肛裂

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肛裂

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2什么是肛裂（analfissure）：肛是肛管，裂是裂开，肛裂（analfissure）是消化道出口从齿状线到肛缘这段最窄的肛管组织表面裂开，形成小溃疡，方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形，长约0.5～1.0cm，常引起肛周剧痛。肛裂最常见的部位是肛门的前后正中，以前正中为多。肛裂的发病率约占肛肠病的20%，多以年轻人为主，但肛裂更青睐女性，尤其是年轻女性。我国女性发病率约是男性的1.8倍，日本大肠肛门会志报告的结果是1.6倍。肛裂有急性和慢性之分，慢性肛裂由于病程长和反复发作，裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，造成肛乳头肥大，下端皮肤呈袋状垂向下突出于肛门外，形成“前哨痔”，肛裂、前哨痔、肛乳头肥大常同时存在，称为肛裂三联征。

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4病因：1.大便异常：肛裂首先是因为来自外力的冲击或摩擦。如果粪便过粗过硬，此时肛门适应性较差，会使肛管裂开，有人研究发现，不仅是便秘，腹泻也会产生肛裂，可占到肛裂诱因的4%～7%。2.内括约肌痉挛：肠道、肛管或肛窦的炎症刺激、酸性粪便刺激、括约肌外露、气愤紧张等异常情绪，均可引起肛门内括约肌张力高，可造成肛管静息压明显增高，如此时肛门的舒展性不够，当干硬的粪便通过时，会产生裂口。3.解剖缺陷：肛门外括约肌在肛管前后形成两个三角形裂隙，对肛管缺乏足够的支撑，但粪便撞击时可产生裂。同时肛门动脉从两侧向中间分布，在肛门前后交叉，结果在肛门前后形成两个分布薄弱区，导致此区供血亦较差。肛管与直肠成90度角相延续，排便时肛管后壁承受压力最大，故后正中线处最易发生肛裂。

5临床表现：肛裂的典型临床表现为疼痛、便血和便秘。1.疼痛：是肛裂的最主要症状，疼痛的程度和持续的时间预示着肛裂的轻重。一次典型的肛裂疼痛周期是：疼痛－缓解－高峰－缓解－再疼痛。排便时粪便刺激溃疡面的神经末梢，造成便后严重的烧灼样或刀割样疼痛，可放射到臀部、会阴部、骶尾部或大腿内侧，称为排便时疼痛。便后数分钟疼痛缓解，此期称疼痛间歇期。之后因内括约肌痉挛，产生剧痛，持续数分钟或数小时，此时患者会坐立不安，难以承受，直至括约肌疲劳后，肌肉松弛，疼痛逐渐缓解。待到再次排便，疼痛再次发生。2.便血:以排便时滴血或便后纸上擦血为主，血色鲜红，出血的多少与裂口的深浅、大小有关，但不会像痔疮一样出现喷血，很少大出血。肛裂便血也会周期性反复发作。3.便秘:很多肛裂患者本身就有便秘，一些患者在患肛裂后因肛门疼痛恐惧排便，久而久之引起粪便更为干硬，便秘又可使肛裂加重，如此往复形成恶性循环。

6检查：1.看：看“哨兵痔”肛裂患者一般都会在肛缘前后侧长赘皮，这在临床被形象称为“哨兵痔”，是肛裂的重要标志之一；看裂口位于肛门的前后正中位置，需要轻轻把肛门牵开才能看到。看看裂口是否新鲜，深度如何。有时会看到裂口内是白色的，这说明比较深，已经裂到内括约肌表面的筋膜组织。2.摸：摸肛管紧张度指套多放润滑油，轻轻放入肛管，感受肛管的紧张度，借此判断肛裂的严重程度。肛管张力过大，即使没有裂口，也应该治疗;摸瘢痕组织和瘘管瘢痕组织轻重预示肛裂的病程和预后。肛裂合并的皮下瘘也需要指诊来判断;摸肛乳头肛裂患者尽量不要用肛镜，可以用手指去检查是否有肛乳头肥大。

7诊断：根据病史、典型临床症状和检查时所见，不难诊断。若肛裂边缘柔软、整齐，底浅无瘢痕，色淡红，易出血，表明为急性肛裂。若裂口周围有瘢痕，底深不整齐，呈灰白色，不易出血，并有“肛裂三联征”，表明为慢性肛裂。

8治疗：1.纠正排便异常：便秘是肛裂的主要症状之一，也是肛裂形成的主要原因，可通过增加膳食纤维食物或药物补充维生素等方法软化大便，保持大便通畅。大便秘结可加用润肠通便药物，服用益生菌类。2.清洁肛门，坐浴：排便后或睡前用1:5000的高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁。

93.扩肛：适用于急性或慢性肛裂不并发乳头肥大及前哨痔者。用手指或器械（可以用肛肠科常用的喇叭口肛门镜）扩张肛门，对缓解肛门剧痛有一定效果，但会复发，且可并发肛门血肿、出血、短时间内肛门失禁等不良反应。4.手术治疗：适用于有肛裂三联征或非手术治疗无效的慢性肛裂者，常用的术式有肛裂切除术和侧位内括约肌切断术。

10预防：保持轻松愉悦的心态很重要。对便秘的治疗和预防是预防肛裂复发的最重要途径。注意肛门清洁卫生，养成便后及时清洗肛门的卫生习惯，有肛窦炎、肛乳头炎、肛周湿疹、肛周皮肤病等肛周炎症性疾病应及时治疗。做到这些就可有效预防肛裂发生和复发。

112018年肛裂病（肛裂）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为肛裂的患者。一、肛裂病（肛裂）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肛裂病（TCD编码：BWG030）。西医诊断：第一诊断为肛裂（ICD-10编码：K60.201）。（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。（2）西医诊断标准：参照《外科学》第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年）。2．疾病分期（1）急性期（2）慢性期

123．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛裂病（肛裂）诊疗方案”。肛裂病（肛裂）临床常见证候：血热肠燥证阴虚津亏证气滞血瘀证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛裂病（肛裂）诊疗方案”。1．诊断明确，第一诊断为肛裂病（肛裂）。2．患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为≤11天。（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合肛裂病（TCD编码：BWG030）和肛裂（ICD-10编码：K60.201）的患者。2．有手术适应证，无手术禁忌证。3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4．患者同意接收手术治疗。5．由肛门皲裂、克罗恩病、溃疡性结肠炎及结核等引起的肛门皮肤裂疮的患者，不进入本路径。

13（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质（3）凝血功能（4）心电图（5）胸部透视或胸部X线片（6）乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病抗体检查（7）腹部超声2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如电子直肠镜检查、结肠镜检查等。

14（八）治疗方法1．手术治疗：肛裂切除内括约肌松解术。2．辨证选择口服中药汤剂、外用中成药。中药汤剂：（1）血热肠燥：清热泻火，增液通便。（2）阴虚津亏：凉血养血，增液通便。（3）气滞血瘀：行气活血，润肠通便。外用中成药：（1）栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、普济痔疮栓、肛泰栓等。（2）中药膏剂外用：肛泰软膏、龙珠软膏、马应龙麝香痔疮膏等。3．中药熏洗疗法：祛毒汤熏洗。4．基础治疗：感染、发热、疼痛、便秘等合并症的治疗。5．护理：辨证施护。（九）出院标准1．创面愈合良好。2．排便正常，肛门无疼痛、出血。3．没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2．合并有心血管疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4．因患者及其家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。

15谢谢聆听！