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急性踝关节扭伤治疗指南及功能锻炼方案汇报者：李涛指导老师：赵咏芳教授2014.6.30

1汇报提纲一、踝关节局部解剖二、踝关节韧带损伤分类三、NATA踝关节扭伤诊疗指南四、石氏针药结合治疗急性踝关节扭伤认识及实践五、踝关节扭伤石氏功能锻炼方案介绍

2一、踝关节局部解剖1.踝关节周围韧带局部解剖是发生急性损伤的生理解剖学基础。

32、内外侧韧带最大张力与角度关系Ozeki对12例新鲜冰冻标本进行研究：（1）踝关节跖屈16.4°时，距腓前韧带达到最长，张力最大。（2）距腓后韧带和跟腓韧带则分别在踝关节背伸18°、17.8°达到最长，张力最大。（3）内侧三角韧带，在背伸9.5°时达到最长，张力最大。当内外侧副韧带遭受超过生理限度的强大张力时，便发生踝关节内侧副韧带损伤或外侧副韧带损伤。

4二、踝关节韧带损伤分类*赵定麟等.骨与关节损伤[M].第1版.北京：科学出版社，2007：408.坎贝尔手术学损伤分类国内学者韧带损伤分类*Ottawa韧带损伤分类I度：轻微损伤I度：轻度损伤，距腓前韧带部分纤维撕裂，韧带仍连续；I度：轻度韧带拉伤或撕裂II度：不完全断裂II度：该韧带有较多纤维撕裂，但韧带仍连续；II度：韧带部分撕裂或断裂III度：完全断裂III度：严重损伤，韧带完全断裂；III度：受损韧带完全断裂。——IV：最严重损伤，距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带完全断裂。——

5（一）诊断及鉴别诊断1、症状、体征疼痛/压痛肿胀和/或瘀斑脚感觉冰冷或感觉异常（可能神经损伤）肌肉挛缩三、NATA踝关节扭伤诊疗指南[*][*]ThomasW.Kaminski,etal.NationalAthleticTrainers’AssociationPositionStatement:ConservativeManagementandPreventionofAnkleSprainsinAthletes[J].2013;48(4):528–545.

62、特殊检查（1）前抽屉试验:评估关节不稳定；（2）俯卧前抽屉试验：韧带不稳定；（3）距骨倾斜试验：评价跟腓韧带完整性；（4）外旋试验：评价下胫腓联合韧带损伤；（Kleiger试验：评价三角韧带完整性）（6）挤压试验：评价胫腓联合韧带或腓骨有无受伤；（7）神经血管评估。

73、影像学检查（1）X线：根据渥太华指导原则；（2）应力X线：可能对踝关节稳定性进一步评估，其准确度和局部应用局麻有关；（3）CT：可能分离性软骨损伤和应力性骨折；

8（4）MRI:对软骨损伤、韧带损伤，复发的损伤和慢性疼痛评估可能有用。（5）关节造影：对关节囊损伤，韧带损伤数量可能有用；（6）骨扫描：察觉细微骨异常，联合韧带损伤。

94、鉴别诊断（诊断注意事项）（1）骨折：有可能存在压痛点不在骨折处或骨折处无压痛。（2）神经血管损伤：严重踝关节损伤后，肌电图显示80%病人有不同程度神经损伤。

10（3）康复后持续性疼痛①关节内半月板损伤集中表现是扭伤局部纤维化滑膜炎，也称为“撞击综合征”。②腓骨肌腱半脱位。③距骨顶骨折：外翻扭伤时易于出现，X线不易发现。④距骨前突骨折：压痛点不在损伤韧带。⑤复杂区域疼痛综合征。

115、踝关节韧带损伤分度（根据OTTAWA踝关节韧带损伤分度法进行分度）I度：轻度韧带拉伤或撕裂。患侧踝关节轻度肿胀、淤血，踝关节无功能丧失，稳定性好，病人可以完全或大部分承重行走；II度：韧带部分撕裂或断裂。患侧踝关节中度至重度肿胀，淤血明显，踝关节中度功能障碍，关节稳定性下降，病人通常难以承重行走；

12III度：受损韧带完全断裂。患侧踝关节肿胀、淤血严重，不能承受重量，关节稳定性明显下降。患者在不负重的情况下即感疼痛难以忍受。

13（三）治疗1.保守治疗（1）PRICES:保护（protection）、适度休息（relativerest）、冰敷（ice）、加压包扎（compression）、抬高患肢（elevation）、支撑（support）。（2）物理治疗目标在于恢复关节活动度、力量练习和本体感觉能力：①力量练习。②本体感觉练习。③其他练习。

142.药物治疗止痛药、NASIDS(布洛芬、萘普生)3.手术治疗（1）手术修复III度损伤和内侧副韧带不能提升结局评价。（2）手术适应症：①III度损伤，导致踝穴扩大；②内侧三角韧带损伤，导致内踝穴扩大；③高强度运动员距腓前和跟腓损伤，可选择进行。

15（三）基本要点总结1.I度、II度踝关节扭伤后，早期应用NASIDS药物和功能性康复而不是固定制动。2.对踝关节III度损伤，建议采用刚性支具（刚性马镫支撑）或者“膝以下长管石膏”固定制动至少10天，其次是一个受控制的运动锻炼治疗。

163.其他建议：（1）3个月或更长时间平衡性和神经肌肉控制过程；（2）进行平衡性训练；（3）强化关节活动度、关节灵活性和踝关节周围肌肉神经控制练习。（4）重返运动之前确保患侧功能已经恢复到健侧80%。（5）一些特殊检查精准度伤后5天优于伤后2天。

174.影像学检查：（1）渥太华指南对是否需要X线仍然有效；（2）应力X线是不可靠的；（3）MRI和CT能准确检查出距骨软骨损伤。较关节造影也更准确，尤其在损伤48h后；（4）MRI对距腓前和跟腓损伤可靠；超声检查有用，但不如MRI；MRI对韧带联合损伤具有高度敏感性、特异性和准确性。

18THANKYOUSUCCESS2022/10/1919可编辑

19四、石氏针药结合治疗急性踝关节扭伤认识及实践（一）石氏针药结合治疗踝关节扭伤课题实施基本情况介绍方案组别第1周第2周第3周—第6周针药结合组针刺治疗复方紫荆消伤膏外敷固定组弹力绷带固定+复方紫荆消伤膏外敷单纯弹力绷带外固定功能锻炼组功能锻炼处方+复方紫荆消伤膏外敷单纯功能锻炼“针药结合，动静相宜”

20(1)针刺主穴：内庭、丘墟、阳陵泉(2)穴位定位：内庭——足背2、3趾间缝纹端；丘墟——外踝前下方，趾长伸肌腱的外侧凹陷中；阳陵泉——腓骨小头前下方凹陷中（八会穴之筋会）。(3)针刺配穴：根据中医基础理论、针灸经络理论和针灸配穴相应原则辩证配穴。(4)留针时间：20～40分钟，最长不超过60分钟。1、针药结合组SOP

21（5）毫针刺法：采用标准毫针刺法。常规消毒后，毫针在所选腧穴依次进针，根据腧穴所在部位皮肉厚薄，直刺25～40mm，以手拇、食指夹持针柄，行小幅度、较快频率的提插操作，得气后留针。间隔10分钟后重复操作。出针时摇动大针孔，不用棉签压迫止血，有出血者让其自止，但出血量多或超过3分钟未止者则压迫止血。

222、弹力绷带固定组SOP（1）第1—2周外敷复方紫荆消伤膏，每天1贴，同时采用弹力绷带固定；第3—6周单纯弹力绷带固定。（2）弹力绷带固定方法采用“8字绷带固定方法”。

233、功能锻炼组SOP（1）第1—2周外敷复方紫荆消伤膏，每天1贴，同时进行功能锻炼；第3—6周单纯功能锻炼。（2）功能锻炼方法根据“功能锻炼处方”分步骤进行。

24（二）早期功能锻炼必要性及目的1.踝关节损伤后进行功能锻炼有其必要性：（1）损伤后应该进行功能锻炼[1]；（2）长时间的失负荷状态不利于损伤的康复,渐进性的力学载荷刺激有利于恢复胶原组织的力学和形态学[2]；（3）可以加快康复进程，并且效果明显[3]；（4）可以降低踝关节再次损伤的风险，起到预防损伤的作用[4]。[1]GinoMKerhoffs,etal.Diagnosis,treatmentandpreventionofanklesprain:anevidence-basedclinicalguideline[J].BrJsportsmed201246:854-860.[2]FronteraWR.Rehabilitationofsportsinjuries–scientificbasis.USA：BlackwellScienceLtd,2003:IX-X.[3]BleakleyCM,O’ConnorSR,TullyMA,etal.Effectofacceleratedrehabilitationonfunctionafteranklesprain：randomisedcontrolledtrial.BMJ,2010,340：c1964.[4]HolmeE,MagnussonSP,BecherK,etal.Theeffectofsupervisedrehabilitationonstrength，posturalsway，positionsenseandre-injuryriskafteracuteankleligamentsprain.ScandJMedSciSports,1999,9（2）:104-109.

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262.功能锻炼目的（1）NATA认为物理治疗目标在于恢复关节活动度、力量练习和本体感觉能力，包括力量练习、本体感觉练习和其他练习[1]。（2）AOFAS提出，功能锻炼目的主要是恢复踝关节运动范围，增加踝关节肌肉韧带强度锻炼和本体感觉练习的平衡，协调和敏捷[2]。功能锻炼的目的：关节活动度的恢复，肌肉韧带力量练习和本体感觉练习。[1]ThomasW.Kaminski,etal.NationalAthleticTrainers’AssociationPositionStatement:ConservativeManagementandPreventionofAnkleSprainsinAthletes[J].2013;48(4):528–545.[2]www.aofas.org/footcaremd/how-to/foot-injury/Pages/How-to-Ankle-Sprain-Strengthening-Exercises.aspx

273.功能锻炼方法不同锻炼方法采用方式不一样，但锻炼目的具有一致性。NATA功能锻炼建议采用弹力带或外科管状束带进行力量练习，采用平衡板或倾斜板进行平衡性练习[1]。AOFAS功能锻炼方法分步骤进行，分期进行，我们在研究中参照AOFAS功能锻炼方法。[1]ThomasW.Kaminski,etal.NationalAthleticTrainers’AssociationPositionStatement:ConservativeManagementandPreventionofAnkleSprainsinAthletes[J].2013;48(4):528–545.

28（1）如图：患者坐位，尽可能上翘踝和脚，慢慢做直到感觉小腿被拉伸。每次10秒钟，重复做10次。1、踝关节功能恢复练习（关节活动度恢复）（3）如图：回到起始位置，将脚踝向外向上，并保持这个姿势10秒钟，重复做10次。五、踝关节扭伤石氏功能锻炼方案介绍（2）如图：回到起始位置，尽量伸直脚趾，并保持这个姿势10秒钟，重复做10次。

29（5）如图：当脚踝的疼痛已经显著消退时，你可以从事这一项锻炼。在较矮并安全的楼梯边缘，前脚掌着地，保持踝关节处的拉伸感和身体直立。保持这个姿势10秒钟，重复做10次。（6）如图：当脚踝的疼痛已经显著消退时，你可以从事这一项锻炼。双脚自然分开，面向墙壁，蹲下并保持这个姿势10秒钟，重复做10次。（4）如图：保持坐位，将脚踝向下向内，并保持这个姿势10秒钟，重复做10次。

30足部承重无明显不适感，并且足部活动接近损伤前足部活动范围，强化踝关节功能锻炼。最早开始练习的是通过足踝对推固定物体进行等长收缩练习。在完成这一步功能锻炼后，即可开始等张练习。2、踝关节肌肉力量练习（1）如图：踝关节向内下对抗一固定物体，比如沙发。每次10秒钟，重复做10次。（2）如图：踝关节向外上对抗同一物体。每次10秒钟，重复做10次。

31（3）踝关节向下对抗一固定物体。每次10秒钟，重复做10次。(4)踝关节向上对抗一固定物体。每次10秒钟，重复做10次。（5）如图：跖屈、背伸踝关节做对抗阻力带做运动。每次10秒钟，重复做10次。（6）如图：向内下做对抗外侧阻力带运动，向外上做对抗内侧阻力带运动，每次10秒钟，重复做10次。

323、平衡性、协调性和敏捷性练习（1）如图：损伤侧单足站立在枕头上。每次10秒钟，重复做10次。（2）如图：健侧腿站立，患侧小腿用弹力带做对抗运动；首先由慢到快做前后运动，然后由慢到快做其他方向运动，每一次都需要回到起始位置，最后由慢到快摆动患侧腿到健侧腿后面，注意保持身体平衡，重复10次。

33小结踝关节周围有丰富的本体感受器，当损伤导致外侧副韧带撕裂，本体感受器受损，容易发生踝关节再次损伤，恢复韧带的正常张力是重建关节本体感觉的基础。而早期功能锻炼有助于重建关节本体感觉，促进踝关节功能恢复。这与中医学治疗踝关节损伤的治疗原则不谋而合。急性踝关节扭伤属于祖国医学急性“筋伤”范畴，中医学有“不通则痛”，临床治疗上，强调早期活血、动静结合的治疗原则。沪上伤科著名流派石氏伤科在急性扭伤方面，在长期的临床实践中形成一套针、药结合治疗急性踝关节损伤的临床方案。对于踝关节部位的急性扭伤，该方案可明显缓解踝关节局部肿痛，后期关节功能恢复良好。

34扭伤虽烦，治疗规范，且休且锻炼！

35谢谢

36THANKYOUSUCCESS2022/10/1937可编辑