医院标准解读神经外科王学廉演示课件

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评审的历史医院评审起源于美国,随之在欧洲、亚洲实施,迄今已有90余年的历史,国外医院评审工作在制度建设、标准制定和具体做法上已趋于成熟。

1评审的历史美国医疗机构评审联合委员会国际部(JointCommissionInternational，JCI)医疗机构才能获得各种医疗保险赔付评审所体现的核心价值就是减低风险和保障医疗安全.

2评审的历史1989-1998年卫生部《关于实施医院分级管理的通知》《综合医院分级管理标准（试行草案）》等级评审和分级管理工作正式启动.共17708所.三级558，二级3100，一级14050，我国医院26.4%。。1998年-2007年规模小、集中在少数省份的妇幼院、防疫机构。2011年评审新阶段，以绩效、公益、医院服务为重点。

3等级医院划分标准标准和指标：规模、技术水平、医疗设备、管理水平、医院的质量全国统一，不分医院背景、所有制性质等。分三级，每级再分甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，因此医院分为三级十等。

4医院的分级一级医院：直接为社区提供医疗、预防、康复、保健等综合服务的基层医院，是初级卫生保健机构。二级医院：跨几个社区提供卫生医疗服务的地区性医院，是地区性医疗、预防技术中心。三级医院：跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗、预防技术中心。

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6军队评审标准的特点卫生战备与为军服务医院的服务与社会公益性以患者需求为导向，更关注患者就医感受严格准入管理制度强调质量的持续改进

7评审标准的分类第一部分基本标准第二部分评价标准第三部分日常监测指标

8标准制订的形式评审项目分值评审要点评审方法：查阅资料现场检查

9第二部分评价标准一、卫生战备工作二、为部队服务三、医院管理四、医疗质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进六、伤病员安全管理七、医院服务八、临床科室技术标准

10五、护理质量管理与持续改进（一）护理管理组织体系1.科室学习护理部工作规划和年度计划的记录（2008-2012年,护理组会议记录本）。2.护士长工作记录（2008-2012年计划与总结）。3.护士学习科室工作规划和本年度工作计划、季度工作安排和每月工作重点（2008-2012,护理组会议记录本）。4.各护理管理岗位职责（08-12年,至少修订1次/年）。

11五、护理质量管理与持续改进（一）护理管理组织体系5.护理工作制度、护理常规、操作规程（08-12年，修订1次/年）。6.落实护理常规和操作规程的监督记录（08-12年，病区一级护理质控记录中）。7.查医院规章制度和护理核心制度培训记录（08-12年，护士培训记录）.8.人人知晓《护士条例》内容。

12（一）护理管理组织体系9.护理制度和流程的更新修订（08-12年至少修订1次/年）。10.查责任制护理方法培训考核记录（08-12年,护士培训记录）。11.护理单元对发现的责任制护理中的问题进行分析，有改进措施、跟踪记录（08-12年，病区一级护理质控记录中及质量分析会中）。12.责任护士能掌握健康评估方法为患者提供全程身心整体护理。五、护理质量管理与持续改进

13（二）护理人力资源管理五、护理质量管理与持续改进1.护士长熟知护理部下发的《护理人力资源紧急调配方案与授权规定》。2.护理岗位职责和岗位说明书。3.特殊岗位护士准入标准和准入管理制度（重症监护岗位护理部已下发文件，手术室、供应室、血液净化、产房等科室自订）。

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16（二）护理人力资源管理五、护理质量管理与持续改进岗位说明书：护理岗位工作范畴；内容；质量要求；各岗位护士需要的学术水平和工作能力。按初、中、高层次的要求定岗定位；形成不同层次的分工合作关系;各层次护士面向患者提供直接护理服务。根据学科发展和岗位要求，确定各层次护士岗位职责。

17首席护士岗位说明书岗位名称首席护士直接上级护士长所属部门病区职级一级职位类别护理系列直接下属人数下级岗位专科护士、全科护士、轮转护士、助理护士、护理员相关（协作）岗位本科室其他岗位、其他临床科室、医技科室、行政后勤科室等工作目的在病区护士长的领导下，配合医疗组医生，组织下级护士开展护理工作，完成本组护理工作任务，保证护理质量。岗位职责（请按其重要程度排列）护理工作：配合首席医生，负责开展组内病人的护理工作，组织完成本组各项护理任务。督促、指导下级护士开展本组治疗护理工作。负责本组新入院病人接待工作。负责本组病房管理，保证病房安静、整洁、舒适、安全、温馨。负责本组病人的健康教育，协调沟通与本组病人相关事宜。参加交接班，掌握病情动态，及时完成护理记录。按要求参加医疗查房、科内大会诊、大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论参加本组危重病人的抢救工作，随叫随到，负责抢救过程中护理方面的组织和指导，必要时向护士长汇报。严格执行物价收费政策，协助本组医疗费用管理，负责一日清单的发放及解释工作。提供专科疾病知识的咨询，参与病人的随访管理。参加夜班，接受指派，参加院内、科内突发事件的应急救治工作。质量管理：负责本组护理质量，确保护理安全。提供安全有效的复杂性操作，督促组织下级护士严格遵守护理规章制度和技术操作规程。参与实施病区持续质量改进，负责本组护理质量监控与整改。负责本组护理病历（在院、出院）监控。负责组内护理预警报告及处理。负责本组护理安全管理，并承担相应的责任。学习与带教:参加各种学习，了解国内外护理动态，积极开展新技术、新项目。组织本组的疾病查房，学习专科疾病的治疗护理进展，提高护士专业理论水平。负责对下级护士、进修护士、实习护士进行带教和业务指导。病区个性化职责：（示例，各病区请根据自己的实际情况填写）定期了解本组病人的缴费情况，欠费情况及时通知病人，并报至首席医生。负责组内病人的应急处理，包括化疗药物的外渗处理、急诊标本的抽取及检查联系等。负责并组织本组医嘱查对，监控本组病案，保证本组病案质量。兼职科内其他相关指派事宜,负责保养及清点科室的贵重物品。工作协作关系该岗位在工作需要经常接触的部门、岗位、单位及协作事宜部门、岗位、单位本岗位需要做的其它单位、部门、岗位需要做的

18首席医生诊疗、护理方案的沟通、协调诊疗、护理方案的沟通、协调医技科室本组病人相关化验标本及报告化验标本及报告的沟通协调费用方面的沟通费用的解释及核实药房申领药品药品发放后勤片区设备、物件的申领及报修设备、物资的供应及修理耗材申领耗材的供应任职要求性别要求不限年龄要求26岁以上教育水平大专及以上专业要求护理技术职务护师及以上身体条件健康工作经验主管护师以上技术职称/大专学历在本专科工作满3年且工龄满10年的护师/本科以上学历本专科工作满3年临床满工作8年的护师资格证书护士执业注册证书，护师或主管护师及以上专业技术职称任职要求知识要求您在工作中需要用到哪些知识，这些知识包括哪些内容，对应的水平？（请使用了解、具备、熟悉、熟练掌握、通晓、精通、熟练运用等词语表达）知识名称主要内容及对应水平卫生法律熟悉卫生法律法规，国家的医疗法规以及政府卫生方针和规划。管理知识具备一定的护理管理包括人员管理、病房管理等方面的知识。具有预防和处理应急情况的能力。医院知识熟悉医院院情，掌握医院最新动向。专业知识有扎实专科领域护理知识和技能，熟悉国内外本专业的新进展、新知识和新技术。能够发现和解决本专科领域病人的个体和群体的护理问题。具有一定的科研能力人文知识具有良好的沟通和人际交往能力，熟悉护理伦理学、护理心理学相关人文学科理论。计算机知识熟悉常用办公软件、HIS系统的操作。工作条件工作所需设备、工具常用办公用具、医疗设备工作环境包括工作地点、卫生、光线、危险性等工作时间冬、春：8：00至11：30，13：30至17：00，夏、秋：7：30至11：30，14：00至17：00经常加班，根据需要参加夜班工作。

19五、护理质量管理与持续改进（二）护理人力资源管理4.护士知晓本岗位职责与工作标准。5.病房护士与实际展开床位比例不低于0.4:1。监护室不低于2.5-3:1。手术室不低于2.5:1。产房不低于12人。血液净化不低于1:4。6.查护理人员绩效考核内容：工作数质量、护理技术及难度要求、病人满意度等，（工资分配原则、奖金分配政策体现多劳多得，多能多得）。

20五、护理质量管理与持续改进（二）护理人力资源管理7.定期对各级护理人员进行绩效考核，有记录（08-12年）。8.考核结果与护士评优，晋升，薪酬等挂钩。9.护士继续教育与培训计划方案并实施与记录。（08-12年，护士长工作手册）。

21五、护理质量管理与持续改进10.继教内容：法律法规、卫生部文件、护理新理论、新知识、新技术及专科护理知识。（08-12年，科室有培训教案或记录，护士有学习笔记）。11.考核护士对培训知识技能的掌握情况。（二）护理人力资源管理

22五、护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进1.落实各种护理标识。2.查《住院伤病员基础护理》服务项目落实情况。3.查分级护理落实情况及记录。4.护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标准。5.病人对基础护理服务质量的满意度。6.护士长对护理质量进行监控、评价并记录（护士长手册：病区一级质量控制记录）。

23（三）护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进7.护理问题整改记录。（护士长手册：护理质量分析会记录）8.每班责任护士分管伤病员人数达到标准。9.责任小组对伤病员提供全面、全程、连续化的护理服务，有连续评估记录。（08-12年，查看护理记录）。10.专科护理常规和工作流程（包括危重伤病员护理常规与抢救流程）。11.危重伤病员护理常规的实施情况。

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2512.危重伤病员的护理记录书写。13.护士掌握专科护理技术规范。14.术前访视和评估记录、围手术期护理常规。15.术前护理评估及指导伤病员术前准备情况。16.术后伤病员护理措施落实和康复指导记录（护理记录与健康教育计划单）五、护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进

26五、护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进17.护士执行医嘱过程规范、实施“三查七对”落实到位。18.护士及时观察病情，了解用药和治疗的反应。19.输血前，检查血液。20.有输血过程的质量管理监控制度及流程。21.有控制输血感染的方案与实施记录。

27五、护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进22.护士输血过程的查对、操作是否规范。23.有输血不良反应及其处理预案。24.抢救仪器设备呈备用状态、抢救车药品在有效期内。25.急救设备检查校验有记录。26.有护理常规设备定期更新计划。

28五、护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进27.专科伤病员健康指导手册或资料。28.查护士心理护理方法培训方案和记录。29.查伤病员心理护理落实情况。30.查伤病员对有关治疗、用药和特殊检查了解情况。31.查临床路径和单病种护理情况。

29五、护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进32.查临床路径和6个单病种护理规范及质量监控记录。33.查护理文件书写的质量评价记录。（护士长手册：病区一级质量控制记录）34.查外科危重伤病员的护理记录、体温单、医嘱单、手术清点单等。35.查护理查房、护理会诊、疑难病例讨论记录。

30（四）护理安全管理五、护理质量管理与持续改进1.各科室重点护理环节安全管理制度和处理流程。2.护理安全监管记录（另加1张专科质控单）。3.病区各类药品安全管理措施。4.查护士治疗、用药、检查时执行查对制度的情况。5.查护士对用药、特殊检查和治疗后的观察要点及不良反应、意外情况处理措施的掌握。

31五、护理质量管理与持续改进（四）护理安全管理6.护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度、流程。7.查护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度培训记录。8.查护理不良事件缺陷报告登记、分析和改进措施及记录（查看《护理不良事件与缺陷登记本》及已发生的各类《护理不良事件与缺陷报告表》）。9.查伤病员跌倒/坠床、压疮、管道滑脱评估及采取的防范措施，及检查措施落实情况的记录。

32五、护理质量管理与持续改进10.护士掌握安全风险防范知识。11.查护士对本专科护理技术操作常见并发症的预防与处理。12.查护士对本专科护理理论与技能的掌握情况。13.紧急意外事件应急预案与处理流程的培训方案。14.模拟紧急意外事件，查护士的处理流程。（四）护理安全管理

33五、护理质量管理与持续改进（五）特殊护理单元质量管理与检测手术室、介入诊疗室、消毒供应中心、新生儿室、产房、重症监护室、血液透析室、急诊科等护理质量改进效果并保存评价记录。

34六、伤病员安全管理（一）确立查对制度，识别伤病员身份1.查产科、手术室、急诊科、重症监护室、新生儿室及病区之间的伤病员交接程序和身份识别方法。2.查意识不清伤病员家属陈述患者姓名落实情况。3.查重症监护室、新生儿室等科室“腕带”使用情况。

35六、伤病员安全管理（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤1.查下达医嘱和护士执行常规医嘱情况。2.医嘱书写质量。3.护士对下达和执行口头医嘱知晓情况。4.查抢救临时医嘱补记情况。

36六、伤病员安全管理（三）执行手术安全核查制度1.查手术安全核查、风险评估制度与工作流程。2.伤病员手术安全核查表。3.手术室护士对实施安全核查的时间及步骤知晓情况。4.查职能部门近3个月监管记录。5.查手术部位识别标示制度。6.查手术室监管记录。

37六、伤病员安全管理（四）执行手卫生规范1.查重点部门手部卫生相关设备、设施。2.查内科、外科、手术室护士手部卫生执行情况。

38六、伤病员安全管理（五）特殊药物的管理，提高用药安全查病区特殊药品的存放区域及标示。

39六、伤病员安全管理（六）临床“危急值”报告制度1.查科室“危急值”登记，各病区核对5个“危急值”记录数值。2.查重症医学科、急诊留观病房、新生儿病房等临床科室“危急值”报告记录。3。查相应患者病历有无接获“危急值”报告后的处置相关记录。4.医护人员接“危急值”报告，进行复述确认无误后提供临床医师使用，并完整记录。

40（七）防范与减少伤病员跌倒、坠床等意外事件1.查产、儿、神经内科等科室高危伤病员的警示标识设置。2.询问高危伤病员对预防措施的知晓情况。六、伤病员安全管理

41（八）防范与减少伤病员发生压疮六、伤病员安全管理1.根据首页信息检索，查压疮伤病员风险评估记录及发生压疮后的相关护理措施。2.查神经内科、干部病房等科室护理人员对预防措施的知晓情况。

42（九）妥善处理医疗安全（不良）事件六、伤病员安全管理主动报告医疗安全事件的激励机制及激励机制的落实记录。

43（十）伤病员参与医疗安全活动六、伤病员安全管理1.查当日手术伤病员对身份识别、手术部位确认参与的情况。2．询问当日介入治疗伤病员对被告知内容的知晓情况。

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