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万爽力病例分享
1病史概要女性，62岁；因阵发性胸闷、胸痛1年再发1周于今年1月初我院门诊就诊；既往高血压病史，近期血压控制可；无糖尿病史；门诊心电图V1-V3T波低平倒置，较前无明显变化；
2病史概要去年9月因胸闷胸痛曾入院治疗，当时冠状动脉造影示前降支中段狭窄50%左右狭窄，右冠远端小斑块；同位素核素心肌显像示前壁及心尖部心肌灌注缺损；考虑冠心病予药物治疗（阿斯匹林、ZOK、立普妥、雅施达、欣康等）后出院；出院后一般情况较好，偶有胸闷发作，基本规则服药；近1周无明显诱因下胸闷胸痛发作频繁，活动时多发，遂来就诊；
3患者症状又有反复可能的原因疑问季节变换
4寒冷是心血管疾病发作的危险因素之一AmericanJournalofEmergencyMedicine(2011)29,768–774n=7037，北京院前急诊医疗系统注册急性冠脉综合征患者（ACS）近期一项北京大规模流调研究发现，心血管意外呈季节性周期分布，气温降至2℃以下时急性冠脉综合征风险增加近40%*****1.000.801.201.401.60ACS相对危险（RR）25~31℃20~25℃2~11℃11~20℃-10~2℃增加40%
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6冬季心绞痛发作机制心肌负荷↑、氧耗↑寒冷刺激心率血压↑病变冠脉扩张受限心肌氧供需失衡心肌能量消耗增加、能量储备降低冠脉痉挛交感兴奋动脉粥样硬化冬季感染加重心绞痛发作
7心肌能量代谢异常是诱发心绞痛症状的重要环节心肌缺血心肌收缩做功心绞痛细胞内酸中毒ATPADP腺苷腺苷A1受体Fundamental&ClinicalPharmacology17(2003)133–145
8心肌缺血早期主要病理生理改变 是心肌能量代谢改变
9冠心病心绞痛血流动力学药物代谢类药物
10前期冠心病抗心绞痛治疗是否到位反思及早联合代谢治疗
11改善预后：抗血小板、降脂、ACEI、β受体阻滞剂控制症状：目前冠心病心绞痛主要治疗模式β受体阻滞剂钙拮抗剂或长效硝酸酯如优化剂量后症状仍未控制其他类抗心绞痛药如CCB或硝酸酯不耐受血运重建
12冠心病治疗早期是心绞痛复发的高危时期n=2287，有心肌缺血客观证据或确诊冠心病患者，随机分为PCI联合优化药物治疗或仅优化药物治疗两组，主要终点为全因死亡及非致死性心肌梗死，中位数随访4.6年NEnglJMed2008;359:677-687即使应用“最佳”药物治疗心绞痛早期仍是复发高危期
13现有冠心病心绞痛治疗的局限性NEnglJMed2005;352:2524-33仅干预部分罪犯血管、术后仍有心绞痛发作风险手术、微栓等导致围手术期心肌损伤，比例可高达74%术后并发症（PCI支架内血栓，CABG脑卒中等）动脉粥样硬化仍在进展均以增加冠状动脉血流及降低心肌耗氧量为主要机制,但是冠脉血流的增加和氧耗的降低是有限度的具有类似的、易叠加的副作用血流动力学药物血运重建仍有心绞痛发作
14早期联合代谢类药物全面治疗缺血性心脏病
15心绞痛药物治疗历程PREVENTIONHeteropathy心绞痛对症治疗心绞痛预防心肌代谢途径血流动力学途径介入药物Nitroglycerinwassynthesizedin1846,andwasfirstusedtotreatanginalattacksin1879.瑞典上市了第一个”作用时间较长的硝酸异山梨酯(ISDN)1947年β受体阻滞剂发明者Black爵士（英国）首次提出使用β受体阻滞剂治疗心绞痛，后者通过减少心脏做功及氧耗，从而减少心绞痛发作频率。开启了心绞痛预防时代1965年万爽力®在法国上市，拉开了缺血性心脏病代谢治疗的序幕1978年硝酸甘油首次被用于治疗心绞痛发作1879年
16Fundamental&ClinicalPharmacology.2003;17:133EuropeanHeartJournal.2006;27:942*长链3-酮酰辅酶A硫解酶，简称3-KAT：线粒体内进行脂肪酸氧化的关键酶万爽力选择性抑制3-KAT酶，利用有限氧产生更多ATP万爽力优化心肌能量代谢提高氧的利用率
17万爽力®使心肌能量代谢效率更优1分子的氧气产生的ATP（能量）心肌供能5.6低效途径:脂肪酸耗氧多高效途径:葡萄糖6.3耗氧少，产生更多能量曲美他嗪万爽力®使心肌代谢途径转向产能效率更高的葡萄糖途径
18及早应用代谢治疗获益更多AmJCardiovascDrugs.2009;9(5):1-5n=353，心肌梗死患者，采用多因素Logistic回归分析，分析多种抗心绞痛药物与6个月时全因死亡风险关系硝酸酯010203040506070CCB尼可地尔曲美他嗪p=0.02p=0.22p=0.64p=0.076个月全因死亡风险降低（%）心梗出现前服用不同抗心绞痛药物治疗的患者,心梗后6个月全因死亡风险比较64%
19安全性如何使用有无依据顾虑
20万爽力安全性优联合用药更放心
21万爽力获得多国指南一致推荐
22处理在原用药基础上予双联抗血小板治疗；加用万爽力20mgtidpo；2周后门诊随访，症状较前明显好转
23总结与体会代谢类药物（曲美他嗪）与血流动力学药物应及早联合使用治疗冠心病心绞痛，有利于减少心绞痛复发、提高运动耐量；万爽力优化心肌能量代谢，提高心肌缺血阈值，可有效预防和治疗冬季心绞痛发作；曲美他嗪安全性好，联合治疗不良反应少，使用顾虑少
24谢谢！
