡蛎敛阴止汗，浮小麦养心敛汗，麻黄根收涩止汗。加减：脾胃虚弱，纳呆便溏者加山药、炒扁豆、砂仁健脾助运；汗出不止者，每晚在睡前用龙骨、牡蛎粉外扑，以敛汗潜阳。

14营卫失调证候　以自汗为主，或伴盗汗，汗出遍身而不温，微寒怕风，不发热，或伴有低热，精神疲倦，胃纳不振，舌质淡红，苔薄白，脉缓。分析　本证多为表虚者，病后正气未复，营卫失和，卫气不能外固，营阴不能内守，津液无以固敛，故汗出遍身，微寒怕风，或伴低热；肺脾受损，故精神疲倦，胃纳不振。舌淡红、苔薄白、脉缓均为营卫失调之象。

15治法　调和营卫。方药黄芪桂枝五物汤加减。常用药；黄芪益气固表；桂枝温通卫阳，配芍药敛护营阴，共生姜、大枣调和营卫，助黄芪以固表；浮小麦、煅牡蛎收敛止汗。加减：精神倦怠、胃纳不振、面色少华加党参、淮山药健脾益气；口渴、尿黄、虚烦不眠者加酸枣仁、石斛、柏子仁养心安神；汗出恶风，表证未解者，用桂枝汤祛风解表。

16气阴亏虚证候　以盗汗为主，也常伴自汗，形体消瘦，汗出较多，神萎不振，心烦少寐，寐后汗多，或伴低热，口干，手足心灼热，哭声无力，口唇淡红，舌质淡，苔少或见剥苔，脉细弱或细数。分析　多见于急病、久病、重病之后失于调养，或素体气阴两虚，故形体消瘦；气虚不能敛阴，阴虚易生内热，迫津外泄，故汗出较多；汗为心液，汗出则心血暗耗，血虚则心神不宁，故神萎不振，心烦少寐，寐后汗多，或伴低热；气阴亏损故哭声无力。口唇淡红，舌质淡，脉细弱，均为气阴不足之象；苔少或见剥苔，脉细数，则为阴亏之征。

17治法　益气养阴。方药生脉散加减。常用药：人参或党参益气生津，麦冬养阴清热，五味子收敛止汗，生黄芪益气固表，瘪桃干收敛止汗。加减：精神困顿，食少不眠，不时汗出，面色无华，为气阳偏虚，去麦冬，加白术、茯苓益气健脾固表；睡眠汗出，醒则汗止，口干心烦，容易惊醒，口唇淡红，为心脾不足，脾虚血少，心失所养，可用归脾汤合龙骨、牡蛎、浮小麦补养心脾，益气养血，敛汗止汗。

18湿热迫蒸证候　自汗或盗汗，以头部或四肢为多，汗出肤热，汗渍色黄，口臭，口渴不欲饮，小便色黄，色质红，苔黄腻，脉滑数。分析　脾胃湿热蕴积，热迫津液外泄，故自汗或盗汗；头为诸阳之会，脾主四肢，故头部或四肢汗多；湿热郁蒸，故口臭、口渴不欲饮；小便色黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，均为湿热之象。

19治法　清热泻脾。方药泻黄散加减。常用药：石膏、栀子清泄脾胃积热，防风疏散伏热，藿香化湿和中，甘草调和诸药，再加麻黄根、糯稻根敛汗止汗。加减：尿少、色黄加滑石、车前草清利湿热；汗渍色黄甚者加茵陈、佩兰清化湿热。

20其它疗法（一）中成药剂玉屏风口服液每服1支，1日2次。用于肺卫不固证。生脉饮口服液每服1支，1日2次。用于气阴亏虚证。

21（二）外治疗法五倍子粉适量，温水或醋调成糊状，每晚临睡前敷脐中，用橡皮膏固定。用于盗汗。龙骨、牡蛎粉适量，每晚睡前外扑。用于自汗、盗汗，汗出不止者。

22（三）单方验方黄芪散黄芪、牡蛎粉、生地各30g，共为细末。每服3g。用于盗汗。糯稻根30g，浮小麦、瘪桃干各10g。水煎服。用于自汗。浮小麦30g，麻黄根6g。水煎代茶饮。用于自汗。

23（四）饮食疗法黑豆煮烂，每日适量食之。有健脾固表之功。鸭血糯米适量，煮烂食之。有补血和营之功。

24预防护理（一）预防进行适当的户外活动和体育锻炼，增强小儿体质。注意病后调理，避免直接吹风。加强预防接种工作，积极治疗各种急、慢性疾病。

25（二）护理拭汗注意个人卫生，勤换衣被，保持皮肤清洁和干燥，拭汗用柔软干毛巾或纱布擦干，勿用湿泠毛巾，以免受凉。汗出过多致津伤气耗者，应补充水分及容易消化而营养丰富的食物。勿食辛辣、煎炒、炙烤、肥甘厚味。室内温度湿度要调节适宜。

26文献摘要《诸病源候论·小儿杂病诸候·盗汗候》：“盗汗者，眠睡而汗自出也，小儿阴阳之气嫩弱，腠理易开，若将养过温，因睡卧阴阳气交津液发越而汗自出也。”《幼科发挥·诸汗》：“汗者心之液也。头汗不必治。小儿纯阳之体，头者诸阳之会，心属火，头汗者，炎上之象也，故头汗者，乃清阳发越之象，不必治也。”《医宗必读·汗》：“心之所藏，在内者为血，在外者为汗。汗者，心之液也，而肾主五液，故汗证未有不由心肾虚而得者。心阳虚不能卫外而为固，则外伤而自汗；肾阳衰不能内营而退藏，则内伤而盗汗。”《幼幼集成·诸汗证治》：“经曰：阳之汗，以天地之雨名之。又曰：阳加于阴谓之汗。又曰：心为汗。夫心之所藏，在内者为血，在外者为汗。盖汗乃心之液，而自汗之证，未有不由心肾两虚而得之者，然阴虚阳必凑之，故发热而自汗，阳虚阴必凑之，固发厥而自汗，是皆阴阳偏胜所致也。”

27现代研究胡义保.桂枝加龙骨牡蛎汤治疗小儿睡眠多汗症.河南中医1991；（5）：26药物组成：[桂枝4ｇ，白芍9ｇ，甘草3ｇ，大枣5枚，龙骨、牡蛎各15ｇ（先煎）]。1日1剂，7日为1疗程。气阳虚型加黄芪、白术、麻黄根，重用桂枝；气阴虚型加黄芪、太子参、五味子，桂枝减量。治疗５４例，结果痊愈３８例，好转11例，无效5例。对照组15例，给服谷维素、维生素B1、维生素B6、谷氨酸，出汗较多者，睡前服少量阿托品，7日为1疗程。结果好转2例，无效１３例。治疗组疗效明显优于对照组（Ｐ＜0.01〉。

28陈乃麦.炙甘草汤治疗小儿汗症32例.国医论坛1996；（1）：20基本方：（炙甘草、阿胶、麻仁各5g，人参2g，生地10g，桂枝3g，麦冬６g，大枣3枚，生姜3片）。为7岁小儿量，可随年龄大小增减药量。表虚明显，漏汗不止者，可加用生黄芪5ｇ。1日1剂，水煎分3次服，5岁以下儿童每日可服5次。治疗32例，全部治愈。

29论述题    治疗小儿汗证能否单纯收敛止汗？为什么?四、案例分析    王×，男，3岁。平素汗出较多，近来尤甚，白天稍加活动或进食时，汗出如珠，入睡时常湿透衣衫，面白少华，神疲乏力，平时易感冒，舌淡红，苔薄白。    就本例患儿写出：中医病、证诊断，病机分析，提出治法、主方，开出处方。

30答案:治疗小儿汗证不能见汗止汗。因为导致小儿汗证的最基本的病理变化是阴阳脏腑气血失调，腠理开阖失司。治病必求其本，平调脏腑阴阳气血之偏盛偏衰是治疗小儿汗证的基本原则，也即治本；敛汗止汗只治其标。若脏腑阴阳气血之偏盛偏衰不能纠正，汗终不能止。

31诊断：汗证，肺卫不固证。   病机分析：平素体弱，阳气不足，卫外不固，津液不藏，故常汗出；气虚则神疲乏力，面色少华；表卫不固，腠理不密，外邪易袭，故易患感冒。舌淡，苔薄，均为卫表气阳不足之象。   治法：益气固表。   主方：玉屏风散合牡蛎散加减。   处方：黄芪15g，白术10g，防风5g，煅龙骨（先煎）15g，煅牡蛎（先煎）15g，浮小麦15g，大枣5枚，炙甘草5g。

32难点分析辨虚实汗证以虚证多见，又可分为肺卫不固证、营卫失调证、气阴亏虚证三个证型。虚证者平素易患感冒，神疲乏力，食欲不振。肺卫不固证多汗以头部、肩部为主，动则尤甚；营卫失调证多汗而不温，微寒怕风；气阴亏虚证汗出遍身且伴虚热证象。实证者多为脾胃湿热迫蒸，可见汗出色黄肤热，头部为主，齐颈而还，或四肢为多，形体壮实，大便干结。

33辨局部汗出半身汗：指左、右半身或上、下半身而言。在小儿多属营卫失调、气血不和所致。头汗：蒸蒸而出，为脾胃湿热熏蒸；头汗湿冷，为阳气虚弱；若但头汗出，无其它不适，乃清阳发越之象。心胸汗：多主心虚，或心气虚弱，或心血不足。脾胃湿热亦可见胸汗，但多与头汗等并见。手足心汗：有虚实之分。阴虚者，手足心热而汗出，或伴全身盗汗潮热，舌红绛而干，脉细数；阳虚者，汗出而肢冷；脾胃湿热者，手足心汗出而热，肚腹热，口臭，大便秽臭。

34汗证有自汗、盗汗之分不分寤寐而汗出者称自汗；寐则汗出，寤则汗止者称盗汗。自汗多属阳虚、表虚；盗汗多属阴虚、里热。自汗日久可伤阴；盗汗日久可伤阳，故小儿汗证往往自汗、盗汗并见。