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1、香港思源奖助学金申请表大学名称:西北农林科技大学填表日期:2011年9月30日学生姓名(汉语拼音):性别最近相片身份证号民族政治面貌出生日期年月日生源所在地省市县学生类别□烈士子女□优抚家庭子女□孤儿□单亲家庭子女□下岗职工子女□残疾□其它(必需)院系学号年级级(年制)在校地址宿舍电话家庭地址邮编固定电话手机编号e-mail/qq受资助情况项目额度(元/月)总额(元)备注项目额度(元/月)总额(元)备注说明国家助学贷款减免学费如“其它”项香港思源临时困难补贴目存在,,请在奖助学金借款备注栏补充完其它助学金勤工助学整相应名称其
2、它奖学金其它在学校费用开支情况(上一学年)项目额度(元/年)总额(元)备注项目额度(元/年)总额(元)备注说明伙食费通讯费如有“其它支出”书本费其它支出请在备注栏补充日用品完整相应名称家庭主要成员情况姓名年龄与申请人关系户口类别工作(学习)单位职务月均收入(元)联系电话学习情况年度成绩情况优秀科目(门)良好科目(门)合格科目(门)不合格科目(门)入学以来学习成绩上学年度学习成绩申请理由声明:本人保证以上所填报情况属实,并自愿加入我校思源社,积极参与公益活动,回报社会。申请学生签名:日期:年月日香港思源奖助学金申请表(续)大学
3、名称:西北农林科技大学申请学生姓名:审核意见班主任意见:签字:日期:年月日院系意见:负责人(签章)日期:年月日学校主管部门意见:负责人(签章)日期:年月日送件人:学工部收件人:收到时间:香港思源奖助学金评审委员会意见:负责人(签章)日期:年月日思源基金会意见:负责人(签章)日期:年月日注:此表需双面打印,手写填入各项信息。制窗体位:思源基金会地址:香港中环皇后大道中五号衡怡大厦32楼电话:852-2877-8988传真:852-2530-3801网址:www.siyuan.org.cn
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