压疮诊疗及护理

《压疮诊疗及护理》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、压疮的诊疗及护理规范.目录定义压疮伤口的测量和评估压疮的预防及护理措施.一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。.二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。.好发部位

2、.三、高危患者：1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。2.老年人：>70岁。3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身。.四、压疮的评估1、压疮危险因素评估患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Brade

3、n评分）感知能力：对压力所致不适的反应能力完全受限计1分大部分受限计2分轻度受限计3分无损害计4分潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度持续潮湿计1分常常潮湿计2分偶尔潮湿计3分罕见潮湿计4分活动能力卧床计1分坐椅子计2分偶尔步行计3分经常步行计4分移动能力完全不能移动计1分非常受限计2分轻微受限计3分不受限计4分摩擦力和剪切力存在问题计1分潜在问题计2分不存在问题计3分营养摄取非常差计1分可能不足计2分充足计3分丰富计4分.Braden评分Braden评分总分23分评分在15-18分提示轻度危险；评分在13

4、-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。.评分≤18分应建立《压疮风险因素评估表》，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。评分≤12分，于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。.压疮伤口的评估和测量.一．伤口的大小及深度1.表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如下图所示：.2.深度的测量：把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探

5、针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。.二．伤口渗出液1.量的评估干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方.2.渗液颜色淡黄的：表浅压疮，无感染黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染脓性：

6、有白细胞或感染绿色：绿脓杆菌感染粉红或红色：出血或毛细血管损伤.3.渗液气味无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、伤口有坏死组织.三．伤口基底颜色的评估：常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。1.肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮2.腐肉：松散，呈黄色，失去活力3.坏死：棕色或黑色，失去活力4.上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色5.感染：皮肤周围红、肿、热、痛.加图.对伤口患者的评估是整体性的，不能仅仅局限于伤口影响伤口愈合的因素很多如年龄、环境和生活习惯等等伤口的状况随时会发生变化，因此评估应该是持续的。

7、.四、压疮的预防措施及规范护理压疮预防管理——五早五到位.五早①早评估，患者入院24h内进行压疮危险因素首次评估。②早报告，确认压疮高危患者，立即报告护士长，特殊病例24h内向科护士长、护理部逐级上报。③早落实，根据患者病情立即落实各项护理措施。④早指导，对特殊病例护士长、护理部应及时会诊制定针对性及适宜性的护理措施。⑤早督查，护士长、护理部1～2d督查高危患者护理质量。.五到位①落实到位，制定护理措施落实到位。②评估评价到位，压疮危险因素动态评估、患者皮肤情况及压疮发生情况动态评价要到位。③指导督查到

8、位，护士长、科护士长、护理部对压疮预防护理指导、质量督查的三级管理到位。④对护士进行压疮相关知识培训到位。⑤持续改进到位，科室、质量管理小组坚持每月对压疮预防管理情况汇总分析，针对存在问题改进，改进措施落实到位。.压疮预防措施预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施如下：.1、体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床的应用已取得较好的