体外膜氧合ECMO课件

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ECMO体外膜氧合南方医科大学珠江医院儿科中心王斌

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2extracorporealmembraneoxygenation（体外膜氧合）(ExtracorporealLifeSupport，ECLA)(体外生命支持系统)

3ECMO：prolongedpartialcardiopulmonarybypass将血液从体内引到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合后再用泵将血回输体内，可进行长时间心肺支持

4体外循环（CPB）50年以上历史ECMO,是CPB技术的延伸和扩大的应用

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6优点较长时间的呼吸循环支持有效的血液氧合和排出CO2（1～6L/min）有效的心脏功能辅助避免使用高浓度氧避免高参数的机械通气给脏器以修复的时间

7系统组成血管插管（vascularaccesscatheters）连接管路（connectingtube）血泵（bloodpump）氧合器（oxygenator）热交换器（heatexchanger）各种监测仪（measuring&monitoringdevices）

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11DistalPerfusionCatheter

12Neckcannulation

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15Pig-Tail排氣用接氧氣

16Air/O2Blend

17监测（一）SvO2,Hct,SaO2

18美敦力公司ECMO设备BiotrendBioconsole560

19与体外循环不同点

20CPBvsECMOCPBECMO设备传统设备>3个泵1个泵氧合器开放式PVC密闭式表面涂层ACT(S)肝素化大于480180～220时间1～4hr长，可达数周管路途径开胸心脏插管股部或颈部动静脉部件更换一次性视情况而定使用目的用于心脏手术暂时辅助暂时支持至心肺功能恢复费用低昂贵

21CPBvsECMOCPBECMO使用场所手术室ICU静脉储血槽有无ACT(S)大于480180～220血液回输是否低温常用少用溶血多较少动脉微栓过滤有无型式VAVVorVA

22ECMOModeVV-ECMOVA-ECMO

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24VV-ECMO只取代肺脏的气体交换功能对心脏功能无帮助仅用于治疗肺部疾病可避免呼吸机导致的气道气压伤

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26VA-ECMO优点:1.同时进行心、肺支持2.可以达到较高的PaO2Forhemodynamicsupport

27ECMOtype离心泵+Carmeda中空纤维氧合器优点:快速预充,有肝素涂层缺点:氧合器血浆泄漏,泵头出现血栓滚轴泵/离心泵+silicone硅胶膜氧合器优点:长期支持，无血浆渗漏，血栓少(?)缺点:预充比较麻烦,无肝素涂层,滚轴泵无自适应功能

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29Pig-Tail排氣用接氧氣

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31ECMO儿科应用ECMO适应征

32肺部疾病1、ARDS2、严重急性哮喘发作3、新生儿部分呼吸性疾病新生儿呼吸窘迫综合征胎粪吸入空气渗漏综合症其他

33作为一种辅助循环装置1、心脏术后心源性休克2、心衰患者等待供体时的支持3、急性心肌炎4、急性心梗导致心源性休克5、休克导致心肌顿抑

34ECMOentrycriteriaWeight>1.8~2.okgVentilation<7dReversiblelungdiseasesNomajorbleedingorintracranialhemorrhageNomajorcardiaclesionPlus:AaDO2>605~525mmHgPAO2<35~50mmHgfor2~12hrOI>35~45for0.5~6hrbarotraumaacutedeteriorationwithintractablehepoxemia

35ContraindicationReasonsGA<34weeks脑出血危险体重<2000g外科操作难呼吸机>7~10d肺不可逆转可能凝血障碍出血危险增加围产期严重窒息脑损伤神经系统预后不良严重心脏畸形尽管ECMO但预后不良紫绀型先心无心肺衰竭其他手段

36ECMO适应征仍然在不断扩大，需要进一步探索！！

37ECMO常见并发症1、出血2、感染3、溶血4、肢体末端缺血

38ECMO管理

39离心泵初始化0.9%N/S1000c.c二袋；每一袋各加Heparin0.4c.c，Vitacal4c.c机器Re-circulation，加热必要时可加白蛋白，可降低纤维蛋白原附着管壁并保持血浆白蛋白浓度。小儿系统需加血Priming

40CBPackage

41Priming注意事項机器Re-circulation几分钟，确定系统内排气完成系统加入PRBC的原則是尽量不要让PRBC流入pigtail.(Thisisastagnantareaforbloodclottoform)抽ECMO系统的BloodGas，校正酸碱平衡SodiumBicarbonate补法【0.6×0.8×(24–HCO3)】/0.83＝____c.c.

42SizeofCannulaAdult–femoralNeonate–neckPediatric-<30kgneck,otherwisefemoralUsually19or17FrforA-cannula21or23FrforV-cannula<50kg15or17FrHighdoseepinephrine17or15Fr

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45Operationprepare麻醉:IV全身麻醉HeparinLoading导管插入前给与100IU/KgIVLine:输血：加药：单独管线加药用CVP持续监控

46femoralcannulation静脉导管:右侧腹股沟插入35~40公分左侧腹股沟插入约40~45公分，根据病患身高做调整动脉导管，一般只插入髂外动脉，即末端多孔部分插入动脉后再加5cm即可，不需超过髂动脉分枝处，以避免下肢循环不良或阻塞。测量远端动脉压力，决定是否需要远端动脉导管(distalperfusioncatheter)置入。末端动脉压力若有50mmHg以上，則不需置放远端动脉导管

47DistalPerfusionCatheter

48Neckcannulation

49arterycannula:Innominateartery和aorta交接处Venouscannula:放入约6~8公分到右心房

50流量(a).新生儿:150ml/kg/min(b).婴儿:100ml./kg/min(c).儿童:75-100ml/kg/min(d).成人:50–75ml/kg/min(e).V－VECMO在此基础上增加20％流量（becausehigherbloodflowwillberequiredforadequategasexchangebecauseofrecirculation）（f）足够的组织灌注需要保证

51空氧混合器设定V-VMode;FiO2:0.6,Gasflow:Bloodflow1:1（hollowfiber）Gasflow:10L/min（silicone）V-AMode;FiO2:0.6,Gasflow:Bloodflow1:1

52Air/O2Blend

53呼吸机的设置目的使肺部得以休息，TV大使肺部扩張好，PEEP防止肺部塌陷呼吸次数依PaCO2调整翻身、拍痰、湿化以利痰液去除胸部X-ray，观察导管位置，有无肺水肿现象，必要時可给利尿剂记录Peakairwaypressure，防气胸发生

54输血:Hct30~35%平均动脉压:65mmHg动脉血pH至少7.30治疗原发病

55ACT保持180~220secV-V：220-240sec出血患者:140~160sec

56Heparin30~60U/Kg/hr静脉滴入结合血小板计数和尿量利尿和输入血小板时需要更大剂量肾功能衰竭和血小板减少时要用较少剂量

57监测（一）SvO2,Hct,SaO2

58监测（二）TemperatureHeatLossBloodtemperaturearound36.5℃~37℃低温心律不整

59监测（三）PressurePre-PumpPressure负压，以不超过–30mmHg为原则负压越大，越易溶血Pre-OxygenatorPressure正压，以不超过300mmHg为原则压力过高，表示Clot，易造成溶血Post-OxygenatorPressure氧合器前后压力差

60压力监测:Pre-PumpandPost-PumpPre-PumpPressure<–30mmHg导管位置是否正确容量是否足够管线是否扭曲Post-PumpPressure>300mmHg氧合器血块凝固更换氧合器

61Pre-PumpPressure負壓Pre-oxygenatorPressure正壓Post-oxygenatorPressure正壓

62监测（四）UrineOBQ8h下肢多普勒(Doppler)检查Righthandpulseoximeter

63更换氧合器出现血凝块氧合能力及二氧化碳去除能力差（氧合器后血气分析）血浆渗漏

64HollowfiberoxygenatorprolonguseHighoxygenatoroutletpressureAlbuminDrysweepgasPhospholipids（磷脂）HyperbilirubinemiaPancreatitisPlasmaleakage

65Plasmaleakage

66ICUcare镇静营养水电解质平衡抗感染Hct:30~35%血小板:75000注意观察出血倾向

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68肺脏恢复ImprovedcompliancePaO2,PaCO2Peakairwaypressure

69撤机DecreaseventilatorFiO2settingFiO2:0.4PEEP<8SpO2keep90%Decreasegasflow10864Cappingoffgasflowtothemembrane

70心脏恢复SvO2PulsepressureEchocardiography每天追踪检查LVContractilityTissuePerfusionAD

71撤机VitalSign:HR，BP，CVPUrineOutputIETissueperfusion:LactatelevelECHOMyocardialperfusiondecreaseflowto10%ofC.O