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神经外科Departmentofneurosurgery2011年12月是利用外科的方法诊断、治疗神经系统疾病的一个临床单位。它包括：颅脑损伤颅脑和脊髓先天性畸形颅内和椎管内肿瘤颅内和椎管内血管性疾病
1神经外科学时只有6个学时，大课教学内容：总学时和内容2011年12月颅内压增高颅脑损伤
21.重点部分--颅内压增高和颅脑损伤。2.自学部分：颅脑和脊髓先天性畸形、颅内和椎管内肿瘤、颅内和椎管内血管性疾病。神经外科教学分为两部分2011年12月
3第十九章颅内压增高（Intracranialhypertension)(Increasedintracranialpressure）湖北医药学院第三临床学院外科教研室2011年12月
4第一节 概述 (Outline)2011年12月
5Increasedintracranialpressure是神经外科常见的临床病理综合征。是多种颅内疾病所共有的征象。2011年12月Increasedintracranialpressure颅内解剖复习有利于临床分析和掌握诊断治疗。Increasedintracranialpressure的发生和调节的学习有利于分析预知后果。
6Outline颅内压形成=++2011年12月
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9ICP持续超过正常颅内压的上限(成人ICP>2.0Kpa，儿童ICP>1.0Kpa)则称之为颅内压增高症。2011年12月颅内压正常值成人0.7～2.0Kpa (70～200mmH2O)。儿童0.5～1.0Kpa (50～100mmH2O)。
10颅内压的调节2011年12月
11颅内压正常情况仅有小的波动，几乎是衡定的，其稳定主要是靠脑脊液的增减来调节。2011年12月
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15颅内压增高常见的原因1.颅腔内容物体积增大2011年12月3.颅腔的容积缩小2.颅内占位性病变使颅内空间相对狭小
16影响颅内压增高的因素2011年12月
17影响颅内压增高的因素1.年龄2.病变扩张速度3.病变部位2011年12月4.伴发脑水肿的程度5.全身情况
18年龄
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22颅内压增高的结果2011年12月
23颅内压增高的病理生理过程颅内压增高脑脊液置换容积代偿颅内静脉压增高血管自动调节反应脑血流量减少脑水肿脑组织移位脑血流量调节脑干受压脑疝脑组织缺血缺氧呼吸整合、心血管运动中枢衰竭全身血管加压反应2011年12月
241.脑血流量降低颅2011年12月2.脑移位和脑疝高3.脑水肿压4.Cushing反应的5.胃肠功能紊乱及消化道出血结6.神经源性肺水肿果
25MAP-ICPCPP(脑灌注压)脑血流量(CBF)=CVR（脑血管阻力）CVRCPP正常值9.3～12kPa(70～90mmHg).CVR正常值0.16～0.33kPa(1.2～2.5mmHg)Vascular血管的Resistance阻力2011年12月脑血流量的影响Cerebralbloodflowtoinfuence
26正常成人1200ml/min血液进入颅内。CPP<5.3kpa(40mmHg)调节失效。ICP接近MAP水平,CBF≈0。2011年12月
27脑移位和脑疝(Braintransfer/Cerebralhernia)2011年12月
282.细胞中毒性脑水肿(水肿积聚在细胞膜内)2011年12月脑水肿(Cerebraledema)1.血管源性脑水肿(水肿积聚在细胞外间隙)分类
29Cushing,Dog,saline、1900,subarachnoidspace实验发现临床表现2011年12月库欣反应(Cushingresponse)
302011年12月胃肠功能紊乱Gastrointestinaldysfunction消化道出血Alimentarytracttobleed
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332011年12月颅内压增高分类病因分类病变发展速度弥漫性颅内压增高Diffuseintracranialhypertension局灶性颅内压增高Focalintracranialhypertension急性颅内压增高Acuteintracranialhypertension亚急性颅内压增高Subacuteintracranialhypertension慢性颅内压增高Chronicityintracranialhypertension
34主要见于颅腔狭小或脑实质全面体积增大。2011年12月弥漫性颅内压增高Diffuseintracranialhypertension
35由于颅内局限性扩张性病变所引起。主要见于脑瘤、脑脓肿、颅内血肿。2011年12月局灶性颅内压增高Focalintracranialhypertension
362011年12月弥漫性和局灶性颅内压增高的区别
37见于颅脑损伤颅内出血，高血压脑出血2011年12月急性颅内压增高Acuteintracranialhypertension
38见于颅内恶性肿瘤、转移癌、颅内炎症等。2011年12月亚急性颅内压增高Subacuteintracranialhypertension
39见于生长缓慢的颅内肿瘤,慢性硬膜下血肿等。2011年12月慢性颅内压增高Chronicityintracranialhypertension
402011年12月急、亚急、慢性颅内压增高的区别
41引起颅内压增高的疾病1.颅脑损伤3.颅内感染2.颅内肿瘤4.脑血管病2011年12月6.颅内先天性疾病7.脑缺氧5.脑寄生虫病8.良性颅内压增高
422011年12月颅内压增高分三度 1.轻度ICP2.0～2.6Kpa 2.中度ICP2.7～5.3Kpa 3.重度ICP>5.3Kpa
43颅内压增高的临床表现颅内压增高主要表现（一）头痛。（二）呕吐。（三）视神经乳头水肿。即颅内压增高三主征。颅内压增高2011年12月
44头痛(Headaches)是颅内压增高最常见的症状(79～80%）。特点2011年12月(2)部位多在额及双颞部，也可由后枕放射至眼眶部，多是弥漫性。以晨醒，夜眠时为重。(4)用力，咳嗽，大便，弯腰时加重(3)头痛随颅内压增高而呈进行性加重。(5)头痛以胀痛和撕裂痛多见
45颅内压增高时有50～60%出现呕吐。常见头痛剧烈时。呕吐特点呕吐2011年12月③清晨易发生，进食后易发生。后颅凹病变呕吐多见。（压迫呕吐中枢和前庭神经核）①头痛剧烈时往往合并恶心、呕吐。②呕吐为喷射性
46视神经乳头水肿是颅高压重要的客观体征之一。表现为视神经乳头充血，边界模糊不清，中央凹消失，视盘隆起,静脉怒张,动脉曲张。长时间颅高压视神经萎缩，色泽苍白,颅内压降低后视力不能恢复。（幕下及中线区占位出现此征较早）视神经乳头水肿2011年12月
47视神经乳头水肿50～70%正常2011年12月
48四.意识障碍及生命体征变化五.其它表现：如①嗅觉丧失，头晕、猝倒。②展神经麻痹和复视。③头皮静脉怒张。④小儿头颅增大，囟门饱满，破罐音。其它临床表现2011年12月
49颅内压增高 辅助检查2011年12月
502011年12月颅内压增高的辅助检查
51诊断症状+体征+神经影像学检查颅内压增高2011年12月
52治疗原则2011年12月1.一般处理2.病因治疗3.降颅压4.激素应用5.冬眠低温疗法6.脑脊液外引流7.巴比妥疗法8.过度换气9.抗生素预防感染10.症状治疗
53一般处理A,观察:凡有颅高压者均应留院观察,注意意识,瞳孔,血压,脉搏,呼吸,体温变化。B,清醒者可进普食.呕吐频繁者暂禁食。C,用轻泻剂疏通大便.不作高位灌肠。D,昏迷及咯痰困难者注意吸痰，必要时行气管切开。E,翻身,拍背,雾吸。F,抓紧时机检查和手术准备或ICP监测。2011年12月
542011年12月第三节 急性脑疝Acutecerebralhernia
55颅腔的分腔大脑镰小脑幕幕上腔以大脑镰为界，借镰下孔相通,左右半球有较大的活动度。2011年12月
56颅腔的分腔小脑幕裂孔枕骨大孔幕下腔容纳小脑,桥脑,延髓.上借小脑幕裂孔与幕上腔相通,下借枕骨大孔与脊髓腔相通。2011年12月
57小脑幕裂孔区解剖动眼神经椎动脉滑车神经中脑2011年12月海马回胼胝体压部小脑幕及切迹
58椎动脉小脑扁桃体延髓2011年12月枕骨大孔区解剖枕骨大孔缘
59脑疝形成的原因疝(Hernia):是正常组织或器官通过正常/或异常的腔道向另一部位移位。2011年12月常见脑疝大脑镰下疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝脑疝定义
60大脑镰下疝或扣带回疝Gyricallousus(Subtentorial)hernia2011年12月中线偏移
61海马回及沟回小脑幕切迹疝(Transtentorialhernia)2011年12月小脑幕切迹大脑镰动眼神经
62枕骨大孔疝(Greatoccipitalforamen/ Foramenmagnumhernia)小脑扁桃体延髓枕骨大孔2011年12月
63引起脑疝的常见原因任何引起颅内压力分布不均的病变都可引起脑疝。医源性和诱发因素在颅内压增高的前提下，下述因素可诱发脑疝的发生：⑴剧烈运动，⑵用力排便，⑶用力咳嗽，⑷快速输液，⑸癫痫。2011年12月
64医源性原因医源性原因指在颅内压增高的前提下医务人员的某些处理如腰穿释放脑脊液、快速输液、幕上和幕下压力都高的情况下手术先行幕下减压等导致幕上压力比幕下高从而引起小脑幕切迹疝。2011年12月
65脑疝的病理1.脑干继发性损害2.脑积水加重3.疝道周围结构的损害2011年12月
66(一)小脑幕切迹疝(二)枕骨大孔疝(三)大脑镰下疝常见脑疝的 临床表现及特点2011年12月
67小脑幕切迹疝的临床表现1.颅内压增高症状2011年12月2.意识改变3.瞳孔改变4.肢体运动功能障碍5.生命体征紊乱
68ABC变化正常瞳孔2011年12月
692011年12月A.对侧肢体运动减少或消失 B.四肢肌力减退 C.去大脑强直发作肢体运动功能障碍
70枕骨大孔疝病人往往表现只有剧烈头痛、反复呕吐、颈项强直疼痛，2011年12月意识改变发生较晚，无瞳孔变化就可以发生呼吸停止。
71大脑镰下疝病侧大脑半球内侧面及胼胝体软化和2011年12月坏死，从而引起对侧下肢轻瘫排尿困难。
72三种脑疝的特点大脑镰下疝可以被认为是小脑幕切迹疝的早期征象
73脑疝的处理2011年12月
74脑疝的处理1.20％甘露醇125ml/次，静脉推注，Q6h2.速尿20mg,静脉推注，Q6h3.白蛋白1-2g/kg/d,静脉滴注4.甘油氯化钠、山梨醇等药物-脱水药物应用2011年12月
75脑疝 处理1.脑室外引流术2.外减压术3.脑脊液分流术4.内减压术手术处理2011年12月
762011年12月发际中线2.5cm外耳孔脑室外引流术
77脑室－腹腔分流手术脑疝 处理
78血肿清除和去骨瓣减压脑疝 处理
791.正常颅内压是多少？何谓颅内压增高？颅内压增高分哪三度？2.颅内压增高的原因有哪些？3.影响颅内压增高的因素有哪些？4.颅内压增高的后果有哪些？5.颅内压增高的如何分类？6.颅内压增高的三主征是什么？7.颅内压增高的首选辅助检查是什么？8.各种脑疝特点和其间的不同表现是什么？9.脑疝抢救处理中有哪三步关键措施？思考题及联系方法2011年12月
