肾性贫血的管理

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CKDIDA管理CH/NI/1607/0053成都中医药大学附属医院赵良斌

1慢性肾脏疾病2唐盛,等.中国临床新医学.2011;4(5):478-481.CoreshJ,,etal.Americanjournalofkidney..2003;41(1):1-12.ZhangL,,etal.Lancet..2012Mar3;379(9818):815-22.NHANESIII调查显示，美国成人CKD患病率为11%22012年，我国CKD流行病调查显示，CKD患病率为10.8%3慢性肾脏疾病(CKD)定义：(1)肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3个月，伴或不伴有肾小球滤过率(GFR)下降，肾脏病理学检查异常或肾脏损伤(血、尿成分或影像学检查异常)；(2)eGFR<60ml.min-1（1.73m2)-1≥3个月，有或无肾脏损伤证据1慢性肾脏疾病已成为威胁人类健康的世界性难题NHANESIII：第三次全国健康和营养检查调查

2CKD危害3RonT.Gansevoort,etal.KidneyInt.2011July;80(1):93–104KunihiroMatsushita,etal.Lancet.2010June12;375(9731):2073–2081MarijevanderVelde,etal.KidneyInternational.2011;79:1341–1352多项有关CKD进展的荟萃分析显示，无论是正常人群还是高危人群，eGFR<60ml/min/1.73m2增加全因死亡、是心血管事件、终末期肾病、AKI和CKD进展的独立危险因素1-3

3CKD诊断标准4KDIGO.KidneyInternationalSupplements.2013;3(1):1-150KDIGO指南指出CKD诊断标准1肾损伤标志（≥1）GFR下降1、蛋白尿(AER≥30mg/24hACR≥3mg/mmol)2、尿沉渣异常3、肾小管相关病变4、组织学异常5、影像学所见结构异常6、肾移植病史GFR<60mL/(min/1.73m2)(GFR分期：G3a-G5期)以上任意一项指标持续超过3个月；且至少满足1项；GFR：肾小球滤过率；AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白肌酐比值

4KDIGO指南：CKD的肾小球滤过率和蛋白尿分期标准52012KDIGO指南：CKD预后的GFR和白蛋白尿分期GFR[(mL/min/1.73m2)](分述及范围)G1正常或增高≥90G2轻度下降60-89G3a轻到中度下降45-59G3b中到重度下降30-44G4重度下降15-29G5肾功能衰竭<15持续蛋白尿分类(分述及范围)A1A2A3正常-轻度增加<30mg/g<3mg/mmol中度增加30-300mg/g3-30mg/mmol重度增加>300mg/g>30mg/mmol在缺少肾损伤证据时，G1和G2期均不能作为诊断CKD的标准AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白肌苷酸比例，CKD：慢性肾脏疾病绿色：低风险(如无其他肾病体征，则无CKD)；黄色：中度增加风险；橘色：高风险；红色：超高风险KDIGO.KidneyInternationalSupplements.2013;3(1):1-150

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6CKD进展7GFR分期改变，且eGFR较基线值下降≥25%eGFR下降速率持续大于每年5mL/(min.1.73m2)GFR分期恶化CKD快速进展建议CKD患者每年至少检测一次GFR和尿白蛋白，进展风险较高或检测结果会影响治疗方案时，频率可适当增加，以进一步提高评估的可靠性CKD进展评估赖玮婧,等.中国实用内科杂志.2013;33(6):448-453

7CKD进展的预测因子8CKD进展的预测因子可提示预后效果预测因子包括：CKD病因、GFR水平、蛋白尿水平、年龄、性别、种族、高血压、高血糖、高血脂、吸烟、肥胖、既往心血管病史、持续肾毒性药物暴露等KDIGO.KidneyInternationalSupplements.2013;3(1):1-150

8CKD常见并发症有高血压、贫血、酸中毒、低钙高磷血症等，随GFR水平降低并发症发病率增加CKD进展的并发症9InkerLA,etal.JAmSocNephrol.2011Dec;22(12):2322-31并发症GFR分期(ml/min/1.73m2)90-11960-8945-5930-44<30贫血4.0%4.7%12.3%22.7%51.5%高血压18.3%41%71.8%78.3%82.1%酸中毒11.2%8.4%9.4%18.1%31.5%高磷血症7.2%7.4%9.2%9.3%23%低白蛋白血症1.0%1.3%2.8%9.0%7.5%甲状旁腺功能亢进5.5%9.4%23.0%44.0%72.5%

9中国：贫血可发生在CKD的早期，当CKD患者进入第5期时贫血已非常普遍，贫血的发生率随着肾功能的下降呈逐渐增加趋势1美国一项调查显示，CKD患者贫血发生率为15.4%，贫血发生率随CKD的进展而增加，从CKD1期的8.4%增至CKD5期的53.4%2陈存海.中华肾病研究电子杂志.2015;4(1):49-51.StaufferME.PLoSOne.2014Jan2;9(1):e84943.贫血发生率(%)美国数据：入组12077例，评估CKD发生率，CKD患者的贫血发生率贫血发病率随CKD进程而增加

10死亡的相对风险住院的相对风险n=(1626)(952)(760)(682)(1521)(919)(733)(670)入组时的血红蛋白(g/dl)p=0.06p=0.86参考p=0.49p<0.001p=0.14参考p=0.44Locatellietal.NephrolDialTransplant2004;19:121-132Hb每升高1g/dl，总体相对风险=0.96(p=0.02)Hb每升高1g/dl，总体相对风险=0.95(p=0.03)贫血影响CKD患者的预后入组时的血红蛋白(g/dl)RRRR一项调查分析，纳入11422例持续性透析患者，评估肾性贫血患者Hb水平与患者死亡和住院风险的关系

11脑卒中发生率(/1000患者·年)Abramsonetal.KidneyInt.2003;64:610-615.肌酐清除率来自ARIC研究的患者数据；贫血定义为男性Hb<13g/dL，女性Hb<12g/dL（RR=1.34;P>0.05)(RR=6.92;P<0.01)贫血增加低肌酐清除率患者的脑卒中发生风险一项前瞻性研究，纳入13716例受试者，随访9年评估CKD合并贫血患者卒中风险贫血增加CKD患者脑卒中发生风险

12年龄<15岁CKD儿童患者贫血诊断：0.5-5岁儿童，Hb<11.0g/dL；5-12岁儿童，Hb<11.5g/dL；年龄12-15岁，Hb<12g/dLCKD的成年人以及年龄大于15岁的青少年，如果男性Hb<13.0g/dl(或130g/l)，女性Hb浓度<12.0g/dl(或120g/l)，则诊断为贫血(未分级)年龄>15岁KDIGO.KidneyInternationalSupplements2012;2:279-335年龄<15岁指南推荐CKD贫血的诊断

13中国专家共识2014修订版推荐，肾性贫血的评估指标包括：中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2014;30(9):712-716.中国共识-肾性贫血评估指标全血细胞计数(CBC)，包括血红蛋白浓度（主要指标）、红细胞指标(包括平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白量(MCH)、平均血红蛋白浓度(MCHC))、白细胞计数和分类、血小板计数网织红细胞计数铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度(TSAT)未能明确贫血病因时，可进行血清维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目检查

14CKD分期中国专家共识(2014)无贫血、未用ESACKD1-3期Hb至少1次/年CKD4-5期，非透析Hb至少1次/6月CKD5期，透析Hb至少1次/3月伴贫血CKD3-5期非透析和腹透Hb至少1次/3月CKD5期，血液透析Hb至少1次/月中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2014;30(9):712-716.指南推荐CKD患者贫血的评估频率

1516促红细胞生成素减少囊性纤维性骨炎(继发于CKD的甲状旁腺功能亢进)铁缺乏(营养不良)失血红细胞寿命缩短促红细胞生成素生成减少和铁缺乏是CKD贫血最重要的因素诱发CKD患者贫血的相关因素AnilK,etal.JAmMedDirAssoc2006;7:S7–S12CKD贫血感染尿毒症毒素抑制骨髓维生素B12和叶酸缺乏炎症铅中毒

16国内外指南推荐铁剂治疗的原则年份指南名称推荐内容20121KDIGO(KidnyDiseaseImprovingGlobalOutcomes)成人CKD贫血患者未给予铁剂或ESA治疗时，建议尝试静脉铁剂治疗(ND-CKD患者给予1-3月口服铁剂治疗)；成人CKD贫血患者ESA治疗未给予铁剂时，建议尝试静脉铁剂治疗(ND-CKD患者给予1-3月口服铁剂治疗)20132ERBP(EuropeanRenalBestPractice)成人CKD贫血患者未给予铁剂或ESA治疗时，建议尝试静脉铁剂治疗(ND-CKD患者给予1-3月口服铁剂治疗)；TSAT≤30%，且铁蛋白≤500ng/Ml(≤500μg/L)，20143中国专家共识非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁GarabedEknoyan,MD,etal.KidneyInternationalSupplements2012;2:279-335.FrancescoLocatelli,NephrolDialTransplant.2013Jun;28(6)1346-59.中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2014;30(9):712-716

17口服补铁：口服补铁剂量为200mg/d，1—3个月后再次评价铁状态；如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值(每周ESA100-150IU/kg体质量治疗条件下)，或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2014;30(9):712-716.口服铁剂铁剂的用法

18静脉补铁：血液透析患者应常规采用静脉补铁。一个疗程1000mg完成后，仍血清铁蛋白≤500μg/L和TSAT≤30％，可以再重复治疗一个疗程静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态达标后，应用铁剂的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整，推荐100mg，每1-2周1次。如果患者TSAT≥50％和(或)血清铁蛋白≥800μg/L，应停止静脉补铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当TSAT和血清铁蛋白分别降至≤50％和≤800μg/L时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少1/3-1/2。中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2014;30(9):712-716.静脉铁剂铁剂的用法

19总结慢性肾脏疾病已成为威胁人类健康的世界性难题，无论是正常人群还是高危人群，eGFR<60ml/min/1.73m2增加全因死亡、是心血管事件、终末期肾病、AKI和CKD进展的独立危险因素。CKD进展的预测因子可提示预后效果，预测因子包括CKD病因、GFR水平、蛋白尿水平、年龄、性别、种族、高血压、高血糖、高血脂等CKD常见并发症有高血压、贫血、低钙、酸中毒、高磷血症等，随GFR水平降低并发症发病率增加CKD患者贫血发病率随CKD进程而增加；促红细胞生成素生成减少和铁缺乏为CKD贫血最重要因素；国内外指南均推荐铁剂治疗肾性贫血20

2021力蜚能®1力蜚能说明书【药品名称】通用名称：多糖铁复合物胶囊商品名称：力蜚能®(NIFEREX®)英文名称：IronPolysaccharideComplexCapsules汉语拼音：DuotangtieFuhewuJiaonang【成份】本品的活性成份为元素铁，以多糖铁复合物分子形式存在。【性状】本品为硬胶囊，内容物为棕黑色微丸，溶于水形成深棕色溶液，无味、无臭。【适应症】用于治疗单纯性缺铁性贫血。【规格】每粒胶囊含元素铁0.15g。【用法用量】成人每日一次，每次口服1-2粒；儿童需在医生的指导下使用。【不良反应】极少出现胃肠刺激或便秘。【禁忌】血色素沉着症及含铁血黄素沉着症禁用此药。【注意事项】请将本品置于儿童接触不到的地方保存。【孕妇及哺乳期妇女用药】对于治疗孕产妇缺铁性贫血，其优越性尤为突出。【药物相互作用】制酸剂及四环素类药物抑制其吸收。【药物过量】本品安全性好，安全系数是普通铁剂的13倍以上。多糖铁复合物分子通过肠黏膜吸收阀调节血药浓度，不会导致铁中毒。6岁以下儿童意外服用含铁药品过量可导致致命性中毒，如意外过量，请有经验的医生立即处理。

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