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颈源性头痛的诊断和治疗疼痛科陈志礼1
1颈源性头痛的提出1983年提出颈源性头痛的概念。1990年国际头痛委员会颁布颈源性头痛的分类标准。1995年指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是直接原因，认为也可以称为颈神经后支源性头痛。亦有将颈源性头痛称为高位神经根性颈椎病。颈源性头痛已经在临床被广为接受。2
2颈源性头痛学会将颈源性头痛描述为：在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。这个定义缺乏特异性，因为几乎包括了整个头部。为此，颈源性头痛学会又补充了颈源性头痛的特征：头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头、颈部损伤史。3
3定义颈源性头痛：是颈椎或颈部软组织的器质性或功能性病损引起的慢性、单侧头痛，伴有颈部压痛。4
4颈源性头痛的发病机制头面部表面和深层结构都是由三叉神经及第2、3颈神经分布支配。大多数头痛（偏头痛除外）都可能与颈椎的病理变化有关。近年神经解剖学发现上部颈神经和三叉神经核团之间有联系5
5第1、2、3颈神经离开椎管后在柔软的肌肉组织内，软组织炎症、缺血、损伤、压迫、不适当按摩会影响神经的功能，引发颈源性头痛6
6颈源性头痛的解剖学基础第1颈神经后支内含有丰富的感觉神经纤维。第2颈神经内侧支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。第3颈神经后支内侧支分部到多裂肌。第1、2、3颈神经后支借交通支相连形成神经环（或称为颈上神经丛）。7
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8枕大神经：分布一侧枕部皮肤9
9这些神经的分支容易受到椎骨突起及肌肉在附着处的刺激损伤。压迫和刺激这些神经时在头皮上可出现感觉减退、过敏或感觉缺失。10
10这些神经的感觉范围可向前延伸到前额部、眶下部。受卡压或炎症刺激时可出现牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变，类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。11
11临床特征20~60岁，女性患者多见。疼痛性质主要是牵涉痛。钝痛或酸痛。头枕部、顶部、颞部、额部、眼眶区。伴有上颈部疼痛、颈部压痛、活动受限。有时伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀感。多有头、颈部损伤史。口服非甾体药物有效。12
12临床体征耳下方颈椎外侧和乳突下方明显压痛。病程较长者有颈后部、颞部、顶部、枕部压痛点。部分患者触觉、针针刺觉减弱，或患者嗅觉、味觉和舌颊不感觉减退，或压顶试验和引颈试验呈阳性，或无明显体征。13
13影像学改变X光检查可见颈椎退行性变，或椎间孔狭窄、椎体前后缘增生、棘突增宽变厚、棘上韧带钙化。CT多无特殊变化，少数可见颈椎间盘突出，与疼痛部位及疼痛程度不一定能够有关。14
14临床病例患者男性，58岁，因“右颈枕部、颞顶部麻痛2周”。疼痛明显时向额部、眼眶周放射，伴右肩背胀闷感。体查：C2右椎旁压痛（+），向右颞部放射，压顶试验（+），右椎间孔挤压试验（+），上肢感觉、肌力、腱反射正常。颈椎正侧位片：颈椎退行性变。15
15诊断标准1.由头颈运动或姿势激发的单侧头痛2.按压颈部引起头痛3.单侧头痛放射到颈部和同侧肩部或上肢其他特征可有可无，如颈2神经阻滞后疼痛减轻；双侧头痛也可出现16
16诊断标准目前使用“颈部紊乱导致头痛”的分类标准。把颈2神经阻滞有效当作颈源性头痛的一个特征。17
17头痛的单侧限制性单侧限制性是诊断标准的主要症状。双侧头痛也可出现。1169例长期的原发性头痛中，偏头痛患者出现单侧头痛的发生率为17%，紧张性头痛的发生率为4%，非典型性头痛中的发生率为27%。如果强调单侧性，其最先可能的诊断为偏头痛，且单侧性是偏头痛的特征之一。目前认为颈源性头痛不强调单侧限制性。18
18实践中颈源性头痛的诊断上部颈椎旁、乳突后下部压痛点头颈部外伤史疼痛范围符合分布规律神经刺激症状影像学特点：对诊断晚期患者并不困难，但早期患者常不易见到异常表现。用于鉴别和诊断颈源性头痛的一个重要特征是颈2神经后支阻滞。19
19治疗侵入性治疗颈椎旁神经阻滞局麻药或A型肉毒素注射椎间孔或硬膜外注射射频热凝术脊髓刺激手术非侵入性治疗药物治疗理疗经皮神经电刺激20
20一般性治疗对于病程较短，疼痛较轻的患者采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗同时口服非甾体抗炎药对按摩要慎重，许多病人经按摩后病情加重，有的还发生严重损伤。21
21注射疗法在相应的病灶区注射消炎镇痛药物，既有诊断作用，又起到治疗作用。无论是急性发作还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。对神经阻滞试验阳性者均适用。22
22定位23
23消毒铺巾24
24进针至C2横突表面，回抽无血、脑脊液25
25注药26
26小结几乎完全局限于一侧的中到重度头痛，始于颈部或枕部，最后可扩散至前额和颞部。间歇性发作，早期持续时间不等，以后发作频繁，疼痛时轻时重。临床症状和体征显示颈部受累。可用枕大神经，枕小神经即所谓的第三枕神经，或颈交感神经根阻滞进行试验性诊断。27
27远离疼痛塑造美好生活28
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