开颅术后血肿答辩PPT课件

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开颅术后血肿原因及预防措施答辩论文1

1前言开颅术后血肿是开颅手术后严重的并发症,可危及病人生命,延长病人康复时间。随着神经外科手术技术不断提高,开颅术后血肿的发生率有所降低。2

2术后血肿发生率我院神经外科自2000年1月至2002年6月共施行择期开颅手术7524例,发生术后血肿63例,占同期开颅手术0.84%。3

3材料和方法一般资料年龄:10~72岁性别:男性41例,女性22例。63例血肿组成:胶质瘤18例,脑膜瘤10例,听神经瘤6例,颅咽管瘤5例,垂体腺瘤4例,表皮样囊肿3例,血管网状细胞瘤3例,转移癌3例,恶性淋巴瘤2例,动脉瘤2例,血管畸形2例,其它5例。合并症:高血压病6例,脑积水9例。4

4材料和方法一般资料开颅术后血肿部位:术野区血肿52例,占82.5%,其中硬脑膜外血肿5例,硬脑膜下血肿6例,脑内血肿41例;远隔部位血肿11例,其中10例为硬脑膜外血肿(90%),1例为双侧侧脑室及第Ⅲ脑室内血肿。5

5材料和方法一般资料头架:全部手术安装Mayfield头架,电钻或手摇钻开颅。由于头架钉穿破颅骨硬脑膜致硬脑膜外血肿3例。血肿的发现:CT检查确诊60例其余3例因术中颅内压突然增高,探查发现血肿。6

6材料和方法一般资料63例术后血肿清除次数:1次:59例2次:2例3次:2例术后血肿发生时间:0~16天术后3天内50例,占79.4%;术后4-6天6例,占9.5%;术后7-16天7例,占11.1%。7

7胼胝体巨大动静脉畸形(图A)。双侧顶枕开颅,畸形血管切除。手术后6小时麻醉未醒,复查CT(图B),显示双枕骨窗外硬脑膜外血肿,手术清除血肿后病人清醒。-术区后下方血肿AB8

8病人男性,40岁,室间孔肿瘤合并梗阻性脑积水,双侧脑室扩大(图AMR轴位 图BMR矢状位)。右额开颅肿瘤切除后,CT显示右额硬脑膜外血肿和脑室内血肿,额部原手术野积气(图C)-术区血肿ABC9

9女性,56岁,MR显示左侧听神经瘤伴脑积水,MR矢状位(图A),MR轴位肿瘤将Ⅳ脑室挤向右侧(图B),MR冠状位显示导水管被肿瘤推向对侧(图C)。手术后4小时病人未清醒,左侧瞳孔散大,CT显示左顶硬脑膜外血肿(图D)。急诊行左顶开颅,清除硬脑膜外血肿100毫升。-远隔部位血肿ABCDE10

10右颞星形细胞瘤伴囊变和钙化(图A)。手术中切除肿瘤后脑压仍高,去骨片减压。手术后发生左侧硬脑膜下血肿(图B)-远隔部位血肿AB11

11鞍结节脑膜瘤CT所见(图A)。右额开颅肿瘤全切,手术后两天病人意识逐渐变差,CT显示术后右额脑内血肿(图B)。-术区脑挫伤AB12

12左颞星形细胞瘤术后术野脑内血肿(术前MRI,术后CT)-术区止血不彻底13

13术前右枕软化灶,术后右额颞硬脑膜下血肿(术前MRI,术后CT)-术区外桥静脉出血14

14术前术后血肿清除后血肿吸收后15

15结果预后:恢复良好:45例,占71.4%。术后死亡:7例,占11.1%,占同期颅脑手术死亡病例的13.5%。神经功能缺失:11例16

16结果感染率:7例,占11.1%,同期开颅术后(无血肿)感染率为3.4%,两组比较存在显著性差异(P<0.05);平均住院日:32.8天,同期无术后血肿病人平均住院天数21.2天,两组间存在显著性差异(P<0.05)。17

17讨论1.术中止血不彻底最常见,本组29例,占全部术后血肿的46.0%。这类血肿位于术野硬脑膜下和脑内。如术中脑室开放,出血也可流进脑室。2.术中过度牵拉脑组织损伤引流静脉,本组14例,占22.2%。脑静脉血回流受阻,术后脑组织发生出血性坏死。这种术后血肿最常见于颞部开颅,因损伤Labbe静脉或侧裂静脉,血肿在颞叶脑内,伴有脑挫伤和脑水肿,好发于术后2-3天。一、术后血肿发生原因18

18讨论3.开、关颅操作不当多为术后硬脑膜外血肿。本组有6例因硬脑膜外悬吊不可靠,病变切除后颅内压降低,硬脑膜剥离,形成术后血肿。单纯依赖硬脑膜外放置引流管,作为预防术后血肿的措施是不恰当的。另外,装头架时头钉刺入硬脑膜(本组3例),开颅时钻头穿入颅内,损伤硬脑膜或脑组织,如术中补救处理不当,也会出现术后血肿。一、术后血肿发生原因19

19讨论4.远隔部位血肿病变切除后,颅内压骤然降低出现。本组11例,占17.5%。血肿多位于幕上硬脑膜外,因硬脑膜剥离所致,本组10例。伴有脑积水的后颅凹肿瘤切除后,或行侧脑室-腹腔分流术后,脑脊液梗阻解除,颅内动力学变化,幕上脑组织塌陷,撕断皮层引流静脉,出现远隔手术区部位血肿。一、术后血肿发生原因20

20讨论5.病人凝血功能异常或脑动脉硬化病人肝功能异常,术前接受放化疗使免疫和骨髓功能受到抑制,术中大量输入库存血,都可以影响凝血功能,导致术中止血困难。病人合并高血压和动脉硬化,也可以影响术中止血。术中发生DIC,脑内广泛持续出血使术中止血困难,化验检查可见血纤维蛋白原减少、纤维蛋白降解产物增多。一、术后血肿发生原因21

21讨论6.表皮样囊肿与血管损害3例发生术后血肿1例肿瘤位于右侧桥小脑角,病人术后发烧,脑脊液化验呈无菌性炎性改变。术后第6天CT未见异常,术后第9天病人突发昏迷,CT扫描示术腔及第三、第四脑室血肿,手术清除血肿后第二日再次发生第三及第四脑室血肿;1例肿瘤位于右额及胼胝体,术后第6天病人突然癫痫发作、昏迷,CT检查示双侧侧脑室、第三及第四脑室内血肿;第3例左侧桥小脑角表皮样囊肿,术后7小时发生术腔血肿。马振宇等人报告认为,表皮样囊肿切除后,残存肿瘤会分泌刺激性物质破坏血管出现血肿。一、术后血肿发生原因22

22讨论7.术后血肿与癫痫本组4例手术3天发生迟发血肿,均出现癫痫发作,术后血肿导致癫痫,抑或术后癫痫引起血肿之间的关系尚不明确。8.术后血肿与与胶质瘤恶性程度有关。胶质瘤恶性程度越高,止血越困难。一、术后血肿发生原因23

23讨论开颅术后血肿多见于术后三天之内,也可在术后三天甚至一周才出现临床症状,个别情况术中发生血肿,可表现为急性脑膨出。二、术后血肿临床表现及处理24

24讨论幕上血肿:术后幕上血肿早期表现为,病人全麻术后不苏醒;或术后病人已清醒,但随之意识状况逐渐变差,出现颅神经麻痹或肢体运动障碍。后颅凹术后血肿,病情变化快,可能突然呼吸停止。CT扫描可鉴别术后血肿、局部脑水肿和脑积水。术后病情变化应该随时检查。二、术后血肿临床表现及处理25

25讨论如术后血肿量较大(幕上血肿>30毫升,幕下血肿>10毫升),占位效应明显,可在手术后几小时出现临床症状迅速恶化,需手术清除血肿。有时病情急剧变化,应立即在病房或ICU内拆开切口,放出血肿减压,然后再去手术室进一步处理,争取时间挽救患者生命。再次手术时注意仔细止血,并清除坏死脑组织。二、术后血肿临床表现及处理26

26讨论反复开颅手术,会增加伤口感染机会,术后应给予抗生素。如出现少量术后硬脑膜下血肿,无临床症状,可严密观察不必再次开颅,待血肿自行吸收,但少数也可发展为慢性硬脑膜下血肿,需手术治疗。术中急性脑膨出时,应想到远隔部位血肿的可能,应钻孔探查,或紧急CT检查。二、术后血肿临床表现及处理27

27讨论一般原则:1.病史:病人的凝血功能。血小板计数应在10万/uL以上,PT和KPTT正常。2.合理应用止血材料,最可靠的方法是电凝止血。3.检查止血效果,结扎硬脑膜的最后一针缝线前,向硬脑膜下腔注满生理盐水,确认冲洗盐水清澈。三、开颅术后血肿的预防28

28讨论一般原则:4.血压:关颅时应将病人血压恢复至术前正常水平或接近正常水平。措施:短暂压迫双侧颈内静脉;或用气囊堵塞气道,使气道压力维持在20cm水柱达45秒钟;或升高病人血液中二氧化碳分压,降低麻醉深度。5.搬运病人:避免头部受到强烈震动6.麻醉药物应用得当,血压控制平稳,术毕病人及早清醒,并检查病人的神经系统功能状况,病情变化时,立即CT检查,及时发现术后血肿。三、开颅术后血肿的预防29

29讨论四、不同部位术后血肿的预防1.帽状腱膜下血肿帽状腱膜的缝合要切实可靠。为彻底止血,头皮应双层缝合。帽状腱膜缝合的针距为1cm。如敷料无渗血,术后24小时内不要拆除敷料,以保证头皮止血效果并避免伤口污染。帽状腱膜下引流,不能代替彻底止血。引流放置不应超过24小时,以免造成感染。少量帽状腱膜下出血可吸收,出血量较多时,可穿刺抽出积血,然后加压包扎伤口。但是应该注意,如果术中颅骨瓣未加固定,加压包扎可能会引起硬脑膜外压迫。30

30讨论四、不同部位术后血肿的预防2.硬脑膜外血肿开颅时骨瓣边缘应用骨蜡止血在骨瓣中央钻孔,悬吊硬脑膜能使硬脑膜与颅骨内面紧贴,可有效地减少硬脑膜外积血。开颅时沿骨窗四周及时悬吊硬脑膜是硬脑膜外止血可靠措施。如果开颅时不及时悬吊硬脑膜,手术过程中出血会流入硬脑膜外形成血肿。31

31讨论四、不同部位术后血肿的预防2.硬脑膜外血肿-总原则是尽量避免颅内压骤降颅内压骤然降低,可能出现远隔部位硬脑膜外血肿。避免方法:注意及时往术腔内注入生理盐水,术中不用或少用脱水剂,对病变周围结构牵拉轻柔。病变巨大,要将切除病变区置于术野最高点;后颅窝肿瘤切除前先行侧脑室-腹腔分流术,不仅可能防止一次手术脑脊液迅速流失造成颅内血肿,而且能缓解颅内压增高;梗阻性脑积水患者分流过程中也要注意不能放液过多过快,分流管压力型号的选择也要恰当。32

32讨论四、不同部位术后血肿的预防2.硬脑膜外血肿电凝止血:硬脑膜切口缘及其表面的出血可电凝止血。为避免电凝过多,影响硬脑膜缝合,对硬脑膜边缘出血,也可采用银夹暂时夹闭,缝合硬脑膜时,再电凝出血点。尽量不放置引流管:引流管可在硬脑膜外和硬脑膜下积聚血性积液。头架钉:固定头钉不可锥入过深,尤其对婴幼儿病人及长期慢性颅内压升高致使颅骨变薄的病人,更应警惕。33

33讨论四、不同部位术后血肿的预防3.硬脑膜下(脑内)血肿肿瘤切除后创面彻底止血术中尽量避免损伤主要静脉牵拉脑组织要轻柔使用合适压力分流管切除伴脑积水的后颅凹肿瘤时缓慢放除脑脊液,对防止脑内和远隔部位硬脑膜下血肿有重要作用。针对表皮样囊肿这种病例可能发生的特殊术后血肿,必要时术中应用内镜协助全切除死角内肿瘤,并用含地塞米松生理盐水反复冲洗至术腔内盐水清亮无油状液滴。34

34讨论四、不同部位术后血肿的预防4.脑室内血肿术中一旦脑室开放,应及时应用棉条将脑室破口封闭,以防血液流入。脑室内的止血应尽量采用电凝。手术中还随时应将室间孔和导水管口以棉片阻塞,以防血液进入整个脑室系统。脑室开放,术后可放置脑室引流管引流出血性脑脊液,同时也可供安装颅压监测器检测脑室内压力。CT随访可观察脑室积血吸收情况。35

35谢谢!36

362022/10/1937.

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