病历书写规范

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病历书写规范病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗、转归等情况的系统记录，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳，分析整理形成医疗工作记录的行为。病历的规范化书写是临床医学教学、科研、预防、医院管理、法律判定和社会保障的实际需要，是培养临床医师科学的思维方式，提高其业务技术水平，考核其实际临床工作能力的途径和依据。每一位临床医师必须以对患者、对事业高度负责的精神，以实事求是的科学态度，高标准地完成病历书写工作。病历书写规范为临床医师书写病历、病案管理人员审查评价病案提供了标准。一、病历的组成和病历书写基本要求（一）病历的组成1、病历的范围一份规范、完整的病历，应包括与诊治患者疾病所有相关的文字记录、检查检验报告单及其他资料。一般来说，病历可分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历两类。门（急）诊病历是患者在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的医疗记录；住院病历是患者办理住院手续后，由病房医师以及其他相关医务人员书写的医疗记录。

12、门诊病历的组成（1）门（急）诊病历首页；（2）门（急）诊病历记录；（3）在门（急）诊进行的化验、检查以及特殊检查影像报告单等；3、住院病案的组成：(1)住院病案首页；(2)入院记录（即住院志）；(3)病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(人)记录、术前讨论、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)；(4)出院记录(死亡记录)及死亡讨论记录；(5)化验及其他医技检查报告单；(6)体温记录单；(7)医嘱单；

2(8)护理记录。(含病程护理志)；(9)特殊检查同意书和手术同意书；1、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、标点正确，一律使用阿拉伯数字和法定计量单位用中文书写，使用中文医学术语和标准医学名词。不得使用非通用的英文缩写，无正式中文译名的疾病名称(药物名称除外)。要求无错别字不允许出现任何涂改或涂改痕迹。2、病历书写内容要真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、科学性的综合分析意见。3、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需要复写的资料可用圆珠笔蓝式黑色油水书写。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水或红圆珠笔标记。上级医务人员修改下级医务人员书写的病历，应注明修改日期，签全名，保持原记录清楚可辨。对上级医师查房记录要求有明显标记。4、各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式填写，如下午2点，应写为14点。5、入院记录应在患者入院后24小时内完成。对多次住本院本科的患者可写“第X次入院记录”；对入院不足24小时而出院的患者，可写入出院记录，其格式与出院记录格式相同。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录要求参加手术的住院医师及时完成。

36、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由住院医师以上医师书写；手术记录原则上应由第1手术者书写，如有特殊情况也可由手术第1助手书写，但必须有第1手术者的审阅签名。由实习医师书写的各项记录，须经其上级医师审阅，并进行必要的修改和补充后签名。出院记录、死亡记录及死亡讨论记录必须有住院医师、主治医师双签名。7、血尿便3大常规：内科系统住院2天以上都要求3项全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规是否检查应视患者病情灵活掌握，也可转抄近期本院门诊(一般1周内)所查的3大常规结果。化验单要求贴在病案中的化验粘贴单上，同时要标记所有检查化验报告单，项目名称正常者用蓝黑墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或圆珠笔标记。8、患者出院前，应核查所有的化验单、影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全。9、不能漏诊漏报传染病，如对肝功能不正常者，及时追回已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或肝抗体化验报告；疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时填报“传染病卡片”。对单项转氨酶高者，要求在病程记录及出院记录中加以分析注明。10、死亡讨论：一般由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对死亡病例进行讨论，重点讨论诊断及死亡原因。对有争议的病例死亡讨论可

4在科主任组织下，扩大为全科医护人员参加。死亡病例讨论的综合记录抄件要求归入病案内保存。11、特殊检查同意书或手术同意书应有患者本人签字。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。在实施保护性医疗措施时，经治医师征得患者近亲属同意是否告诉患者本人，并及时记录。12、病历中的表格式医疗记录的表格格式，需经相关专业学科专家讨论拟定，并由省级卫政部门统一规范。．13、中医科的病案按国家中医药管理局印制发行的(中医病案规范)要求内容书写。14、计算机打印病案的每一独立项目必须在相应的签名处签署相应的亲笔签名。二、住院病案(一)住院病案首页1、住院病案首页格式(见表9-5-1)2、住院病案首页填写说明

5(1)凡栏目中有“口”的，应在“口”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“一”。如：联系人没有电话，在电话处填写“一”。(2)医疗付款方式分为：“1、社会基本医疗保险，2、公费医疗，3、大病统筹，4、商业保险，5、自费医疗，6、其他”。应在“口”内填写相应阿拉伯数字。(3)职业：须填写具体的工作类别，如公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。(4)身份证号：除无身份证号或因其它特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。(5)工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。(6)户口地址：按户口所在地填写。(7)转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。(8)实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数3天。(9)门(急)诊诊断：指病人在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。(10)入院时情况：①危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。

6②急；指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。③一般：指除危、急情况以外的其它情况。(11)入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。(12)入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。(13)出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。①主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。②其它诊断：除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。(14)医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发[2001]2号)执行。(15)病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。

7(16)损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。(17)治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转。如：肝癌切除术，胃毕I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃(息肉)病损切除术。(18)好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。(19)未愈：指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。(20)死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。(21)其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其它原因而离院的病人。(22)ICD-10：指国际疾病分类第十版。(23)药物过敏：需填写具体的药物名称。(24)HBsAg：乙型肝炎表面抗原。(25)HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。(26)HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。

8(27)输血反应：指输血后一切不适的临床表现。(28)诊断符合情况：①符合：指主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相符或相似之处)。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。②不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。③不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断。因而无法做出判别。④临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。(29)抢救：指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救，每一次抢救都有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过)。

9抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。(30)签名：①医师签名要能体现三级医师负责制，三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。②编码员：指负责病案编目的分类人员。③质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。④质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。⑤日期：由质控医师填写。(31)手术操作编码：指ICD-CM的编码。(32)手术操作名称：指手术及非手术操作(包括：诊断及治疗性操作)名称。(33)麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。(34)切口愈合等级：如下

10切口等级切口等级/愈合类别解释I级切口I/甲无菌切口/切口愈合良好I/乙无菌切口/切口愈合欠佳I/丙无菌切口/切口化脓II级切口II/甲沾染切口/切口愈合良好II/乙沾染切口/切口愈合欠佳II/丙沾染切口/切口化脓III级切口III/甲感染切口/切口愈合良好III/乙感染切口/切口愈合欠佳III/丙感染切口/切口化脓(35)随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。(36)示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。