甬统表(全套)

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甬统表ABC类表（全版）目录A类表A06﹣1《工程项目概况表》A06﹣2《工程材料、设备试验报告（由建设单位负责部分）汇总表》A06﹣3《单位（子单位）工程质量竣工验收记录》A08﹣1《工程资料》封面A08﹣2《工程资料卷内目录（总目录）》A08﹣3《分项目录（主要材料、设备材料）》A08﹣4《分项目录（施工记录资料）》A08﹣5《混凝土（砂浆）抗压强度报告目录》A08﹣6《施工试验及检测资料目录》A08﹣7《工程安全和功能检测资料目录》A08﹣8《工程资料备考表》A08﹣9《工程资料移交书》A08﹣10《工程资料移交目录》A08﹣11《城市建设档案》封面A08﹣12《城建档案卷内目录（总目录）》A08﹣13《城建档案案卷审核备考表》A08﹣14《城市建设档案移交目录》A08﹣15《城市建设档案移交书》B类表B01﹣1《项目监理机构组建报告》B01﹣2《总监理工程师授权书》B01﹣3《专业监理工程师授权书》B01﹣4《总监理工程师更换通知》B01﹣5《监理月报》B01﹣6《监理工程师通知单》B01﹣7﹣1《工程监理档案卷内目录》B01﹣7﹣2《工程监理档案卷内备考表》B01﹣7《工程监理档案》B01﹣8《工程监理档案移交目录》B01﹣9《监理工作联系单》B01﹣10《会议纪要》B01﹣11《工程变更单》B01﹣12《工程竣工移交证书》B01﹣13《监理工作总结报告》B02﹣1《工程暂停令》

1B02﹣2《监理抽查记录表》B02﹣3《不合格项处置记录表》B02﹣4《监理日记》B02﹣5《旁站监理记录》B02﹣6《平行检验监理记录(通用)》B02﹣7《沉管灌注桩施工旁站监理记录附表》B02﹣8《锤击静压桩施工旁站监理记录附表》B02﹣9《钻孔灌注桩成孔旁站监理记录附表》B02﹣10《钻孔灌注桩混凝土灌注旁站监理记录附表》B02﹣11《混凝土强度回弹平行检验监理记录》B02﹣12《钢管承重支模系统平行检验监理记录》B02﹣13《工程材料构配件设备报审台账》B02﹣14《施工试验报审台账》B02﹣15《工程验收汇总台账》B02﹣16《工程质量评估报告》B03﹣1《工程款支付证书》B03﹣2《费用索赔审批书》B03﹣3《工程临时延期审批表》B03﹣4《工程最终延期审批表》C类表C01﹣1《工程概况表》C01﹣2《施工现场质量管理检查记录》C01﹣3《技术交底记录》C01﹣4《图纸会审记录》C01﹣5《设计变更通知单》C01﹣6《工程洽商记录》C01﹣7《见证取样送检记录》C01﹣8《施工日志》C01﹣9《工程定位测量记录》C01﹣10《基槽验线记录》C01﹣11《楼层平面放线记录》C01﹣12《工程沉降测观记录》C01﹣13《工序质量检查表(施工检查记录)》C01﹣14《隐蔽工程验收记录》C01﹣15《交接检记录》C01﹣16《预检记录》C01﹣17《楼层标高抄测记录》C01﹣18《建筑物标高、垂直度(全高)测量记录》

2C01﹣19《施工组织设计(方案)报审表》C01﹣20《分包单位资格报审表》C01﹣21《工程材料构配件设备供应单位资格报审表》C01﹣22《试验单位资格报审表》C01﹣23《工程材料构配件设备报审表》C01﹣24《主要施工机械、设备报审表》C01﹣25《施工测量放线报验表》C01﹣26《检验批、分项、子分部(分部)工程质量报验表》C01﹣27《建筑施工安全检查报验表》C01﹣28《工程质量安全问题(事故)报告》C01﹣29《工程质量安全问题(事故)技术处理方案报审表》C01﹣30《监理工程师通知回复单》C01﹣31《工程竣工报验单》C01﹣32《______报验申请表》C01﹣33《工程开工报审表》C01﹣34《工程临时最终延期申请表》C01﹣35《工程复工报审表》C01﹣36《施工进度计划报审表》C01﹣37《工程变更、洽商费用报审表》C01﹣38《费用索赔申请表》C01﹣39《工程款支付申请表》C01﹣40《单位工程(工程项目)竣工报告》C02﹣1《材料、构配件进场验收记录》C02﹣2《设备开箱检验记录表》C02﹣3《钢材力学、工艺性能检测复试报告》C02﹣4《钢筋焊接复试检测报告》C02﹣5《水泥物理力学性能检测报告》C02﹣6《建筑用砂检测报告》C02﹣7《建筑用碎(卵)石检测报告》C02﹣8《混凝土外加剂试验报告》C02﹣9《粉煤灰试验报告》C02﹣10《轻骨料试验报告》C02﹣11《烧结普通砖强度检测报告》C02﹣12《烧结多孔砖强度检测报告》C02﹣13《烧结空心砖和空心砌块抗压强度检测报告》C02﹣14《混凝土普通砖强度检测报告》C02﹣15《混凝土多孔砖强度检测报告》C02﹣16《混凝土小型空心砌块抗压强度检测报告》

3C02﹣17《预应力钢绞线复试报告》C02﹣18《建筑防水涂料物理性能复试报告》C02﹣19《防水卷材物理性能复试报告》C02﹣20《高分子防水卷材物理性能复试报告》C02﹣21《焊条、焊剂试验报告》C02﹣22《基坑支护变形监测记录》C02﹣23《地基验槽记录》C02﹣24《地基处理记录》C02﹣25《地基钎探记录》C02﹣26《灌注桩基施工记录》C02﹣27《人工挖孔桩施工记录》C02﹣28《钻孔施工记录表》C02﹣29《钻孔灌注桩清孔记录表》C02﹣30《灌注桩施工记录表》C02﹣31《扩头灌注桩施工记录表》C02﹣32《钻孔灌注桩水下混凝土灌注记录表》C02﹣33《振动灌注桩施工记录表》C02﹣34《高压喷射注浆地基施工记录》C02﹣35《深层水泥搅拌桩施工记录》C02﹣36《重锤夯实施工记录》C02﹣37《重锤夯实试夯记录》C02﹣38《强夯施工记录表》C02﹣39《强夯原始记录》C02﹣40《振冲地基施工记录》C02﹣41《锤击钢筋混凝土预制桩施工记录》C02﹣42《静压预应力管桩(预制桩)施工记录》C02﹣43《试打桩记录》C02﹣44《桩基工程质量验收记录》C02﹣45《混凝土浇灌申请书》C02﹣46《预拌混凝土运输单》C02﹣47《预拌混凝土现场坍落度测试记录》C02﹣48《混凝土开盘鉴定》C02﹣49《混凝土施工记录》C02﹣50﹣1《大体积混凝土测温记录》C02﹣50《混凝土养护测温记录》C02﹣51《混凝土拆模申请表》C02﹣52《结构吊装记录》C02﹣53《地下工程防水效果检查记录》

4C02﹣54﹣1《预应力筋张拉记录(二)》C02﹣54《预应力筋张拉记录(一)》C02﹣55《有粘结预应力灌浆记录》C02﹣56﹣1《钢结构高强度螺栓连接施工记录》C02﹣56《钢结构安装施工记录》C02﹣57《网架(索膜)施工记录》C02﹣58《幕墙注胶检查记录》C02﹣59《锚杆、土钉抗拔力试验报告》C02﹣60《地基承载力试验报告》C02﹣61《单桩竖向抗压静载检测报告》C02﹣62《单桩竖向抗压静载试验报告》C02﹣63《单桩水平静载检测报告》C02﹣64《单桩水平静载试验报告》C02﹣65《单桩竖向抗拔静载检测报告》C02﹣66《钻芯法检测现场操作记录》C02﹣67《钻芯法检测芯样综合柱状图》C02﹣68《基桩低应变法检测报告》C02﹣69《基桩高应变法检测报告》C02﹣70《基桩高应变法检测现场记录》C02﹣71《土工击实试验报告》C02﹣72《回填土试验报告》C02﹣73《砂浆配合比试验通知单》C02﹣74《砌筑砂浆强度检测报告》C02﹣75《砌筑砂浆试块强度统计、评定记录》C02﹣76《混凝土配合比试验通知单》C02﹣77《混凝土试块抗压强度检测报告》C02﹣78《混凝土试块抗折强度检测报告》C02﹣79《混凝土试块抗渗检测报告》C02﹣80﹣1《结构实体同条件养护、混凝土试块强度统计、评定记录》C02﹣80《混凝土试块强度统计、评定记录》C02﹣81《结构混凝土实体钢筋保护层厚度检测报告》C02﹣82《混凝土芯样检测报告》C02﹣83《混凝土回弹检测报告》C02﹣84《现浇混凝土楼板厚度检测报告》C02﹣85《现浇结构楼层标高检测报告》C02﹣86《现浇结构轴线位置检测报告》C02﹣87《植筋抗拉拔检测报告》C02﹣88《钢筋混凝土实体结构检测报告》

5C02﹣89《钢结构焊缝超声波检测报告》C02﹣90《金属表面磁粉探伤检测报告》C02﹣91《高强度螺栓连接副预拉力检测报告》C02﹣92《螺栓连接副拉力荷载检测报告》C02﹣93《螺栓连接副施工扭矩检测报告》C02﹣94《高强度大六角螺栓连接副扭矩系数检测报告》C02﹣95《高强度螺栓连接摩擦面抗滑移系数检测报告》C02﹣96《高强度螺栓表面硬度检测报告》C02﹣97《钢网架球节点螺栓螺纹拉力荷载检测报告》C02﹣98《钢网架球节点杆件拉力荷载检测报告》C02﹣99《钢结构焊钉弯曲试验报告》C02﹣100《钢结构主体结构整体垂直度检测报告》C02﹣101《钢结构主体结构整体平面弯曲检测报告》C02﹣102《钢结构涂层厚度检测报告》C02﹣103《砂浆和砌体强度原位检测报告》C02﹣104《砌筑砂浆贯入法检测报告》C02﹣105《防水工程试水检查记录》C02﹣106《检测报告(外窗三性)》C02﹣107《烟道、风道、垃圾道检查记录》C02﹣108《外墙饰面砖粘结强度试验报告》C02﹣109《室内空气质量检测报告》C02﹣110《土壤氡浓度检测报告》C02﹣111《溶剂型涂料环境指标检测报告》C02﹣112《溶剂型胶粘剂环境指标检测报告》C02﹣113《水性涂料环境指标检测报告》C02﹣114《水性胶粘剂环境指标检测报告》C02﹣115《水性处理剂环境指标检测报告》C02﹣116《人造板游离甲醛含量检测报告(环境测试舱法)》C02﹣117《人造板游离甲醛含量检测报告(穿孔法)》C02﹣118《饰面人造板、人造板游离甲醛含量检测报告(干燥器法)》C02﹣119《建筑材料放射性核素限量检测报告》C02﹣120《绝热制品物理性能检测报告》C02﹣121《脚手架用钢管力学、工艺性能及外径和壁厚检测报告》C02﹣122《钢管脚手架扣件检测报告》C02﹣123《______检验批质量验收记录》C02﹣124《______分项工程质量验收记录》C02﹣125《______分部(子分部)工程验收记录》C02﹣126《单位(子单位)工程质量竣工验收记录》

6C02﹣127《单位(子单位)工程质量控制资料核查记录》C02﹣128《单位(子单位)工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录》C02﹣129《单位(子单位)工程观感质量检查记录》C03﹣1《排水管道灌水(通水)试验记录》C03﹣2《给水管道通水试验记录》C03﹣3《卫生器具满水、通水试验记录》C03﹣4《管道(设备)强度(严密性)试验记录》C03﹣5《管道系统冲洗记录》C03﹣6《排水管道通球试验记录》C03﹣7《室内消火栓试射试验记录》C03﹣8《补偿器预拉伸(预压缩)记录》C03﹣9《水泵试运转记录》C03﹣10《锅炉烘炉、煮炉和试运行记录》C03﹣11《采暖系统试运行调试记录》C03﹣12《锅炉报警及连锁保护装置试验记录》C04﹣1《高压电气设备及布线系统交接试验记录》C04﹣2《低压电气动力设备试运行记录》C04﹣3《双电源自动切换试验记录》C04﹣4《漏电保护器模拟动作试验记录》C04﹣5《电气接地电阻测试记录》C04﹣6《电气接地装置隐蔽记录》C04﹣7《线路绝缘电阻测试记录》C04﹣8《电缆敷设绝缘电阻测试记录》C04﹣9《线路、插座、开关接线检查记录》C04﹣10《建筑物照明全负荷通电试运行记录》C04﹣11《大型照明灯具吊环承载力试验记录》C04﹣12《漏电开关模拟试验记录》C04﹣13《大容量电器线路结点温度测量记录》C05﹣1《风管漏光检测记录》C05﹣2《风管漏风检测记录》C05﹣3《洁净室测试记录》C05﹣4《现场组装除尘器、空调机漏风检测记录》C05﹣5《风机试运转记录》C05﹣6《房间室内风量温度测量记录》C05﹣7《管网风量平衡调试记录》C05﹣8《管道(设备)强度、严密性试验记录》C05﹣9《管道(设备)吹污冲洗试验记录》C05﹣10《管道(设备)真空试验记录》

7C05﹣11《空调制冷系统试运转调试记录》C05﹣12《空调水系统试运转调试记录》C05﹣13《制冷系统气密性试验记录》C05﹣14《防排烟系统联合试运行记录》C05﹣15《氨制冷剂系统、燃气管道焊缝检查记录》C05﹣16《阀门强度和严密性试验记录》C05﹣17《水泵试运转记录》C05﹣18《绝热材料点燃试验记录》C05﹣19《制冷机组、单元式空调机组试运转记录》C05﹣20《通风空调系统无生产负荷联合试运转记录》C06﹣1《电梯机房、井道建筑、安装交接检记录》C06﹣2《自动扶梯、自动人行道建筑安装交接检记录》C06﹣3《电梯承重梁、起重吊环埋设检查记录》C06﹣4《轿厢平层准确度测量记录》C06﹣5《电梯层门安全装置检验记录》C06﹣6《电梯噪声测试记录》C06﹣7﹣1《电梯运行试验曲线图》C06﹣7《电梯运行试验记录》C06﹣8《自动扶梯、自动人行道整机运行试验记录》C06﹣9《电梯验收整体功能检验记录》C06﹣10《自动扶梯、自动人行道验收整体功能检验记录》C07﹣3《智能系统工序交接检查记录表》C07﹣4《智能系统施工现场质量管理检查记录表》C07﹣5《智能系统隐蔽工程(随工检查)记录》C07﹣6《智能系统工程安装观感功能验收记录》C07﹣7《智能系统试运行记录》C07﹣8《智能系统分项工程质量检测记录表》C07﹣9《智能系统子系统检测记录表》C07﹣10《智能系统强制性条文检测记录表》C07﹣11《智能系统(分部工程)检测汇总表》C07﹣12《智能系统竣工验收汇总》C07﹣13《火灾自动报警系统调试记录表》C07﹣14《火灾自动报警系统竣工验收记录表》C07﹣15《火灾自动报警系统运行日登记表》C08﹣1《宁波市建筑工程质量监督登记表》C08﹣2《建设单位质量行为监督检查记录表》C08﹣3《勘察设计单位质量行为监督检查记录表》C08﹣4《施工单位质量行为监督检查记录表》

8C08﹣5《监理单位质量行为监督检查记录表》C08﹣6《检测单位质量行为监督检查记录表》C08﹣7《地基与基础工程质量监督检查记录表》C08﹣8《主体结构1.混凝土结构工程质量监督检查记录表》C08﹣9《主体结构2.砌体结构工程质量监督检查记录表》C08﹣10《主体结构3.钢结构工程监督检查记录表》C08﹣11《给水、排水及采暖工程质量监督检查记录表》C08﹣12《电气工程质量监督检查记录表》C08﹣13《通风、空调工程质量监督检查记录表》C08﹣14《电梯工程质量监督检查记录表》C08﹣15《智能建筑工程质量监督检查记录表》C08﹣16《建筑装饰装修工程质量监督检查记录表》C08﹣17《使用功能和室内环境质量监督检查记录表》C08﹣18《建筑屋面工程质量监督检查记录表》C08﹣19《监督抽样检测记录表》C08﹣20《建筑工程质量整改通知书》C08﹣21《建筑工程质量监督检查记录》C08﹣22《建筑工程项目质量问题(事故)报告表》C08﹣23《建筑工程质量问题(事故)整改报告表》C08﹣24《工程竣工验收监督记录表》C08﹣25《工程项目违反强制性条文登记台账》C08﹣26《参建各方和有关机构不良行为记录台账》C08﹣27《监督执法处罚台账》C08﹣28《工程质量投诉受理、处理台账》

9甬统表A06-1工程项目概况表编号：工程名称工程地址规划用地许可证号规划许可证号施工许可证号工程预(决)算(元)开工日期竣工日期建设单位单位名称单位代码单位地址邮政编码联系人电话建设单位上级主管有关单位单位名称联系人联系电话产权单位规划批准单位设计单位施工单位监理单位勘察单位物业管理单位使用单位总建筑面积(m2)总占地面积(m2)主要建筑物最高高度(m)填表单位填表人审核人填表日期本表由建设单位填写并保存。

10甬统表A06-2工程材料、设备试验报告(由建设单位负责部分)汇总表序号材料、设备名称试验报告编号代表材料、设备数量主要用途备注填表人：年月日本表由建设单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各保存一份。

11甬统表A06-3单位(子单位)工程质量竣工验收记录工程名称结构类型层数/建筑面积施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号项目验收记录验收结论1分部工程共分部，经查分部符合标准及设计要求分部2质量控制资料核查共项，经审查符合要求项，经鉴定符合规范要求项3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查项，符合要求项，共抽查项，符合要求项，经返工处理符合要求项4观感质量验收共抽查项，符合要求项，不符合要求项5综合验收结论参加验收单位建设单位监理单位施工单位设计单位勘察单位(公章)单位(项目)负责人年月日(公章)总监理工程师年月日(公章)单位(项目)负责人年月日(公章)单位(项目)负责人年月日(公章)单位(项目)负责人年月日本表由监理单位填写，竣工验收组通过验收，由责任主体分别签认，并加盖公章，作为竣工备案的主要材料。本表由建设单位保存。

12甬统表A08-1工程资料名称：案卷题名：编制单位：主管：编制完成日期：年月日保管期限：密级：保存档号：共册第册

13甬统表A08-2工程资料卷内目录(总目录)工程名称：编号：序号工程资料题名原编号编制单位编制日期页数备注填表人：年月日

14甬统表A08-3分项目录(主要材料、设备资料)工程名称：编号：序号资料名称厂名品种型号、规格数量使用部位页数备注适用于结构、安装及主要装饰材料资料目录。填表人：年月日

15甬统表A08-4分项目录(施工记录资料)工程名称：编号：序号资料名称施工部位(内容摘要)页数备注填表人：年月日

16甬统表A08-5混凝土(砂浆)抗压强度报告目录工程名称：编号：序号试件编号试验日期施工部位设计强度等级龄期(d)实际抗压强度(MPa)达到设计强度(%)配合比单编号备注填表人：年月日

17甬统表A08-6施工试验及检测资料目录工程名称：编号：序号试验资料编号试验检测部位及内容试验检测日期资料页数备注填表人：年月日

18甬统表A08-7工程安全和功能检测资料目录工程名称：编号：序号试验报告编号检验日期检测部位及内容资料页数检测单位备注填表人：年月日

19甬统表A08-8工程资料备考表工程名称：编号：本案卷已编号的文件材料共张，其中：文字材料张，图样材料张，照片张。立卷单位对本案卷完整准确情况的审核说明：立卷人：年月日审核人：年月日保存单位的审核说明：技术审核人：年月日档案接收人：年月日

20甬统表A08-9工程资料移交书我单位按有关规定向办理工程资料移交手续。共计册。其中图样材料册，文字材料册，其他材料张()。附：工程资料移交目录移交单位(公章)：接收单位(公章)：单位负责人：单位负责人：技术负责人：技术负责人：移交人：接收人：移交日期：年月日由分包单位向总包单位移交，由施工单位或监理单位向建设单位移交有关工程资料用。

21甬统表A08-10工程资料移交目录工程名称：编号：序号案卷题名文字材料图样材料综合卷备注册张册张册张综合卷指文字和图样材料混装的案卷。填表人：年月日

22甬统表A08-11档案馆代号：城市建设档案名称：案卷题名：编制单位：技术主管：编制完成日期：年月日保管期限：密级：保存档号：共册第册

23甬统表A08-12城建档案卷内目录(总目录)工程名称：编号：序号文件材料题名原编号编制单位编制日期页数备注填表人：年月日

24甬统表A08-13城建档案案卷审核备考表工程名称：编号：本案卷已编号的文件材料共张，其中：文字材料张，图样材料张，照片张。立卷单位对本案卷完整准确情况的审核说明：立卷人：年月日审核人：年月日接收单位(档案馆)的审核说明：技术审核人：年月日档案接收人：年月日由建设单位向城建档案馆移交。

25甬统表A08-14城市建设档案移交目录工程名称：编号：序号案卷题名形成时间文字材料图样材料综合卷备注册张册张册张综合卷指文字和图样材料混装的案卷。填表人：年月日

26甬统表A08-15城市建设档案移交书我单位根据有关规定向城市建设档案馆移交工程建设档案共计册。其中：图样材料册，文字材料册，其他材料张（）。工程微缩品档案，卷片共盘，开窗卡张，其中母片卷片盘，开窗卡张；拷贝片盘（张）。微缩原件共册，其中文字材料册，图样材料册，其他材料册。附：城市建设档案移交目录一式三份，共张。移交单位：接收单位：单位负责人：单位负责人：移交人：接收人：移交日期：年月日

27甬统表B01-1项目监理机构组建报告工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：　（建设单位）：依照该项目监理合同和有关规范，经研究组建了该项目监理机构。任命　同志任项目总监理工程师。该项目的监理服务目标是努力协助达到该项目的质量计划目标，同时任命　同志担任该项目的总监理工程师代表，项目监理机构的组建人员名单详见下表，请予批准。监理单位：（章）　　　　年月日项目监理机构的组建人员名单总监理工程师总监代表专业监理工程师监理员建设单位意见：单位项目负责人：年月日本表由监理机构填写，监理机构、建设单位各存一份。

28甬统表B01-2总监理工程师授权书工程名称：编号：致：（建设单位）：根据监理合同和项目监理工作需要，经公司研究决定，我以公司法定代表人的名义授权同志担任　　　　　　　　　　　项目总监理工程师，代表公司开展监理工作，行使监理合同授予的职责、权利和义务。请予以审查和批准。监理单位：（章）　　　　　　　　　　　　　　监理单位法定代表人：　　　　　年月日建设单位意见：单位项目负责人：年月日抄送：本表由监理机构填写，监理机构、建设单位各存一份。

29甬统表B01-3专业监理工程师授权书工程名称：编号：致：（建设单位）：根据项目监理机构组建报告和监理工作需要，我以项目总监理工程师的名义授权同志为本项目专业监理工程师，按照委托监理合同和监理规划的要求，履行监理工程师的下列职责：1、负责编制本专业的监理实施细则；2、负责本专业监理工作的具体实施；3、组织、指导、检查和监督本专业专业监理员的工作，当人员需要调整时，向总监理工程师提出建议；4、审查承包单位提交的涉及本专业的计划、方案、申请、变更，并向总监理工程师提出报告；5、负责本专业检验批、分项工程验收及隐蔽工程验收；6、定期向总监理工程师提交本专业监理工作实施情况，对重大问题及时向总监理工程师汇报和请示；7、根据本专业监理工作实施情况做好监理日记；8、负责本专业监理资料的收集、汇总及整理，参与编写监理月报；9、核查进场材料、设备、构配件的原始凭证、检测报告等质量证明文件及其质量情况，根据实际情况认为有必要时对进场材料、设备、构配件进行平行检验，合格后予以签认；10、负责本专业的工程计量工作，审核工程计量有关数据和原始凭证。总监理工程师：　　　　年月日抄送：本表由监理机构填写，监理机构、建设单位，施工单位各存一份。

30甬统表B01-4总监理工程师更换通知工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　编号：致：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（建设单位）：由于原因，为满足项目监理工作的需要，经与贵方协商决定授权同志担任项目总监理工程师，代表公司开展监理工作，全面负责监理合同的履行。免去同志担任的原该项目总监理工程师职务。请予以审查和批准。　　　　　　　　　　　　　　　　监理单位（章）：　　　　　　　　　　　　监理单位法定代人：　　　　　　　　年　　月　　日建设单位审批意见：　单位项目负责人：　　　　　年　　月　　日抄送：本表由监理机构填写，监理机构、建设单位，施工单位各存一份。甬统表B01-5

31　　　　　　　　　　　　编号：监理月报第期年月日至年月日工程名称监理合同编号内容提要：一、本月工程概况二、工程形象进度完成情况三、工程质量情况四、工程签证情况五、合同其他事项处理情况六、本月监理工作小结七、下月监理工作打算总监理工程师项目监理机构（章）报告日期年月日甬统表B01-5-1

32工程名称建设单位设计单位承包单位本月工程概况本月工程形象进度完成情况工程质量情况工程签证情况甬统表B01-5-2

33合同其他事项处理情况本月监理工作小结下月监理工作打算每月5日由监理单位形成上月的监理月报。监理月报除监理单位自留外，应抄送建设单位、施工单位、当地政府质量监督部门各一份，抄送当地政府质量监督部门的监理月报可以是涉及工程质量情况的部分。甬统表B01-6

34监理工程师通知单工程名称：编号：致：事由：内容：总/专业监理工程师：年月日本表由项目监理机构填写，交被通知单位，并抄送有关单位。甬统表B01-7

35　　　　　　　　　　　　工程监理档案工程名称：监理合同编号：案卷题名：档号：共卷，第卷编制人：总监理工程师：编制日期：　　年月日保管期限：　　年月日至年月日甬统表B01-7-1

36工程监理档案卷内目录序号文件编号责任者文件题名日期页次备注填表人：　　　　　　年月日甬统表B01-7-2

37工程监理档案卷内备考表本档案共卷，已编号文件材料共张。其中：文字材料张，图纸材料张，照片张。立卷单位对本档案完整准确情况的审核说明：立卷人：立卷日期：年月日审核人：审核日期：年月日接收单位（公司档案室）意见：接收人员：　　　　　　　　　　年　　月　　日甬统表B01-8

38工程监理档案移交目录序号案卷题名文字材料图纸材料其他备注册张册张册张移交人：年月日填表人：年月日甬统表B01-9

39监理工作联系单工程名称：编号：致：　事由：内容：项目监理机构：负责人：年月日本表由监理机构填写，有关单位各存一份。甬统表B01-10

40会议纪要工程名称：编号：会议名称主持人参加单位及人员人多时用会议签到表会议地点会议时间会议主要议题：会议纪要：　（可续页）附件：1、会议签到表2、附图本表由监理机构记录，必要时与会单位签名后，有关单位各存一份。甬统表B01-11

41工程变更单工程名称：编号：致：（监理单位）由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：提出单位代表人：年月日一致意见：建设单位：单位项目负责人：年月日设计单位：单位项目负责人：年月日项目监理机构：总监理工程师：年月日施工单位：项目技术负责人：年月日本表由设计单位填写，建设单位、设计单位、监理机构、施工单位各存一份。甬统表B01-12

42工程竣工移交证书工程名称：编号：致：（建设单位）兹证明施工单位施工的工程，已按施工合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交建设单位管理。附件：单位（子单位）工程质量竣工验收记录总监理工程师：年月日建设单位项目负责人：年月日本表由监理机构填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

43甬统表B01-13　　　　　　　　　　　　监理工作总结报告工程名称建设单位施工单位设计单位总监理工程师项目监理机构（章）报告日期年月日

44甬统表B01-13-1目　录一、工程概况二、监理组织机构、监理人员和投入的监理设施三、监理合同履行情况㈠目标控制情况⒈工程质量目标控制情况⒉工程进度目标控制情况⒊工程投资目标控制情况㈡委托监理合同纠纷的处理情况四、监理工作成效㈠目标完成情况⒈工程质量目标控制情况⒉工程进度目标控制情况⒊工程投资目标控制情况㈡合理化建议产生的实际效果情况五、施工过程中出现的问题及其处理情况和建议六、工程照片（有必要时）

45甬统表B02-1工程暂停令工程名称：编号：致：（施工单位）由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：总监理工程师：年月日本表由监理机构填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

46甬统表B02-2监理抽查记录表工程名称：编号：抽查部位抽查日期检查项目及内容：检查数量：检查结果：处置意见：总/专业监理工程师：年月日本表由监理机构填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。如不合格填写《不合格项处置记录表》。

47甬统表B02-3不合格项处置记录表工程名称：编号：工程部位发生/发现日期不合格项发生原因：致：（单位）由于以下情况的发生，使你单位　　发生严重/一般不合格项，请及时采取措施予以整改。具体情况：自行整改整改后报我方验收　　　　　　　　　　总/专业监理工程师：　　　　　　年　月　日不合格项改正措施要求：不合格项整改结果：致：（项目监理机构）：根据你方要求，我方已完成整改，请予以验收。　　　　　　　　　　　　项目经理：　　　　　　年　月　日整改结论：　　　　　　　　总/专业监理工程师：　　　　　　年　月　日本表由监理机构填写，整改方填报整改结果，双方及建设单位各存一份。

48甬统表B02-4监理日记工程名称：　　　　　　　　　　　监理合同编号：　　　　　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日总监理工程师：项目监理机构：

49甬统表B02-4-1监理日记　高　　　　　℃下午（晴、阴、雨、雪）年　　月　　日星期　气温最气候：　　　　下午（晴、阴、雨、雪）低　　　　　℃下午（晴、阴、雨、雪）工程名称　监理人员动态：施工情况及存在问题：监理工作内容及问题处理情况：其他：监理人员

50甬统表B02-5旁站监理记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　编号：高℃年　月　日星期　　气温最气候：（晴、阴、雨、雪）低℃旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备　　注：质检员：年　月　日旁站监理人员：年　月　日本表由监理机构填写，与质检员双方签字后监理单位保存。

51甬统表B02-6平行检验监理记录（通用）工程名称：编号：高℃年月日，星期　　，气温最气候：（晴、阴、雨、雪）低℃平行检验监理的部位或工序：平行检验监理开始时间日时分平行检验监理结束时间日时分检验情况：检验结果：检验发现问题：处理意见：备　　注：质检员：年　月　日旁站监理人员：年　月　日本表由监理机构填写，与质检员双方签字后，监理单位保存。

52甬统表B02-12钢管承重支模系统平行检验监理记录工程名称：编号：检验部位检验日期检验项目1、连接立杆、接长立杆与纵（横）向水平杆或剪刀撑总体稳定性情况2、连接立杆、横向水平杆与纵向水平杆的扣件情况节点扣件检验结果1123456789102检验结论1、纵、横向支撑，接长立杆及总体稳定性情况评价；2、扣件检验个，符合规范规定的要求个。质检员：年　月　日平行监理人员：年　月　日本表由监理机构填写，与质检员双方签字后，监理单位保存。

53甬统表B02-13工程材料/构配件/设备报审台帐工程名称：　　　　　　　　　　　　　编号：序号名称规格、型号数量生产厂家及产地进场日期使用部位见证人取样日期试验结果验收结论验收日期验收人填表人：年月日审核人：年月日本表由监理机构内部使用。

54甬统表B02-14施工试验报审台账工程名称：　　　　　　　　　　　　编号：序号试验名称见证取样部位试验组数见证编号见证取样时间见证人试验结果试验单位验收日期监送人备注填表人：年月日审核人：年月日本表由监理机构内部使用。

55甬统表B02-15工程验收汇总台账工程名称：　　　　　　　　　　　　　　编号：序号验收名称验收部位验收日期验收人验收结果备注填表人：　　　　　　　　　　　年　　月　　日审核人：　　　　　　　　年　　月　　日本表由监理机构内部使用。

56甬统表B02-16　　　　　　　　　　　　工程质量评估报告工程名称建设单位施工单位设计单位总监理工程师项目监理机构（章）报告日期年月日

57甬统表B02-16-1目　　录一、工程概况二、对施工现场质量管理体系、质量管理行为检查情况评述三、质量控制资料验收情况四、检验批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程施工质量验收情况五、分部（子分部）、单位（子单位）工程有关安全和功能检测验收情况及检测资料的完整性核查情况六、观感质量验收情况七、施工过程中质量问题（事故）及处理结果八、工程施工质量验收意见

58甬统表B03-1工程款支付证书工程名称：　编号：致：（建设单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）　（小写：　　　　元）。请按合同规定给予付款。其中：1、施工单位申报款为：2、经审核施工单位应得款为：3、本期应扣款为：4、本期应付款为：附件：1、施工单位的工程款支付申请表及附件；2、项目监理机构审核查记录。总监理工程师：年月日本表由监理机构填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

59甬统表B03-2费用索赔审批表工程名称：编号：致：（施工单位）根据施工合同条款　　　　条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：不同意此项索赔。同意此项索赔，金额为（大写）　　　　　　　　　　　　　。同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算：总监理工程师：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日本表由监理机构填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

60甬统表B03-3工程临时延期审批表工程名称：　　编号：致：（施工单位）根据施工合同条款的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号），要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：暂时　暂时同意工期延长日历天。使竣工日期（包括已指令延长的　长的工期）从原来的　　年　　月　　日延迟到　　年　　月　　日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：总监理工程师：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日本表由监理机构填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

61甬统表B03-4工程最终延期审批表工程名称：　　编号：致：（施工单位）根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的　　　工程延期申请（第号），要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：暂时　最终同意工期延长日历天。使竣工日期（包括已指令延长的　长的工期）从原来的　　年　　月　　日延迟到　　年　　月　　日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：总监理工程师：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日本表由监理机构填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

62甬统表C01-1工程概况表工程名称：编号：一般情况建设单位建设地点勘察单位建筑面积设计单位结构类型/层数监理单位开工日期施工单位竣工日期构造特征地基与基础柱、内外墙梁、板、楼盖外墙装饰内墙装饰楼地面装饰屋面构造抗震等级防火设备安装工程其他本表由施工单位填写。填表：年月日

63甬统表C01-2施工现场质量管理检查记录工程名称：太古冷链物流宁波项目　　　　　　　开工日期：2013.10.21工程地址北仑霞浦物流园区施工许可证330206201309270201建设单位太古冷链物流（宁波）有限公司项目负责人向国良设计单位国内贸易工程设计研究院项目负责人监理单位宁波海城工程监理有限公司总监理工程师罗俊兰施工单位宁波建工股份有限公司项目经理孙青山项目技术负责人潘新焕序号项目内容1现场质量管理制度已制定2质量责任制已落实3主要专业工种操作上岗证书已收集4分包方资质与对分包单位的管理制度/5施工图审查情况已审查6地质勘察资料齐全7施工组织设计、施工方案及审批已编制并审批8施工技术标准已制定9工程质量检验制度已制定10现场材料、设备存放与管理已落实检查结论：总监理工程师：(建设单位(项目)负责人)年月日本表由施工单位填写，监理机构审查签认后，建设单位、施工单位、监理单位各保存一份。

64甬统表C01-3安全技术交底记录工程名称：　　　编号：工程部位交底日期施工单位分项工程名称交底提要交底内容：1、进入施工现场后必须戴安全帽，施工现场严禁吸烟、酒后上岗。2、使用电动振捣器、振捣棒必须穿绝缘鞋、戴绝缘手套。3、施工现场内的电器设备机械，无关人员严禁动用。4、塔吊运转和落钩时，作业面施工人员要远离吊运点，待吊钩物体停稳后再进行施工作业。5、施工作业人员必须听从信号工的统一指挥和安排，严禁违章作业，违章指挥。6、如有天气变化，遇5级以上大风塔吊应停止作业。审核：年月日交底：年月日接受交底：年月日本表由施工单位填写，交底人员与接受交底人员各保存一份。

65甬统表C01-4图纸会审记录工程名称：宁波新誉厨具有限公司1#、2#、3#、4#厂房编号：层数1-4层结构类型框架、钢架会审日期2011．3．16会审地点天一设计院建筑面积12741m2序号图号图纸问题图纸问题交底参会人员建设单位(项目)负责人：年月日专业监理工程师：年月日设计负责人：年月日项目技术负责人：年月日本表由施工单位整理、汇总，建设单位、监理单位、设计单位、施工单位各保存一份。

66甬统表C01-5设计变更通知单工程名称：编号：施工单位专业名称设计单位名称日期序号图号变更内容附图：张。建设单位(项目负责人)：年月日专业监理工程师：年月日设计负责人：年月日项目技术负责人：年月日本表由设计单位完成，设计单位、建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。

67甬统表C01-6工程洽商记录工程名称：编号：施工单位专业名称提出单位名称日期序号图号洽商内容建设单位(项目)负责人：年月日专业监理工程师：年月日设计负责人：年月日项目技术负责人：年月日本表由提出洽商单位填写，建设单位、监理单位、设计单位、施工单位各保存一份。

68甬统表C01-7见证取样送检记录工程名称：编号：结构类型层数建筑面积施工单位取样人见证单位见证人序号取样名称取样数量取样部位取样人签名见证人签名日期备注本表由施工单位填写，施工单位、监理单位、见证单位各保存一份。制表：年月日

69甬统表C01-8施工日志工程名称：页号：日期年月日星期最高℃气温最低℃上午晴阴雨雪下午晴阴雨雪施工内容及情况：(施工部位、内容、机械、人员等)技术质量安全工作记录存在问题及处理情况：项目技术负责人：施工记录：年月日本表应装订成册，页号打印好，不得撕掉缺页，以便查对，由施工单位填写保存。

70甬统表C01-9工程定位测量记录工程名称：编号：测量单位委托单位图纸编号施测日期平面坐标依据复测日期高程依据使用仪器允许误差仪器校验日期定位抄测示意图：复测结果：专业监理工程师：年月日测量技术负责人：年月日复测：年月日施测：年月日本表由测量单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。

71甬统表C01-10基槽验线记录工程名称：编号：施工单位验线日期验线依据及内容：基槽平面、剖面简图：检查意见：专业监理工程师：年月日项目技术负责人：年月日质检员：年月日施测：年月日本表由施工单位填写保存。

72甬统表C01-11楼层平面放线记录工程名称：编号：施工单位放线日期放线部位放线内容放线依据：放线简图：检查意见：专业监理工程师：年月日项目技术负责人：年月日质检员：年月日施测：年月日本表由施工单位填写并保存。

73甬统表C01-12工程沉降测观记录工程名称：编号：测量单位结构类型及层数开工时间年月日竣工时间年月日建设单位测量仪器名称编号施工单位设计沉降要求高程控制点测定记录次第沉降量A点(mm)B点(mm)C点(mm)D点(mm)E点(mm)F点(mm)测量人复测人审核批准测量日期本次累计本次累计本次累计本次累计本次累计本次累计1年月日2年月日3年月日4年月日5年月日6年月日测点简图：本表由测量单位提供，测量单位、建设单位、施工单位各保存一份。

74甬统表C01-13工序质量检查表(施工检查记录)工程名称：编号：施工单位检查部位检查日期依据操作规程(企业标准)检查内容：实测数据项目标准允许偏差(mm)测点12345678910检查结果：施工班组长：质检员：年月日本表由施工单位自控使用。

75甬统表C01-14隐蔽工程验收记录工程名称：编号：施工单位结构类型隐检项目检查日期检查部位层轴线标高检查依据：施工图图号，设计变更编号及有关国家现行标准等。主要材料名称及规程/型号：隐检内容：检查意见及结论：专业监理工程师：年月日建设单位：年月日设计单位：年月日项目技术负责人：施工员：质检员：年月日本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各保存一份。基础部分勘察单位要参加，基础主体部分设计单位要参加。

76甬统表C01-15交接检记录工程名称：编号：移交单位名称接收单位名称交接部位结构类型检查日期交接内容：检查结果及意见：简图及说明：移交单位项目技术负责人：年月日接收单位项目技术负责人：年月日专业监理工程师：年月日本表由移交单位填写，移交、接收和监理单位各保存一份。

77甬统表C01-16预检记录工程名称：编号：施工单位预检项目预检部位结构类型检查目的依据：施工图纸(施工图纸号)、设计变更(编号)和有关规范、规程。主要材料或设备：规程/型号：预检内容：检查意见：项目技术负责人：质检员：施工员：年月日本表由施工单位自控使用。

78甬统表C01-17楼层标高抄测记录工程名称：编号：施工单位结构类型抄测部位抄测内容抄测依据：抄测说明及简图：抄测结果：专业监理工程师：年月日项目技术负责人：复测：施测：年月日本表由施工单位填写并保存。

79甬统表C01-18建筑物标高、垂直度(全高)测量记录工程名称：编号：施工单位测量单位施工阶段结构类型测量日期测量说明(附示意图)：部位允许偏差(mm)标高垂直度(全高)层高全高复核意见：专业监理工程师：年月日项目技术负责人：复测：施测：年月日本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。

80甬统表C01-19施工组织设计(方案)报审表工程名称：宁波新誉厨具有限公司1#、2#、3#、4#厂房工程编号：致：宁波港城建设监理有限公司(监理机构)我方已根据施工合同要求及有关技术标准规定完成了工程施工组织设计(方案)的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计(方案)项目经理：年月日项目监理机构审查意见：专业/总监理工程师：年月日本表由施工单位填写，监理机构签认后交施工单位保存。

81甬统表C01-20分包单位资格报审表工程名称：编号：致：(监理机构)经考察，我方认为拟选择的(分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附件：1．分包单位资质材料；2．分包单位业绩材料；3．分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。分包工程名称(部位)工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程比例合计项目经理：年月日项目监理机构审查意见：专业/总监理工程师：年月日本表由施工单位填报，经项目监理机构审查签认后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

82甬统表C01-21工程材料/构配件/设备供应单位资格报审表工程名称：太古冷链物流宁波项目致：宁波海城工程监理有限公司(监理机构)根据工程需要和合同有关规定，经我方考察吴江市国茂彩板钢构有限公司生产厂家/供应单位，可提供金属面板夹心板工程材料/构配件/设备，用于本工程项目部临时房(部位)，请予以审查和批准。附件：1．厂家及供应商的资质材料、营业执照、企业资质证书、生产许可证复印件；2．其他有关产品质量的证明文件。项目经理：年月日项目监理机构审查意见：专业/总监理工程师：年月日本表由施工单位填报，经项目监理机构审查签认后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

83甬统表C01-22试验单位资格报审表工程名称：浙江LNG临建项目（道路、桥涵、门卫、公厕）编号：ZJLNG-ST-ABC-SZ-006致：山东正大建设监理有限公司(监理机构)根据工程需要和合同有关规定，经我方考察(试验单位)，可进行试验，请予以审查和批准。附件：试验单位的资质材料、营业执照、企业资质证书项目经理：年月日项目监理机构审查意见：专业/总监理工程师：年月日建设单位审查意见：建设单位项目负责人：年月日本表由施工单位填报，经项目监理机构审查签认后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

84甬统表C01-23工程材料/构配件/设备报审表工程名称：浙江LNG临建项目（道路、桥涵、门卫、公厕）编号：ZJLNG-MEL-ABC-SZ-005致：山东正大建设监理有限公司(监理机构)我方于2010年11月25日进场的工程、材料、构件、设备数量如下(见附件)。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：1#、2#、3#桥桩、路面施工缝拉杆请予以审查。附件：1．质量证明文件；2．材料清单。项目经理：年月日项目监理机构审查意见：经检查上述工程材料、构配件、设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。专业/总监理工程师：年月日建设单位审查意见：项目负责人：年月日

85本表由施工单位填报，经项目监理机构审查签认后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。甬统表C01-24主要施工机械、设备报审表工程名称：太古冷链物流宁波项目编号：致：宁波海城工程监理有限公司(监理机构)下列施工机械、设备已按施工组织设计要求进场，请核查并准予使用。设备名称规格型号数量进场日期检查(检测)验收情况备注多功能打桩机DD-8.3T32013.9.15合格电焊机BX1-300F-3122013.10.10合格经伟仪DJ-662013.10.10合格水准仪DS2432013.10.10合格配电箱32013.9.15合格挖掘机SK200LC-842013.10.10合格附件：1．机械技术性能资料；2．使用说明书。承包单位（章）：项目经理：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

86本表由施工单位填报，经项目监理机构审查签认后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。甬统表C01-25施工测量放线报验表工程名称：海军宁波江东干休所营院综合整治工程编号：致：江苏缔逸项目管理有限公司(监理机构)我单位已完成了三区综合管线(工程或部位)的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。附件：测量放线依据及放线成果工程或部位名称放线内容备注三区轴线定位项目技术负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日项目监理机构意见：专业监理工程师：年月日

87本表由施工单位填报，经项目监理机构审查签认后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。甬统表C01-26检验批、分项、子分部(分部)工程质量报验表工程名称：太古冷链物流宁波项目编号：致：宁波海城工程监理有限公司(监理机构)我单位已完成了A-F/3/13轴挖土工程，按设计文件及有关规范进行了自检评定，质量合格，请予以审查和验收。附件：1．土方开挖工程质量验收记录2．基槽验收记录3．地基验槽记录4.技术复核项目技术负责人(项目经理)：年月日项目监理机构意见：专业(总)监理工程师：年月日

88本表由施工单位填报，经项目监理机构审查签认后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。甬统表C01-27建筑施工安全检查报验表工程名称：　编号：致：(监理机构)工程已按有关标准和施工方案对安全措施进行了自检，请予以复查。附件：1．施工安全检查表；2．有关证明材料。项目经理：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日项目监理机构意见：总监理工程师：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

89本表由施工单位填报，经项目监理机构审查签认后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。甬统表C01-28工程质量/安全问题(事故)报告工程名称：　编号：致：(监理机构)年月日时，在(部位)发生的工程质量/安全问题(事故)，现报告如下：１．原因：(初步调查结果及现场情况报告)２．性质或类型：３．造成损失：４．应急措施：５．初步处理意见：项目经理：年月日抄报：项目监理机构签收：总/专业监理工程师：年月日

90本表由施工单位填报，经项目监理机构审查签收后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。甬统表C01-29工程质量/安全问题(事故)技术处理方案报审表工程名称：　编号：致：(监理机构)我方于年月日发生的工程质量/安全问题(事故)，经认真研究后，现提出处理方案，请予以审批。附件：1．工程质量/安全问题(事故)详细情况报告；2．工程质量/安全问题(事故)技术处理方案。项目经理：年月日设计单位审查意见：结构工程师/建筑师：年月日项目监理机构意见：总/专业监理工程师：年月日有关部门意见：代表：年月日

91本表由施工单位填写，经项目监理机构、设计单位审查签认后，建设单位、设计单位、监理单位、施工单位各存一份。甬统表C01-30监理工程师通知回复单工程名称：编号：致：(监理机构)我方接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，特此回复，请予以复查。详细内容：项目经理：年月日项目监理机构意见：专业/总监理工程师：年月日

92本表由施工单位填报，经项目监理机构复查签认后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。甬统表C01-31工程竣工报验单工程名称：编号：致：(监理机构)我方按合同要求完成了工程，经自检评定合格，请予以检查和验收。附件：项目经理：年月日项目监理机构意见：总监理工程师：

93年月日本表由施工单位填写，经项目监理机构审查签认后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。甬统表C01-322#桥涵桩钢筋焊接检测报告报验申请表工程名称：浙江LNG临建项目（道路、桥涵、门卫、公厕）编号：ZJLNG-CTD-ABC-RTG2-001致：山东正大建设监理有限公司(监理机构)我单位已完成了2#桥桩钢筋焊接检测工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：钢筋焊接检测报告项目技术负责人(项目经理)：年月日监理机构意见：专业(总)监理工程师：年月日

94建设单位意见：项目负责人：年月日本表由施工单位填写，监理单位保存。甬统表C01-33工程开工报审表工程名称：太古冷链物流宁波项目致：宁波海城工程监理有限公司(监理机构)我方承担的太古冷链物流宁波项目工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。１．施工可证；２．施工组织设计已审查，现场管理人员已到位，专职管理人员和特种作业人员已取得资格证、上岗证；３．施工测量放线；４．施工现场质量管理检查记录已经检查认可；５．进场道路及水、电、通讯等已满足开工要求；６．质量、安全、技术管理制度已建立、组织机构已落实。附件：1．开工报告；项目经理：年月日项目监理机构意见：

95总监理工程师：年月日本表由施工单位填报，经项目监理机构审查签认后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。甬统表C01-34工程临时/最终延期申请表工程名称：　编号：

96致：(监理机构)根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期日历天，请予以批准。合同竣工日期：申请延长竣工日期：附件：1．工程延期的依据及工期计算；2．证明材料。项目经理：年月日本表由施工单位填报，项目监理机构存。甬统表C01-35工程复工报审表

97工程名称：　　编号：致：(监理机构)鉴于工程按第号工程暂停令已进行整改，经检查后具备复工条件，请核查并签发复工指令。附件：具备复工条件的情况说明项目经理：年月日项目监理机构意见：总监理工程师：年月日本表由施工单位填报，经项目监理机构审查签认后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。甬统表C01-36施工进度计划报审表

98工程名称：太古冷链物流宁波项目致：宁波海城公程监理有限公司(监理机构)现呈报太古冷链物流宁波项目施工月进度计划，请予以审查和批准。附件：施工进度计划表项目经理年月日项目监理机构审查意见：专业/总监理工程师：年月日本表由施工单位填写，经项目监理机构审查签认后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。甬统表C01-37工程变更、洽商费用报审表

99工程名称：编号：致：(监理机构)依据工程变更、洽商记录，年月日第号的变更,申请费用如下表，请予以审核批准。项目经理：年月日项目名称变更前变更后工程款增(+)减(－)工程量单价(元)合价(元)工程量单价(元)合价(元)项目监理机构审核意见：总监理工程师：年月日建设单位审定意见：建设单位代表：年月日本表由施工单位填报，经项目监理机构审查签认后，并由建设单位审定后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。甬统表C01-38费用索赔申请表

100工程名称：编号：致：(监理机构)根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方要求索赔金额(大写)，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附件：证明材料项目经理：年月日本表由施工单位填报，项目监理机构存。甬统表C01-39

101工程款支付申请表工程名称：宁波兰羚钢铁有限公司厂房、办公楼工程编号：致：杭州之江建设监理有限公司(监理机构)我方已完成了厂房桩基90%、办公楼桩基70%、原厂房拆除90%工作，按施工合同规定，建设单位应在2011年3月30日前支付该项工程款共(大写：贰佰壹拾贰万壹仟贰佰贰拾陆圆零陆角)(小写：￥2121226.6)，现报上桩基及拆除工程付款申请表，请予以审核并开具工程款支付证书。附件：1．工作量清单2．计算方法项目经理：年月日详见附件！统计表序号项目名称单位申报数核定数数量单价(元)合计(元)数量单价(元)合计(元)合计总监理工程师：年月日本表由施工单位填报，经项目监理机构审查签认后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。甬统表C01-40

102单位工程(工程项目)竣工报告工程名称：编号：施工单位建筑面积工程地点建设单位结构类型工程造价项目经理计划工期实际工期开工日期竣工日期技术资料完整情况竣工达到标准情况甩项项目和原因监理(建设)单位审核意见：建设单位审批意见：施工单位(项目)负责人：(公章)年月日总监理工程师：(公章)年月日建设单位(项目)负责人：(公章)年月日竣工工程质量报告的附件。甬统表C02-1

103材料、构配件进场验收记录工程名称：编号：材料、构配件名称进场日期材料品种规格进场数量生产厂家出厂批号验收情况：1．数量件；t。2．表面质量检查：损坏：破包：污染：3．抽样复试情况4．存放地点附件：1．生产厂家生产许可证；2．出厂合格证；3．试验报告；4．厂家质量保证书；5．进口商检证及中文资料；6．复试报告；7．其他资料。施工单位检查意见：质检员：材料员：年月日项目监理机构验收意见：专业监理工程师：年月日本表由施工单位填写，监理机构验收合格后，作为质量证明资料，施工单位保存。甬统表C02-2

104设备开箱检验记录表工程名称：　　编号：设备名称产品合同号规格型号出厂日期装箱单号检验数量开箱日期检查内容及规范标准要求检查结果包装情况零部件应按类别及装箱单完好地装入箱内，并应垫平、卡紧、固定，精密加工、表面装饰的部件应防止相对移动。包装及密封应完好，规格应符合设计要求，附件、备件齐全，外观完好。设备、材料、零部件无损伤、锈蚀及其他异常情况随机文件1．文件目录；2．装箱清单；3．产品合格证；4．有关图纸；5．使用维护说明书；6．电气原理图、接线图及其符号说明；7．安装图；8．安装(调试)说明书；9．易损件目录机械部件1．产品名称、型号；2．出厂编号；3．标准编号；4．质量等级标志；5．厂名、商标；6．出厂日期电气部件电动机、控制柜等各种电气部件应装入防潮箱内，必须存放室内。控制柜标牌应标明：型号、规格，制造厂名称及其识别标志或商标进口设备应有进口货物报关单、商检合格证书以及国际标准化组织认证的产品证书、产品检验标准和有关资料。产品各部件的标志、标识、须知、说明等，均应清晰、易懂、耐用，并使用中文说明书等文件处理意见签字栏建设(监理)单位：专业监理工程师：年月日供应单位：供货人：年月日安装施工单位：验收人：年月日本表由安装施工单位填写，建设单位、监理单位、安装施工单位、供应商各保存一份。

105甬统表C02-3钢材力学、工艺性能检测复试报告工程名称：　　　编号：委托单位委托单编号报告编号检测类型收样日期原始记录编号检测设备名称及精度试验日期见证试样编号样品状态钢材名称牌号公称直径(mm)生产厂家代表数量(t)工程部位检测日期拉伸试验冷弯试验屈服强度抗拉强度伸长率(%)单项判定弯心直径(mm)弯曲结果(弯曲180°)单项判定荷载(kN)强度(MPa)荷载(kN)强度(MPa)检测依据检测结论备　　注检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)批准：审核：检测：年月日

106甬统表C02-4钢筋焊接复试检测报告工程名称：　　　编号：委托单位收样日期委托单编号报告编号施工单位签发日期原始记录编号见证焊接操作人焊工证号检测类型检测设备名称及精度试样编号试样状态钢材名称牌号焊接方法公称直径(mm)代表数量(t)工程取样部位检测日期拉伸试验冷弯试验最大荷载(kN)抗拉强度(MPa)断口距离(mm)断裂特性单项判定弯心直径(mm)弯曲结果(弯曲90°)单项判定检测依据检测结论备　　注检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)批准人：审核：检测：年月日

107甬统表C02-5水泥物理力学性能检测报告工程名称：编号：委托单位收样日期委托单编号原始记录编号报告编号施工单位试样编号结构部位水泥批号见　　证水泥品种强度等级进货数量(t)试样状态检测设备名称及精度生产单位检测日期至检测类型签发日期项　　目安定性标准稠度用水量(％)细度(%)凝结时间抗压强度(MPa)抗折强度(MPa)初凝终凝3d28d3d28d技术要求单块值平均值单块值平均值单块值平均值单块值平均值检测结果单项判定检测依据试验结论备　　注检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)批准：审核：检测：年月日

108甬统表C02-6建筑用砂检测报告工程名称：编号：委托单位收样日期委托单编号报告编号施工单位试样编号原始记录编号见　　证使用部位检测类型检测设备名称及精度砂的类别试样状态检测日期产地或厂家代表数量签发日期颗粒级配筛孔尺寸(mm)0.150.3000.6001.182.364.759.50实测级配区累计筛余标准值(%)1区100～9095～8085～7165～3535～510～002区100～9092～7070～4150～1025～010～003区100～9085～5540～1625～015～010～00累计筛余实测值(％)检测项目含泥量(％)泥块含量(％)坚固性堆积密度(表观密度)(kg/m3)有害物质含量(％)氯离子含量贝壳含量检测结果单项判定检测依据检测结论备注检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)批准：审核：检测：年月日

109甬统表C02-7建筑用碎(卵)石检测报告工程名称：编号：委托单位收样日期委托单编号报告编号施工单位试样编号原始记录编号见　　证使用部位检测类型检测设备名称及精度石子类别试样状态检测日期产地或厂家代表数量签发日期颗粒级配筛孔尺寸(mm)2.364.759.5016.019.026.531.537.553.0637590累计筛余标准值(%)累计筛余实测值(%)检测项目颗粒级配含泥量(％)泥块含量(％)针片状含量(％)压碎指标(％)表观密度(kg/m3)堆积密度(kg/m3)空隙率(％)检测结果单项判定检测依据检测结论备注检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)批准：审核：检测：年月日

110甬统表C02-8混凝土外加剂试验报告工程名称：编号：委托单位报告编号试样编号委托单编号检测类型外加剂名称及规格生产厂家生产日期代表数量收样日期检测日期要求试验项目及说明：试验结果试验项目试验结果1钢筋锈蚀228d抗压强度比(%)3减水率4凝结时间差(min)567检测结论：备注检测单位地址联系电话检测单位(盖章)批准：审核：检测：年月日

111甬统表C02-9粉煤灰试验报告工程名称：编号：委托单位报告编号试样编号委托单编号检测类型粉煤灰种类级别产地代表数量收样日期检测日期要求试验项目及说明：试验结果检测项目技术要求实测值单项判定ⅠⅡⅢ一、细度(0.045mm方孔筛筛余)122045%二、需水量比(%)95105115三、三氧化硫(%)333%四、含水量(%)11不规定五、烧失量5815%六、其他检测结论：备注检测单位地址联系电话检测单位(盖章)批准：审核：检测：年月日

112甬统表C02-10轻骨料试验报告工程名称：编号：委托单位报告编号试样编号委托单编号检测类型种类密度等级产地代表数量收样日期检测日期试验结果一、筛分1．细度模数(细骨料)2．最大粒径(粗骨料)mm3．级配情况连续粒级单粒级二、表观密度kg/m3三、堆积密度kg/m3四、空隙率%五、筒压强度MPa六、强度标号MPa七、吸水率（1h）%八、粒型系数九、其他结论：备注检测单位地址联系电话检测单位(盖章)批准：审核：检测：年月日

113甬统表C02-11烧结普通砖强度检测报告工程名称：　　　编号：委托单位收样日期委托单编号报告编号施工单位签发日期原始记录编号见证结构部位代表数量检测类型检测设备名称及精度试样编号试样状态公称尺寸(mm)设计强度等级检测日期试件编号受压面积最大荷载(kN)抗压强度(MPa)强度标准差(MPa)强度标准值(MPa)变异系数检测结果长(mm)宽(mm)单块值平均值最小值12345678910检测依据检测结论备注检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)批准：审核：检测：年月

114日甬统表C02-12烧结多孔砖强度检测报告工程名称：　　　编号：委托单位收样日期委托单编号报告编号施工单位签发日期原始记录编号见证结构部位代表数量检测类型检测设备名称及精度试样编号试样状态公称尺寸(mm)设计强度等级检测日期试件编号受压面积最大荷载(kN)抗压强度(MPa)强度标准差(MPa)强度标准值(MPa)变异系数检测结果长(mm)宽(mm)单块值平均值最小值12345678910检测依据检测结论备注

115检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)批准：审核：检测：年月日甬统表C02-13烧结空心砖和空心砌块抗压强度检测报告工程名称：　　　编号：委托单位收样日期委托单编号报告编号施工单位签发日期原始记录编号见证结构部位代表数量检测类型检测设备名称及精度试样编号试样状态公称尺寸(mm)设计强度等级检测日期试件编号受压面积最大荷载(kN)抗压强度(MPa)强度标准差(MPa)强度标准值(MPa)变异系数检测结果长(mm)宽(mm)单块值平均值最小值12345678910检测依据检测结论备注

116检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)批准：审核：检测：年月日甬统表C02-14混凝土普通砖强度检测报告工程名称：　　　编号：委托单位收样日期委托单编号报告编号施工单位签发日期原始记录编号见证生产厂家批号数量检测类型检测设备名称及精度试样编号试样状态公称尺寸(mm)结构部位设计强度等级检测日期试件编号受压面积最大荷载(kN)抗压强度(MPa)强度标准差(MPa)强度标准值(MPa)变异系数检测结果长(mm)宽(mm)单块值平均值最小值12345678910检测依据检测结论备注

117检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)批准：审核：检测：年月日甬统表C02-15混凝土多孔砖强度检测报告工程名称：　　　编号：委托单位收样日期委托单编号报告编号施工单位签发日期原始记录编号见证生产厂家批号数量检测类型检测设备名称及精度试样编号试样状态生产厂家批号数量公称尺寸(mm)设计强度等级结构部位检测日期试件编号受压面积最大荷载(kN)抗压强度(MPa)检测结果长(mm)宽(mm)单块值平均值最小值12345678910检测依据检测结论

118备注检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)批准：审核：检测：年月日甬统表C02-16混凝土小型空心砌块抗压强度检测报告工程名称：　　　编号：委托单位收样日期委托单编号报告编号施工单位签发日期原始记录编号见证生产厂家批号数量检测类型检测设备名称及精度试样编号试样状态结构部位公称尺寸(mm)设计强度等级检测日期试件编号受压面积最大荷载(kN)抗压强度(MPa)检测结果长(mm)宽(mm)单块值平均值最小值12345678910检测依据检测结论

119备注检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)批准：审核：检测：年月日

120甬统表C02-17预应力钢铰线复试报告工程名称：编号：委托单位报告编号试样编号委托单编号检测类型钢材种类规格或牌号生产厂代表数量收样日期检测日期钢铰线结构公称直径(mm)强度级别(MPa)公称直径(mm)强度级别(MPa)力学性能整根钢铰线的最大负荷(kN)屈服负荷(kN)伸长率(%)1000h松弛率不大于(%)Ⅰ级松弛Ⅱ级松弛初始负荷不小于70%公称最大负荷80%公称最大负荷70%公称最大负荷80%公称最大负荷检测结论：备注：检测单位地址联系电话检测单位(盖章)批准：审核：检测：年月日

121甬统表C02-18建筑防水涂料物理性能复试报告工程名称：编号：委托单位收样日期委托单编号报告编号施工单位签发日期原始记录编号见　　证样品名称使用部位检测类型检测设备名称及精度生产厂家标记检测日期试样状态出厂批号受检批数量(t)项目拉伸强度(MPa)断裂延伸率(%)低温柔性(℃)不透水性(压力MPa保持时间min)耐热度(℃)黏结性(MPa)固体含量(%)技术要求试验结果单项判定检测依据检测结论备注检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)批准：审核：检测：年月日

122甬统表C02-19防水卷材物理性能复试报告工程名称：编号：委托单位收样日期委托单编号报告编号施工单位签发日期原始记录编号见　　证样品名称使用部位检测类型检测设备名称及精度生产单位型号规格标记检测日期试样状态出厂批号来样数量m2样品编号项目拉力(N/50mm)最大拉力延伸率(%)低温柔性(℃)不透水性(压力MPa保持时间min)耐热度(℃)固体含量(%)纵向横向纵向横向技术要求试验结果单项判定检测依据检测结论备注检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)批准：审核：检测：年月日

123甬统表C02-20高分子防水卷材物理性能复试报告工程名称：编号：委托单位收样日期委托单编号报告编号施工单位签发日期原始记录编号见　　证产品名称使用部位检测类型检测设备名称及精度生产单位型号规格标记检测日期试样状态出厂批号受检批数量m2样品编号项目纵向或横向拉伸强度(MPa)断裂伸长率(%)低温弯折性(℃)不透水性(压力MPa保持时间min)热老化处理(168h,80±2oC)拉伸强度保持率(%)断裂伸长保持率(%)技术要求试验结果单项判定检测依据检测结论备注检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)批准：审核：检测：年月日

124甬统表C02-21焊条、焊剂试验报告工程名称：编号：委托单位报告编号试样编号委托单编号检测类型焊条、焊剂规格产地、厂别代表数量收样日期检测日期要求试验项目及说明：序号检验项目抗拉强度(MPa)屈服点(MPa)伸长率(%)1焊条(焊剂焊缝金属)2焊剂焊缝金属冲击冲击值(kg·f·m/cm2)3焊剂试板射线探伤Ⅰ级标准4焊剂颗粒度5焊剂含水量＜0.10%6焊剂机械夹杂物＜0.3%7焊剂的焊接工艺性能8焊剂的硫含量＜0.060%9焊剂的磷含量＜0.080%检测依据检测结论：备注：检测单位地址联系电话检测单位(盖章)批准：审核：检测：年月日

125甬统表C02-22基坑支护变形监测记录工程名称：编号：基坑支护部位支护日期支护方案编号施工单位验收日期监测单位支护验收结果监理工程师监测开始日期设计方案规定控制变形值(mm)变形监测记录(实际变形值)(mm)监测人员签字监测次数测量时间ABCDEF123456789监测点简图：实际变形值必须控制在设计控制值内，如发生超出控制值等异常情况，应及时处理，必须达到正常情况后再继续施工。监理机构：专业监理工程师：施工(监测)单位：项目技术负责人：监测人：年月日本表由监测单位填写并保存。

126甬统表C02-23地基验槽记录工程名称：编号：施工单位设计单位监理单位勘察单位验槽部位验槽日期验槽依据：施工图纸编号：及规程、规范。设计变更编号：验槽内容：1．持力层与设计(勘察报告)相符性；2．基底标高；3．土质情况；4．桩位置，桩类型，数量；5．承载力情况或土的密实度情况。(附施工记录、土的密实度测量记录、桩检测报告)检查意见：施工项目技术负责人：年月日建设(项目)负责人：年月日专业监理工程师：年月日设计(项目)负责人：年月日勘察(项目)负责人：年月日由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、设计单位各保存一份。

127甬统表C02-24地基处理记录工程名称：编号：施工单位处理时间开始时间年月日完成时间年月日处理方式及要求：处理部位及简图：处理前状态：(原土标高、处理深度等)处理过程简述：处理结果及试验数据：检查日期年月日设计(项目)负责人：年月日专业监理工程师：年月日施工项目技术负责人：质检员：年月日本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各保存一份。

128甬统表C02-25地基钎探记录工程名称：编号：施工单位工程数量检验部位钎探日期年月日至年月日钎探技术要求：桩号或井号锤击数应检点实检点0~30(cm)30~60cm)60~90(cm)90~120(cm)120~150(cm)地基高程示意图(可另附图)专业监理工程师：年月日质检员：年月日本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各保存一份。

129甬统表C02-26灌注桩基施工记录工程名称：编号：施工单位桩基类型孔位编号轴线位置设计桩径设计桩长桩顶标高钻机类型护壁方式泥浆相对密度开钻时间终孔时间钢筋笼简述笼长主筋ø下笼时间箍筋Ф@孔深计算钻台标高浇筑前孔深实际桩长终孔深高沉渣厚度混凝土简述设计强度等级水泥用量坍落度理论浇筑量实际浇筑量充盈系数施工问题记录：(附桩位图)专业监理工程师：年月日质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

130甬统表C02-27人工挖孔桩施工记录工程名称：编号：施工单位桩号施工器具安全员地面标高(m)孔径(cm)孔深(m)桩长(m)设计标高(m)扩大头直径(cm)理论桩身体积(m3)桩顶标高(m)扩大头高度(m)实际混凝土灌注量(m3)挖孔日期月日至月日验收日期灌桩日期月日时分，共计：时分桩身剖面图施工情况简介：(排水、清孔等情况)地质柱状简图专业监理工程师：年月日质检员：年月日记录：年月日本表由施工单位填写并保存。

131甬统表C02-28钻孔施工记录表工程名称：编号：桩孔编号地面标高(m)护筒顶标高(m)设计孔径(mm)设计孔深(m)护筒埋置深度钻机机高钻机编号开孔日期年月日终孔日期年月日钻头编号钻头直径mm钻头长度mcm先导长度cm日期时间工作内容上余钻孔进尺(m)地质情况泥浆比重备注起止本次累计钻具全长主动钻杆长度：机高：钻孔长度：钻具全长：m钻杆：专业监理工程师：年月日质检员：年月日记录：年月日本表由施工单位填写并保存。

132甬统表C02-29钻孔灌注桩清孔记录表工程名称：编号：设计要求孔底沉渣允许厚度cm设计孔深(m)线号桩号钻孔编号孔径(cm)地面标高(m)护筒顶标高(m)清孔时间月日时分至月日时分前导钻头长度(cm)：护筒高度(m)(A)终孔深度(B)清孔后测沉渣孔底至护筒顶高度(L2)测沉渣时间日时分沉渣厚度(d1)=(A+B)-L1=测量记录者：备注：钻机班长：灌注前测沉渣孔底至工作台顶高度(L2)：护筒顶至工作台顶高度(C)：沉渣厚度(d2)=(A+B+C)-L2=测量记录者：测沉渣时间：日时分灌浆班组长：专业监理工程师：年月日质检员：年月日记录：年月日本表由施工单位填写并保存。

133甬统表C02-30　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　灌注桩施工记录表工程名称：编号：施工单位桩管规格长度L(m)设计桩长(m)压振力外径D=cm内径d=cm设计配筋混凝土坍落度(cm)混凝土强度等级日期桩号管内渗入泥水(有或无)压管终了时有否抬架管顶离地面高度H1(m)管内混凝土离管顶高度(m)混凝土桩顶离地面高度H5提管后管顶离地面高度H6充盈系数备注第一次H2提管后H3第二次H4λλj专业监理工程师：年月日质检员：年月日记录：年月日本表由施工单位填写并保存。

134甬统表C02-31扩头灌注桩施工记录表工程名称：编号：施工单位桩管规格长度L=(m)设计桩长(m)压振力外径D=(cm)内径d=(cm)设计配筋混凝土坍落度(cm)混凝土强度等级日期桩号扩头灌混凝土高度(m)提管高度(m)扩头后管顶离地面高度H1(m)管内混凝土离管顶高度(m)混凝土桩顶离地面高度H5提管后管顶离地面高度H6充盈系数备注第一次H2提管后H3第二次H4λλj专业监理工程师：年月日质检员：年月日记录：年月日本表由施工单位填写并保存。

135甬统表C02-32钻孔灌注桩水下混凝土灌注记录表工程名称：编号：施工单位桩号轴线号设计桩径(cm)设计桩底标高　(m)桩底实际标高(m)护筒顶标高(m)工作台标高m桩底计算深度(m)钢筋笼底计算深度(m)混凝土要求灌至计算深度(m)灌注起至时间年月日时分至时分检查时间导管深度(m)混凝土车数混凝土面深度(m)导管埋深(m)导管拆除节数及长度提管后埋深(m)备注节m理论混凝土量m3充盈系数实际灌注量m3灌注时间小时分专业监理工程师：年月日质检员：年月日记录：年月日本表由施工单位填写并保存。

136甬统表C02-33振动灌注桩施工记录表工程名称：编号：施工单位桩管长度L=(m)设计桩长(m)配重(kg)激振力外径D=(cm)内径d=(cm)设计配筋混凝土坍落度(cm)混凝土强度等级日期桩号沉管时间进持力层深度(m)管顶离地面高度H1(m)管内混凝土离管顶高度(m)混凝土桩顶离地面高度H5提管后管顶离地面高度H6充盈系数备注总时间进持力层第一次H2提管后H3第二次H4λλj专业监理工程师：年月日质检员：年月日记录：年月日本表由施工单位填写并保存。

137甬统表C02-34高压喷射注浆地基施工记录工程名称：编号：施工单位工程地址打桩单位设计桩径(m)设备型号规格钻机水泥名称喷射型式高压泵强度等级工艺类型空压机配合比外加剂名称泥浆泵水泥浆相对密度含量(%)桩号时间开始(hmin)终止(hmin)标高(m)开始终止速度钻进(cm/min)提升(cm/min)旋转/摆动(r/min)高压水压力(MPa)流量(L/min)压缩空气压力(MPa)流量(L/min)喷浆压力(MPa)流量(L/min)水泥浆量(m3)施工异常情况记录专业监理工程师：年月日质检员：年月日记录：年月日本表由施工单位填写并保存。

138甬统表C02-35深层水泥搅拌桩施工记录工程名称：编号：设计水泥掺入比(％)水灰比提升速度(m/min)桩顶标高(m)复搅深度(m)地面标高(m)水泥品种水泥强度等级机号日期桩号设计桩长(m)设计桩径(m)施工桩长(m)成桩开始时间(min)第一次喷浆时间(min)第二次喷浆时间(min)成桩结束时间(min)施工深度(m)水(kg/根)水泥(kg/根)备注专业监理工程师：年月日质检员：年月日记录：年月日本表由施工单位填写并保存。

139甬统表C02-36重锤夯实施工记录工程名称：编号：施工单位工程地址试夯记录编号地基土质落锤方法夯锤重量(t)锤底直径(m)落距(m)施工地段及面积夯打日期气候条件含水量(%)实际加水量(L/m2)夯击遍数最后下沉量(cm)预留土层厚度(cm)底面标高总下沉量(cm)备注开始完成自然最佳规定实际夯前夯后夯实土样试验结果取样部位项目0.250.500.751.001.251.501.752.002.252.50含水量(％)密度(g/cm3)干密度(g/cm3)专业监理工程师：年月日质检员：年月日记录：年月日本表由施工单位填写并保存。

140甬统表C02-37重锤夯实试夯记录工程名称：编号：施工单位工程地址试夯地点及坑底编号试坑土质试夯日期夯锤重量(t)锤底直径(m)落距(m)落锤方法地基天然含水量(％)为达到最优含水量：(％)而加的水量：(L/m2)试夯点下沉观测结果夯击遍数024678910111213141516检测点1水准读数下沉量(mm)累计下沉量(mm)检测点2水准读数下沉量(mm)累计下沉量(mm)检测点3水准读数下沉量(mm)累计下沉量(mm)土样试验结果取样部位项目0.250.500.751.001.51.501.752.002.252.50原状土密度(g/cm3)含水量(％)干密度(g/cm3)夯实土密度(g/cm3)含水量(％)干密度(g/cm3)专业监理工程师：年月日质检员：年月日记录：年月日本表由施工单位填写并保存。甬统表C02-38

141强夯施工记录表工程名称：编号：施工单位工程地址设计标高(m)夯前地面标高(m)场地平均夯沉量(cm)地基土质实际强夯面积(m2)累计平均夯击能(kN·m/m2)施工日期起重设备夯锤尺寸(m)夯锤重量(t)加固地层描述：地下水类型及其水位标高夯击遍数单击夯击能(kN·m)夯击次数(击)夯击点数量(个)本遍夯击面积(m2)平均单元夯击能(kN·m/m2)12345678910满夯专业监理工程师：年月日质检员：年月日记录：年月日本表由施工单位填写并保存。甬统表C02-39

142强夯原始记录工程名称：编号：施工单位试夯报告编号施工日期锤重(t)锤底直径(m)落距(m)夯点编号总夯沉量(cm)最后两击各夯击次数下夯沉量读数(cm)夯沉量之差(cm)夯沉量(cm)起始点读数12345678910111213141516质检员：年月日施工员：年月日记录：年月日本表由施工单位填写并保存，作为C02-38的辅助表。甬统表C02-40

143振冲地基施工记录工程名称：编号：施工单位工程地址施工依据程序振冲器型号填料规格施工日期年月日上、下午造孔填料孔位编号作业电流(A)水压(MPa)备注作业填料数量(m3)电流(A)水压(MPa)备注时间深度(m)时间深度(m)专业监理工程师：年月日质检员：年月日记录：年月日本表由施工单位填写并保存。

144甬统表C02-41锤击钢筋混凝土预制桩施工记录工程名称：　　　　　　　　　　编号：桩锤类型及冲击部分重量桩规格及长度(m)接桩型式打桩单位制桩单位桩顶设计标高(m)自然地面标高(m)桩号打桩日期出厂日期总锤击数桩入土每米锤击次数送桩每米击数最后贯入度(cm/10击)垂直度（％）偏位(mm)焊接时间(min)冷却时间(min)桩顶高出或低于标高(m)123456789101112131415123456123专业监理工程师：年月日质检员：年月日记录：年月日本表由施工单位填写并保存。

145甬统表C02-42静压预应力管桩(预制桩)施工记录工程名称：编号：打桩单位施工单位设计桩长(m)设计压桩力(MPa)桩类型实际桩长(m)自然地面标高(m)设计桩顶标高(m)送(砍)桩长(m)开始时间结束时间桩号入土深度(m)压力表读数(MPa)实际压桩力(kN)垂直度桩号入土深度(m)压力表读数(MPa)实际压桩力(kN)垂直度专业监理工程师：年月日质检员：年月日记录：年月日本表由施工单位填写并保存。

146甬统表C02-43试打桩记录工程名称：编号：建设单位设计单位施工单位打桩单位设计桩型混凝土强度等级配筋情况施工机械打桩起至时间年月日至年月日试打桩桩号及情况：确定工程桩控制标准：总监理工程师年月日设计(项目)负责人：年月日施工项目技术负责人年月日打桩负责人：年月日本表由打桩单位填写，设计单位、施工单位、建设单位、监理单位各保存一份。

147甬统表C02-44桩基工程质量验收记录工程名称：编号：施工单位桩基施工单位工程数量工程地点监理单位设计单位开、竣工日期桩基类型验收日期工程内容简要说明工程变更情况(附件)质量问题处理意见(附件)验收意见监理单位意见建设单位(签章)(项目)负责人：年月日设计单位(签章)(项目)负责人：年月日监理单位(签章)总监理工程师：年月日施工单位(签章)项目经理：年月日桩基施工单位(签章)项目负责人：年月日本表由桩基施工单位填写，参与验收单位共同验收合格后，各验收单位均保存一份。

148甬统表C02-45混凝土浇灌申请书工程名称：编号：施工单位申请浇灌日期年月日时申请浇灌部位申请方量(m3)技术要求强度等级搅拌方式(搅拌站名称)申请人依据：施工图纸(施工图纸号)、设计变更(编号)和有关规范、规程。施工准备检查专业工长质量员备注1．隐检情况；2．预检情况；3．水电预埋情况；4．施工组织情况；5．机械设备准备情况；6．保温养护及有关准备情况。项目技术负责人：年月日监理机构审查意见：专业监理工程师：年月日本表由施工单位填写，报监理机构。

149甬统表C02-46预拌混凝土运输单(正本)工程名称：编号：合同编号任务单号供应单位生产日期年月日施工部位委托单位混凝土强度等级抗渗等级混凝土输送方式其他技术要求本车供应方量(m3)要求坍落度(mm)实测坍落度(mm)配合比编号配合比比例C︰W︰S︰G=运距(km)车号车次司机出站时间时分到场时间时分现场出罐温度(oC)开始浇筑时间时分完成浇筑时间时分现场坍落度(mm)现场验收人混凝土供应单位质量员混凝土供应单位签发人时分时分施工单位保存。预拌混凝土运输单(副本)工程名称：编号：合同编号任务单号供应单位生产日期年月日施工部位委托单位混凝土强度等级抗渗等级混凝土输送方式其他技术要求本车供应方量(m3)要求坍落度(mm)实测坍落度(mm)配合比编号配合比比例C︰W︰S︰G=运距(km)车号车次司机出站时间时分到场时间时分现场出罐温度(oC)开始浇筑时间时分完成浇筑时间时分现场坍落度(mm)现场验收人混凝土供应单位质量员混凝土供应单位签发人时分时分预拌混凝土单位保存。

150甬统表C02-47预拌混凝土现场坍落度测试记录工程名称：编号：生产日期年月日坍落度要求(mm)坍落度试验开始日时至日时序车号运输单编号时间(时分)坍落度值(mm)序车号运输单编号时间(时分)坍落度值(mm)审核：试验：年月日年月日专业监理工程师：年月日施工项目技术负责人：年月日预拌混凝土单位技术负责人：年月日本表由施工单位填写并保存。

151甬统表C02-48混凝土开盘鉴定工程名称：编号：浇筑部位浇筑方式施工单位搅拌方式强度等级要求坍落度(mm)配合比编号试配单位水灰比砂率(%)材料名称水泥砂石水外加剂掺合料每1m3用料(kg)调整后每盘用料(kg)砂含水率%石含水率%鉴定结果鉴定项目混凝土拌合物性能混凝土试块抗压强度(MPa)原材料与申请单是否相符坍落度保水性黏聚性设计实测鉴定结论：专业监理工程师：年月日混凝土试配单位负责人：年月日施工项目技术负责人：年月日搅拌机组负责人：年月日本表由施工单位填写并保存。

152甬统表C02-49混凝土施工记录工程名称：宁波兰羚钢铁有限公司办公楼编号：施工日期年月日天气上午：气温最高：℃下午：最低：℃施工单位施工部位施工活动情况记载质量、安全、设备及技术措施情况浇捣混凝土部位浇捣数量(m3)混凝土设计强度等级水泥品种及强度等级水泥批号水泥出厂日期年月日混凝土配合比设计配合比搅拌方法施工配合比振捣方法混凝土坍落度设计坍落度(cm)实测坍落度(cm)试块情况养护类型试块组数试块标识内容标准养护同条件养护拆模其他(掺附加剂高低温措施、养护等)专业监理工程师：年月日质检员：年月日混凝土施工员：年月日

153甬统表C02-50混凝土养护测温记录工程名称：编号：部位养护方法测温方式备注测温时间大气温度(oC)各测孔温度(oC)平均温度(oC)间隔时间(h)月日时12345678910项目技术负责人：年月日质量员：年月日测温：年月日本表由施工单位填写并保存。附测温点分布图。

154甬统表C02-50-1大体积混凝土测温记录工程名称：编号：测温部位测温方式养护方法测温时间大气温度(oC)入模温度(oC)孔号各测温孔温度(oC)温差(oC)内外最大温差记录(oC)裂缝宽度(mm)月日时t中-t上t中-t下T气-t上上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下项目技术负责人：年月日质量员：年月日测温：年月日本表由施工单位填写并保存。附测温量分布图。

155甬统表C02-51混凝土拆模申请表工程名称：编号：申请拆模部位混凝土强度等级混凝土浇筑完成时间申请拆模日期构件类型(在选择构件类型处划“√”)墙柱板：跨度≤2m2m＜跨度≤8m跨度＞8m梁：跨度≤8m跨度＞8m悬臂构件拆模时混凝土强度要求龄期(d)同条件混凝土抗压强度(MPa)达到设计强度等级(%)强度报告编号应达到设计强度的%(或MPa)项目技术负责人：年月日项目监理机构审查意见：专业监理工程师：年月日本表由施工单位填写并保存。

156甬统表C02-52结构吊装记录工程名称：宁波兰羚钢铁有限公司厂房编号：吊装部位钢梁吊装日期2012．8．11序号轴线构件名称及编号安装检查焊、栓、垫检查轴线检查搁置与搭接尺寸接头(点)处理固定方法标高检查尺寸观察检查1414/A-G钢梁1/A-G合格拼装螺栓合格合格符合要求1515/A-G钢梁2/A-G合格拼装螺栓合格合格符合要求1616/A-G钢梁3/A-G合格拼装螺栓合格合格符合要求1717/A-G钢梁4/A-G合格拼装螺栓合格合格符合要求1818/A-G钢梁5/A-G合格拼装螺栓合格合格符合要求1919/A-G钢梁5/A-G合格拼装螺栓合格合格符合要求结论：专业监理工程师：年月日质检员：年月日钢结构施工员：年月日本表由施工单位填写并保存。

157甬统表C02-53地下工程防水效果检查记录工程名称：编号：防水施工单位防水型式检查部位检查日期年月日检查方法及内容：检查结果：监理意见：专业监理工程师：年月日质检员：年月日防水施工员：年月日本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各保存一份。

158甬统表C02-54预应力筋张拉记录(一)工程名称：编号：施工单位张拉日期年月日施工部位预应力类型预应力张拉程序及平面示意图：张拉端锚具类型固定端锚具类型预应力筋规格抗拉强度(MPa)设计控制应力(MPa)实际张拉力(MPa)千斤顶编号压力表编号混凝土设计强度(MPa)张拉时混凝土实际强度(MPa)预应力筋计算伸长值：预应力筋伸长值范围：张拉记录值，见附表(二)张拉结果：专业监理工程师：年月日质检员：年月日预应力施工员：年月日本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各保存一份。

159甬统表C02-54-1预应力筋张拉记录(二)工程名称：编号：施工单位张拉日期年月日施工部位预应力类型张拉顺序编号计算值预应力筋张拉伸长率实测值(cm)备注一端张拉另一端张拉原长L1实长L2伸长△L原长L′1实长L′2伸长△L′总伸长质检员：年月日预应力施工员：年月日本表由施工单位填写，附在表(一)后。

160甬统表C02-55有粘结预应力灌浆记录工程名称：编号：施工单位灌浆日期年月日施工部位灌浆配合比灌浆要求压力值水泥强度等级进厂日期复试报告编号灌浆点简图与编号：灌浆点编号灌浆压力值(MPa)灌浆量(L)灌浆点编号灌浆压力值(MPa)灌浆量(L)备注：专业监理工程师：年月日质检员：年月日预应力施工员：年月日本表由施工单位填写，施工单位、监理单位各保存一份。

161甬统表C02-56钢结构安装施工记录工程名称：编号：施工单位结构类型施工部位施工日期构件现场检查情况：施工方案交底：基础标高及底脚螺栓情况：拼装及安装偏差值：专业监理工程师：年月日质检员：年月日钢结构施工员：年月日本表由施工单位填写，施工单位、监理单位各保存一份。

162甬统表C02-56-1钢结构高强度螺栓连接施工记录工程名称：宁波兰羚钢铁有限公司厂房编号：施工单位宁波创新建设有限公司项目经理杨方监理单位杭州之江建设监理有限公司施工日期2012．8．11分包单位哈尔滨建工建设有限公司宁波北仑分公司分包项目经理/螺栓规格M20标准值初拧240施工执行标准名称及编号GB50205-2001终拧480节点部位高强螺栓规格初拧扭矩值终拧扭矩值操作人员签名节点部位高强螺栓规格初拧扭矩值终拧扭矩值操作人员签名1/AM20240480刘立13/AM20240480刘立1/BM20240480刘立16/BM20240480刘立1/CM20240480刘立16/AM20240480刘立4/AM20240480刘立16BM20240480刘立4/BM20240480刘立19/CM20240480刘立4/CM20240480刘立19/AM20240480刘立7/AM20240480刘立19/BM20240480刘立7/BM20240480刘立7/CM20240480刘立10/AM20240480刘立10/BM20240480刘立10/CM20240480刘立13/AM20240480刘立13/BM20240480刘立专业监理工程：年月日质检员：年月日钢结构施工员：年月日

163甬统表C02-57网架(索膜)施工记录工程名称：编号：施工单位结构类型施工部位施工日期年月日施工及检查依据：设计图号，规范、标准名称；支座锚栓、构件、杆件进场检查情况：拼、安装及吊装过程情况及偏差值：挠度值：≤设计值1.15倍纵横向长度：±L/2000，且±30mm支座中心偏移：L/3000，≤30mm支座高差：15~30mm检查结果：专业监理工程师：年月日质检员：年月日网架施工员：年月日本表由施工单位填写，施工单位、监理单位各保存一份。

164甬统表C02-58幕墙注胶检查记录工程名称：编号：施工单位幕墙类型幕墙面积结构胶编号相容性试验报告编号天气温度oC施工及检查依据：附胶缝断面简图空胶填料位置及缝清洁情况：注胶厚度及与外观检查：检查结果：专业监理工程师：年月日质检员：年月日幕墙施工员：年月日本表由施工单位填写，施工单位、监理单位各保存一份。

165甬统表C02-59锚杆、土钉抗拔力试验报告工程名称：编号：施工单位工程用途锚杆、土钉埋置方法锚杆、土钉规格千斤顶型号千斤顶量程试验依据及程序编号锚杆埋深设计抗拔力实测抗拔力试验结果试验结论：专业监理工程师：年月日质检员：年月日锚杆施工员：年月日本表由施工单位填写，施工单位、监理单位各保存一份。.

166甬统表C02-60地基承载力试验报告工程名称：编号：试验单位报告编号委托单位报告日期施工单位委托日期地基处理工艺方法试验方法地基承载力设计值(kPa)载荷板尺寸(mm)加荷方法点(桩)号加荷级数最大试验荷载(kN)最大试验荷载下载荷板沉降(mm)残余变形(mm)地基承载力特征值(kPa)检测日期备注检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位(盖章)批准：审核：试验：年月日

167甬统表C02-61单桩竖向抗压静载检测报告工程名称：编号：检测单位工程地点合同编号检测编号委托单位建设单位设计单位勘测单位施工单位建筑层数监理单位结构型式桩型设计桩端持力层总桩数检测桩数及比例(％)设计单桩竖向抗压承载力特征值(kN)桩号桩长(m)桩径(mm)扩大头直径(mm)最大试验荷载(kN)最大荷载下桩顶沉降(mm)残余变形(mm)单桩竖向抗压极限承载力(kN)实测单桩竖向抗压承载力特征值(kN)施工日期检测日期检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位(盖章)批准：审核：检测：年月日

168甬统表C02-62单桩竖向抗压静载试验报告工程名称：编号：检测单位工程地点建设单位设计单位试桩编号检测日期见证人见证号荷重传感器号压力表号千斤顶号百分表号加荷次号油压(MPa)荷载(kN)测读时间间隔时间(min)位移计(百分表)读数(mm)沉降量(mm)1234平均本级累计读数读数差读数读数差读数读数差读数读数差检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位(盖章)批准：审核：检测：年月日

169甬统表C02-63单桩水平静载检测报告工程名称：编号：检测单位工程地点合同编号检测编号委托单位建设单位设计单位勘测单位施工单位建筑层数监理单位结构型式桩型设计桩端持力层总桩数检测桩数及比例(％)设计单桩水平承载力特征值(kN)检测依据桩号桩长(m)桩径(mm)单桩水平极限承载力(kN)单桩水平临界荷载(kN)临界荷载下地面处位移（mm)地基土水平抗力系数的比例系数(kN/m4)实测单桩水平承载力特征值(kN)施工日期检测日期检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话

170检测单位(盖章)批准：审核：检测：年月日甬统表C02-64单桩水平静载试验报告工程名称：编号：检测单位工程地点建设单位设计单位试桩编号检测日期见证人及证号上下表距荷重传感器号压力表号千斤顶号百分表号加荷次号油压(MPa)荷载(kN)观测时间循环数加载读数卸载读数水平位移(mm)加载上下表读数差转角备注上表下表上表下表加载卸载检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话

171检测单位(盖章)批准：审核：检测：年月日甬统表C02-65单桩竖向抗拔静载检测报告工程名称：编号：检测单位检测编号合同编号建设单位委托单位勘测单位设计单位建筑层数施工单位桩型监理单位设计桩端持力层总桩数检测桩数及比例(％)设计单桩竖向抗拔承载力特征值(kN)检测依据桩号桩长(m)桩径(mm)扩大头直径(mm)最大试验荷载(kN)最大荷载下桩顶上拔量(mm)残余变形(mm)单桩竖向抗拔极限承载力(kN)实测单桩竖向抗拔承载力特征值(kN)施工日期检测日期检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位(盖章)批准：审核：检测：年月日

172甬统表C02-66钻芯法检测现场操作记录工程名称：编号：检测单位工程地点委托单位建设单位设计单位勘测单位施工单位监理单位总桩数检测桩数及比例(％)检测日期桩型桩号孔号桩长(m)桩径(mm)时间钻芯(m)芯样编号芯样长度(m)残留芯样芯样初步描述及异常情况记录备注自至自至计总长＞10cm长度检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话

173检测单位(盖章)批准：审核：检测：年月日甬统表C02-67钻芯法检测芯样综合柱状图工程名称：编号：检测单位工程地点桩号孔号开孔时间终孔时间施工桩长(m)设计桩径(mm)桩顶标高(m)成孔桩底标高(m)孔深(m)层厚(m)标高(m)柱状图桩身混凝土、持力层描述芯样质量指标(％)芯样强度(MPa)备注深度(m)1.桩身混凝土钻进深度，芯样连续性、完整性、胶结情况、表面光滑情况、断口吻合程度、骨料大小分布情况，以及气孔、空洞、夹泥、松散的情况2.沉渣桩端混凝土与持力层接触情况、沉渣厚度3.持力层持力层钻进深度，岩土名称、芯样颜色、结构构造、裂隙发育程度分层岩层应分层描述；分层岩层应分层描述强风化或土层时的动力触探或标贯结果检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话

174检测单位(盖章)批准：审核：检测：年月日甬统表C02-68基桩低应变法检测报告工程名称：编号：检测单位工程地点合同编号检测编号委托单位建设单位设计单位勘测单位施工单位监理单位桩型桩身混凝土设计强度总桩数设计桩端持力层检测桩数及比例(％)检测日期见证人见证号桩号施工记录施工日期桩身波速(m/s)检测结果桩长(m)桩径(mm)扩大直径mm)桩身完整性描述缺陷位置类别检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位(盖章)批准：审核：检测：年月日

175甬统表C02-69基桩高应变法检测报告工程名称：编号：检测单位工程地点合同编号检测编号委托单位建设单位设计单位勘测单位施工单位结构型式监理单位设计桩端持力层桩型设计单桩竖向抗压承载力特征值(kN)总桩数检测桩数及比例(％)检测依据桩号桩长(m)桩径(mm)扩大头直径(mm)实测单桩竖向抗压极限承载力(kN)锤重(kN)贯入度(mm)实测单桩竖向抗压承载力特征值(kN)施工日期检测日期检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话

176检测单位(盖章)批准：审核：检测：年月日甬统表C02-70基桩高应变法检测现场记录工程名称：编号：检测单位工程地点合同编号检测编号锤重(kN)检测日期现场设定值表面积A(cm2)桩身材料质量密度σ(kN/m3)波速c(m/s)阻尼系数Jc传感器标定系数F1F2A1A2桩号桩长(m)测点下桩长(m)入土深度(m)接桩长度(m)桩径(截面)(cm2)现场实测值检测情况备注灌距(m)贯入度(mm)灌距(m)贯入度(mm)灌距(m)贯入度(mm)灌距(m)贯入度(mm)灌距(m)贯入度(mm)灌距(m)贯入度(mm)灌距(m)贯入度(mm)检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话

177检测单位(盖章)批准：审核：检测：年月日甬统表C02-71土工击实试验报告工程名称：编号：工程部位试验编号委托单位试样编号试验委托人填土部位委托编号结构类型土样种类要求压实系数(λc)试验日期试验结果最优含水量(ω0p)=%最大干密度(ρdmax)=g/cm3控制指标(控制干密度)最大干密度×要求压实系数=g/cm3检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话

178检测单位(盖章)批准：审核：检测：年月日甬统表C02-72回填土试验报告工程名称：编号：工程施工部位试验编号委托单位试验委托人要求压实系数(λc)回填土种类委托编号控制干密度(ρd)g/cm3试验日期点号项目步数实测干密度(g/cm3)实测压实系数取样位置简图(附图)检测依据检测结果备注

179检测单位地址联系电话检测单位(盖章)批准：审核：检测：年月日甬统表C02-73砂浆配合比试验通知单工程名称：编号：试验单位施工单位委托单位试验委托人委托编号砂浆种类强度等级水泥品种及强度等级试验编号水泥进场日期水泥试验编号砂产地粗细级别砂试验编号掺合料种类外加剂种类配合比编号试配编号材料名称水泥砂白灰膏掺合料外加剂每立方米用量(kg/m3)比例注：砂浆稠度70~100mm，白灰膏稠度为120±5mm。检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话

180检测单位(盖章)批准：审核：检测：年月日

181甬统表C02-74砌筑砂浆强度检测报告工程名称：　　　编号：委托单位收样日期委托单编号报告编号施工单位签发日期原始记录编号见证试样编号试样状态设计等级结构部位制作日期养护方式龄期(d)检测日期试件受压面尺寸(mm)最大荷重(kN)抗压强度(MPa)抗压强度代表值(MPa)达到设计强度等级(％)检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)批准：审核：检测：年月日

182甬统表C02-75砌筑砂浆试块强度统计、评定记录工程名称：编号：序号现场砂浆砌筑情况试块试验报告现场质量鉴定、处理情况使用水泥品种轴线部位砌筑起止日期数量(m3)试验日期设计强度等级(MPa)实际强度等级(MPa)是否见证取样1234567891011121314151617181920212223本批砂浆共组试块(经统计，其试验报告共份)；1.其中组经建设单位组织有关单位处理，如有处理情况，专题说明。2.组试块评定如下：①mfcu≥1.0fcu,k②fcu,min≥0.75fcu,k专业监理工程师：年月日项目技术负责人：年月日统计评定：年月日本表由施工单位填写并保存。

183甬统表C02-76混凝土配合比试验通知单工程名称：编号：工程部位施工单位委托单位试验委托人设计强度等级要求坍落度(扩展度)其他技术要求搅拌方法浇捣方法养护方法水泥品种及强度等级厂别牌号水泥试验编号砂产地及种类砂试验编号石子产地及种类最大粒径(mm)石子试验编号外加剂名称外加剂试验编号掺合料名称掺合料试验编号试验单位试配编号配合比单编号强度等级水胶比水灰比砂率材料名称项目水泥水砂石外加剂掺合料其他每1m3用量(kg/m3)每盘用量(kg)混凝土碱含量(kg/m3)检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位(盖章)批准：审核：检测：年月日

184甬统表C02-77混凝土试块抗压强度检测报告工程名称：　　　编号：委托单位收样日期委托单编号报告编号施工单位签发日期原始记录编号见证试样编号试样状态设计等级结构部位制作日期养护方式龄期(d)检测日期试件受压面尺寸(mm)破坏荷重(kN)抗压强度(MPa)换算系数抗压强度代表值(MPa)达到设计强度等级(％)检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)批准：审核：检测：年月日

185甬统表C02-78混凝土试块抗折强度检测报告工程名称：　　　编号：委托单位收样日期委托单编号报告编号施工单位签发日期原始记录编号见证试样编号试样状态设计等级结构部位制作日期养护方式龄期(d)检测日期试件尺寸(mm)破坏荷重(kN)抗折强度(MPa)换算系数抗折强度代表值(MPa)达到设计强度等级(％)检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)批准：审核：检测：年月日

186甬统表C02-79混凝土试块抗渗检测报告工程名称：　　　编号：委托单位收样日期委托单编号报告编号施工单位签发日期原始记录编号见证试样编号试样状态抗渗等级结构部位制作日期养护方式龄期(d)检测日期试件尺寸(mm)检测结果最大水压(MPa)渗水高度(mm)评定等级检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)批准：审核：检测：年月日

187甬统表C02-80混凝土试块强度统计、评定记录工程名称：编号：序号现场混凝土浇捣情况试块试验报告现场质量鉴定、处理情况使用水泥品种轴线部位浇捣日期混凝土方量(m3)试验日期设计强度等级(MPa)实际强度等级(MPa)是否见证取样12345678910111213141516171819202122本批混凝土共组试块，其试验报告共份；1．其中组经建设单位组织有关单位处理，如有具体处理情况，应专题说明。2．组试块评定如下：(一)①mfcu≥fcu,k+0.7σ0②fcu,min≥fcu，k-0.7σ0(二)①mfcu-λ1Sfcu≥0.9fcu,k②fcu,min≥λ2fcu，k(三)①mfcu≥1.15fcu,k②fcu,min≥0.95fcu，k专业监理工程师：年月日项目技术负责人：年月日统计评定：年月日

188甬统表C02-80-1结构实体同条件养护、混凝土试块强度统计、评定记录工程名称：编号：序号现场混凝土浇捣情况试块试验报告乘折算系数1.1后值使用水泥品种结构部位浇捣日期试块放置情况试验日期设计强度等级实际强度(MPa)实际度日数123456789101112本批混凝土共组试块，其试验报告共份；1．其中如有组经建设单位组织有关单位处理的情况，应专题说明。2．组试块评定如下：(一)①mfcu≥fcu,k+0.7σ0②fcu,min≥fcu，k-0.7σ0(二)①mfcu-λ1Sfcu≥0.9fcu,k②fcu,min≥λ2fcu，k(三)①mfcu≥1.15fcu,k②fcu,min≥0.95fcu，k3．同标养试块评定结果比较。专业监理工程师：年月日项目技术负责人：年月日统计评定：年月日

189甬统表C02-81结构混凝土实体钢筋保护层厚度检测报告工程名称：　　编号：委托单位监理单位结构类型报告编号施工单位检测单位建筑面积委托编号建设单位收样日期检测日期检测设备名称、精度抽样构件编号构件名称构件位置设计厚度(mm)允许偏差(mm)最大偏差(mm)测点保护层厚度(mm)单个构件合格点率(%)123456789101+10-7+15-10.52+10-7+15-10.53+10-7+15-10.54+10-7+15-10.55+10-7+15-10.5检测依据及评定标准检测结果备　　注检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)批准：审核：检测：年月日

190甬统表C02-82混凝土芯样检测报告工程名称：　　编号：委托单位检测单位委托单编号报告编号施工单位结构类型建筑面积检测设备名称、精度建设单位收样日期检测日期见证试样编号试样状态试件部位混凝土强度结构部位混凝土成型日期龄期(d)平均直径(mm)高度(mm)修正系数端面补平方法干湿状态破坏荷载(kN)抗压强度(MPa)强度换算值(MPa)抗压强度代表值(MPa)达到设计等级(％)检测依据检测结果备　　注检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)批准：审核：检测：年月日

191甬统表C02-83混凝土回弹检测报告工程名称：编号：委托单位检测单位委托单编号报告编号施工单位结构类型建筑面积检测设备名称、精度建设单位委托日期检测日期见证抽样构件编号结构部位/构件名称设计强度等级输送方式混凝土成型日期碳化深度(mm)混凝土抗压强度换算值(MPa)测区数取芯回弹修正系数现龄期混凝土强度推定值(MPa)达到设计等级(％)备注平均值标准差最小值12345678910检测依据检测结果备　　注检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)批准：审核：检测：年月日

192甬统表C02-84现浇混凝土楼板厚度检测报告工程名称：编号：委托单位监理单位结构类型委托单编号施工单位检测单位建筑面积检测设备名称、精度建设单位见证检测日期收样日期序号楼板位置设计厚度(mm)测点厚度(mm)平均厚度(mm)合格率(%)检测结果1234检测依据检测结果备　　注检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)　　　　　批准：　　　审核：　　　检测：　　　年月日

193甬统表C02-85现浇结构楼层标高检测报告工程名称：　　　　　　　　　　　　　编号：委托单位监理单位委托单编号报告编号施工单位检测单位结构类型检测设备名称、精度建设单位建筑面积检测日期收样日期抽样构件编号构件名称构件位置设计楼层净标高(mm)允许偏差(mm)测点楼层净标高(mm)单个构件合格点率(%)12345±10±10±10±10±10检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)　　　　批准：　　　　审核：　　　检测：　　年月日

194甬统表C02-86现浇结构轴线位置检测报告工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　编号：委托单位检测单位委托单编号报告编号施工单位监理单位结构类型检测设备名称、精度建设单位建筑面积检测日期收样日期抽样构件编号构件名称构件位置设计轴线尺寸(mm)允许偏差(mm)测点轴线尺寸(mm)单个构件评定轴　线尺　寸实测值偏差较大偏差值检测依据检测结果备　　注检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)　　　　　批准：　　　　　审核：　　　　　　　检测：　　　　年月日

195甬统表C02-87植筋抗拉拔检测报告工程名称：　　　　　　　　　　编号：委托单位监理单位委托单编号报告编号施工单位检测单位建筑面积检测设备名称、精度建设单位结构类型检测日期收样日期构件名称测点位置植筋测点混凝土强度等级植筋标准植筋抗拔实测值变异情况结果判定牌号直径(mm)屈服力(kN)屈服强度(MPa)抗拔力(kN)抗拔强度(MPa)检测依据检测结果备　　注检测单位地址联系电话检测单位：(盖章)　　　　批准：　　　审核：　　　检测：　　　　年月日

196甬统表C02-88报告编号：钢筋混凝土实体结构检测报告工程名称：委托单位：检测类型：委托日期：检测日期：报告日期：检测单位：

197甬统表C02-88-1一、工程概况报告编号：工程名称工程地址施工单位项目经理建设单位设计单位勘察单位监理单位建筑面积结构形式层数建筑物外形尺寸(mm)项目总监(代表)围护形式基础形式设计混凝土强度等级现场混凝土施工方法主体施工日期委托编号二、检测和评定依据三、检测项目及见证检测项目见证四、检测设备报告编号：设备名称编号检定证号设备名称编号检定证号

198甬统表C02-88-2五、检测成果(单个构件检测结果见附件)1．混凝土强度检测结果构件名称部位设计等级成型日期检测构件数量(个)混凝土抗压强度换算值(MPa)取芯回弹修正系数现龄期混凝土强度推定值(MPa)达到设计等级(%)平均值标准差最小值2．钢筋保护层厚度检测结果构件名称部位设计保护层厚度(mm)允许偏差(mm)最大偏差(mm)抽检构件个数(个)抽检钢筋总点数抽检合格点数抽检不合格点数超出最大偏差点数合格点率(%)3．楼板厚度检测结果构件名称部位设计厚度(mm)允许偏差(mm)抽检构件个数(个)抽检总点数抽检板厚最大值(mm)抽检板厚最小值(mm)抽检板厚平均值(mm)抽检点合格率(%)六、检测结论报告编号：检测单位：(盖章)　　　　　　批准：　　　　　　审核：　　　　　　检测：　　　　　年　月　日

199甬统表C02-88-3　　钢筋混凝土主体结构检测报告附件(钢筋保护层厚度检测)报告编号：序号检测构件部位设计厚度(mm)允许偏差(mm)最大偏差(mm)测点保护层厚度(mm)单个构件合格点率(%)12345678910123456789101112131415161718检测结果备　　注审核：　　　　　检测：　　　　　年　月　日

200甬统表C02-88-4钢筋混凝土主体结构检测报告附件(楼板厚度检测)报告编号：序号检测楼板部位设计厚度(mm)允许偏差(mm)测点厚度(mm)平均厚度(mm)12345123456789101112131415161718检测结果备　　注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审核：　　　　　检测：　　　　　年　月　日

201甬统表C02-88-5钢筋混凝土主体结构工程检测报告附件(回弹法检测混凝土强度)报告编号：构件名称结构部位设计等级输送方式混凝土成型日期碳化深度(mm)混凝土抗压强度换算值(MPa)测区数取芯回弹修正系数现龄期混凝土强度推定值(MPa)达到设计等级(%)平均值标准差最小值检测结果备注审核：　　　　　检测：　　　　　年　月　日

202甬统表C02-88-6钢筋混凝土主体结构检测报告附件(回弹取芯修正系数)报告编号：序号结构部位试件部位混凝土强度输送方式混凝土成型日期平均直径(mm)高度(mm)干湿状态芯样抗压强度(MPa)芯样部位回弹强度换算值(MPa)芯样抗压强度/芯样部位回弹强度换算值检测结果备　　注审核：　　　　　检测：　　　　　年　月　日

203甬统表C02-89钢结构焊缝超声波检测报告工程名称：编号：检测单位委托编号委托单位检验日期施工单位检验地点焊缝种类坡口形式仪器名称检定有效期及证书号灵敏度焊缝超声波检验结果构件编号型号规格(mm)检验部位钢板厚度(mm)检验长度(mm)缺陷评定等级焊缝质量等级检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位(盖章)　　批准：　　审核：　　　　　　检测：　　　　　年　月　日

204甬统表C02-90金属表面磁粉探伤检测报告工程名称：　　编号：检测单位委托编号委托单位检验日期检验地点见证人检验仪器名称检定有效期及证书号金属表面磁粉探伤检验结果样品编号型号规格磁粉探伤结果样品编号型号规格磁粉探伤结果检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位(盖章)　　批准：　　审核：　　　　　　　检测：　　　　年　月　日

205甬统表C02-91高强度螺栓连接副预拉力检测报告工程名称：编号：检测单位委托编号委托单位检验日期检验仪器名称检定有效期及证书号扭剪型高强度螺栓连接副预拉力检验结果型号规格样品编号实测预拉力(kN)预拉力平均值(kN)预拉力标准偏差(kN)标准值平均值实测值标准值偏差实测值检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位(盖章)批准：审核：检测：年　月　日

206甬统表C02-92螺栓连接副拉力荷载检测报告工程名称：编号：检测单位委托编号委托单位检验日期检验仪器名称检定有效期及证书号检验结果汇总表样品编号型号规格螺纹公称应力截面积(mm2)实测拉力荷载(kN)折算抗拉强度(MPa)破坏形态检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位(盖章)批准：审核：　　　　　检测：　　年　月　日

207甬统表C02-93螺栓连接副施工扭矩检测报告工程名称：编号：检测单位委托编号委托单位检验日期工程部位检测地点检验仪器名称检定有效期及证书号检验结果样品编号型号规格扭矩法检验±10%转角法检验±10%预拉力标准值检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位(盖章)批准：审核：　　　　　检测：　　　　年　月　日

208甬统表C02-94高强度大六角螺栓连接副扭矩系数检测报告工程名称：编号：检测单位委托编号委托单位检验日期检验仪器名称检定有效期及证书号高强度大六角螺栓连接副预拉力检验结果型号规格样品编号预拉力(kN)扭矩(N·m)扭矩系数扭矩系数平均值扭矩系数标准偏差≤0.010检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位(盖章)批准：审核：　　　　　检测：　　　　年　月　日

209甬统表C02-95高强度螺栓连接摩擦面抗滑移系数检测报告工程名称：编号：检测单位委托编号委托单位检验日期检验仪器名称检定有效期及证书号高强度螺栓连接摩擦面抗滑移系数检验结果型号规格样品编号螺栓平均预拉力(kN)摩擦面数(面)单侧螺栓数量(个)实测滑移荷载(kN)抗滑移系数μ检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位(盖章)批准：审核：　　　　检测：　　　　　年　月　日

210甬统表C02-96高强度螺栓表面硬度检测报告工程名称：编号：检测单位委托编号委托单位检验日期检验仪器名称检定有效期及证书号检验结果型号序号洛氏硬度(HRC)型号序号洛氏硬度(HRC)检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位(盖章)批准：审核：　　　　检测：　　　　　年　月　日

211甬统表C02-97钢网架球节点螺栓螺纹拉力荷载检测报告工程名称：编号：检测单位委托编号委托单位检验日期检验仪器名称检定有效期及证书号螺栓球拉力荷载检验结果样品编号螺栓球规格(mm)配用螺栓规格(mm)螺栓标准拉力荷载(kN)试验拉力荷载(kN)破坏形态检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位(盖章)批准：审核：　　　检测：　　　　　年　月　日

212甬统表C02-98钢网架球节点杆件拉力荷载检测报告工程名称：编号：检测单位委托编号委托单位检验日期检验仪器名称检定有效期及证书号网架杆件拉力荷载检验结果样品编号杆件规格(mm)配用螺栓规格(mm)试验拉力荷载(kN)折算钢管应力(MPa)破坏形态检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位(盖章)批准：审核：　　　检测：　　　　　年　月　日

213甬统表C02-99钢结构焊钉弯曲试验报告工程名称：编号：检测单位委托编号委托单位检验日期网架杆件拉力荷载检验结果构件编号型号规格(mm)位置检验区域弯曲角度(o)破坏形态检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位(盖章)批准：审核：　　　　检测：　　　　年　月　日

214甬统表C02-100钢结构主体结构整体垂直度检测报告工程名称：编号：施工单位检验日期监理单位结构类型层数检验仪器名称检定有效期及证书号主体结构整体垂直度检验结果测点编号检测部位水平偏差(mm)整体垂直度测点位置示意图：检测结果专业监理工程师：年月日质检员：年月日钢结构施工员：年月日

215甬统表C02-101钢结构主体结构整体平面弯曲检测报告工程名称：编号：施工单位检验日期监理单位结构类型层数检验仪器名称检定有效期及证书号主体结构整体平面弯曲检验结果测点编号检测部位垂直偏差(mm)整体垂直度测量位置示意图：检测结果专业监理工程师：年月日质检员：年月日钢结构施工员：年月日

216甬统表C02-102钢结构涂层厚度检测报告工程名称：宁波兰羚钢铁有限公司厂房编号：施工单位哈尔滨建工建设有限公司宁波北仑分公司检验日期2012．11．2监理单位杭州之江建设监理有限公司设计厚度125涂刷日期2012．9．22涂刷方法喷涂检验仪器名称干漆膜测厚仪检定有效期及证书号涂(镀)层厚度检验结果选择构件检验部位测点数量实测厚度（μm）平均值1轴/A-G钢梁3128、139、1451371轴/A-G钢梁3136、145、1371394轴/A-G钢梁3145、137、1451434轴/A-G钢梁3136、126、1431377轴/A-G钢梁3126、143、1281327轴/A-G钢梁3136、145、12913610轴/A-G钢梁3125、134、13313010轴/A-G钢梁3128、139、13213315轴/A-G钢梁3126、142、15013915轴/A-G钢梁3133、135、13913619轴/A-G钢梁3142、148、14714519轴/A-G钢梁3138、153、130140检测结果合格专业监理工程师：年月日质检员：年月日钢结构施工员：年月日

217甬统表C02-103砂浆和砌体强度原位检测报告工程名称：编号：检测单位委托单位施工单位委托编号委托检测项目检测日期检验仪器名称检定有效期及证号检验方法及内容：检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位（盖章）批准：审核：　　　　检测：　　　　年　月　日

218甬统表C02-104砌筑砂浆贯入法检测报告工程名称：　　　编号：委托单位委托日期结构类型委托编号报告编号施工单位检测日期建筑面积原始记录编号建设单位检测单位检测仪器型号规格见证抽样构件编号结构部位/构件名称设计强度等级砂浆类型施工日期抗压强度换算值检测构件数抗压强度换算值(MPa)达到设计等级(％)备注贯入深度平均值强度换算值12345678910检测依据检测设备检测结果备　　注检测单位地址联系电话检测单位：（盖章）批准：审核：检测：年月日

219甬统表C02-105防水工程试水检查记录工程名称：编号：施工单位检查部位检查日期检查方式第一次蓄水第二次蓄水蓄水时间从月日时至月日时淋水雨期观察检验方法及内容：检验结果：专业监理工程师：年月日质检员：年月日施工员：年月日本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各保存一份。

220甬统表C02-106报告编号：检测报告（外窗三性）委托单位：工程名称：试样名称：PVC塑钢窗合同编号：收样日期：报告页数：检测单位：

221甬统表C02-106-1建筑外窗物理性能检测报告报告编号：第1页委托单位委托单编号工程名称试样编号制作单位检测类别试件名称、型材型号规格检测项目玻璃厚度品种颜色接样日期五金配件配置检测日期检测地点试样状态主要仪器检测依据检测结论备注检测单位地址联系电话检测单位（公章）　　　批准：审核：检测：　年月日

222甬统表C02-106-2附件(一)：建筑外窗气密性能检测结果报告编号：第2页序号检测项目作用压力差检测结果1单位缝长空气渗透量值，m3/(m·h)正压100Pa10Pa负压100Pa10Pa2单位面积空气渗透量值，m3/(m·h)正压100Pa10Pa负压100Pa10Pa审核：检测：年月日建筑外窗水密性能检测结果序号加压方法稳定淋水量设计值标值(Pa)试件水密性能检测值(Pa)综合检测值(Pa)试件1稳定加压法2L/(m2·min)试件2试件3审核：检测：年月日

223甬统表C02-106-3附件(二)：建筑外窗抗风压性能检测结果报告编号：第3页检测项目变形检测反复检测定级或工程检测设计值(Pa)试件定级值(Pa)技术要求相对面法线挠度达到1/300时的压力值±P1或P1′(Pa)在压力差P2或P2′的反复作用下，不发生损坏和功能障碍(Pa)在压力差P3或P3′的瞬时风压作用下，不发生损坏和功能障碍(Pa)试件1试件2试件3审核：检测：年月日

224甬统表C02-106-4PVC塑料门窗部分力学性能及物理性能检测报告报告编号：第4页委托单位制作单位样品名称型材生产商型材品种角强度个试件规格低温落锤冲击个试件编号加热后状态变化个接样日期加热后尺寸变化个检测日期检测依据检测项目及结果见附件检测结果角强度低温落锤冲击加热后状态变化加热后尺寸变化备注审核：检测：年月日

225甬统表C02-106-5PVC塑料门窗部分力学性能及物理性能检测报告报告编号：第5页检测项目技术标准要求检测结果结果评定角强度窗扇A平均≥3000NA最小值/A平均≥0.70A平均=A最小值/A平均=窗框A平均=A最小值/A平均=低温落锤冲击破裂个数不大于1加热后状态变化无气泡、裂痕、麻点加热后尺寸变化率%不大于2.5审核：检测：年月日

226甬统表C02-107烟道、风道、垃圾道检查记录工程名称：编号：施工单位检查日期检查部位和检查结果检查人复检人检查部位主烟(风)道副烟(风）道垃圾道烟道风道烟道风道专业监理工程师：年月日质检员：年月日施工员：年月日本表由施工单位填写并保存。

227甬统表C02-108外墙饰面砖粘结强度试验报告工程名称：编号：检测单位试件编号委托单位委托编号施工单位粘贴高度检测仪器名称及精度粘贴面积（mm2）饰面砖规格牌号粘结材料粘结剂抽样部位龄期(d)施工日期抽样数量环境温度(oC）试验日期序号试件尺寸(mm)受力面积（mm2）拉力（kN）粘结强度（MPa）破坏状态（序号）平均强度（MPa）长宽检测依据检测结果备注检测单位地址联系电话检测单位（盖章）批准：审核：　　　检测：　　　　　年　月　日

228甬统表C02-109报告编号：室内空气质量检测报告委托单位：工程名称：检测类型：委托日期：检测日期：报告日期：检测单位：

229甬统表C02-109-1报告编号：一、工程概况：1．概况工程名称：建设单位：施工单位：设计单位：监理单位：工程地址：2．工程规模：该工程幢层建筑，建筑面积平方米。工程自然间统计一览表建筑面积＜50m250～100m2＞100m2工程自然间总数抽检自然间数设置测点数3．工程类别：该工程属于类民用建筑工程。4．工程抽检自然间简况一览表：抽检自然间地面顶面墙面其他集中空调

230甬统表C02-109-2报告编号：二、委托内容室内空气污染(氡、游离甲醛、苯、氨、TVOC)检测。三、检测主要数据1．GB50325—2001《民用建筑工程室内环境污染控制规范》2．合同或委托要求：四、主要检测仪器主要检测仪器一览表检测仪器名称型号及精度仪器编号五、检测结果检测结果一览表测点编号限量标准抽样位置氡，(Bq/m3)游离甲醛，(mg/m3)苯，(mg/m3)氨，(mg/m3)TVOC，(mg/m3)评定1234567891011注：标准限量依据GB50325—2001《民用建筑工程室内环境污染控制规范》中对＿类民用建筑工程室内环境污染物浓度限量的规定，除氡外均以同步测定的室外空气相应值为空白值。

231甬统表C02-109-3报告编号：六、结论经检测，所抽检的的自然间，其室内环境污染物浓度符合、不符合《民用建筑工程室内环境污染控制规范》GB50325—2001类民用建筑工程的要求。检测：审核：批准：检测单位(盖章)：年月日

232甬统表C02-110土壤氡浓度检测报告工程名称：编号：委托单位建设单位建筑面积报告编号施工单位设计单位检测类型委托单编号竣工日期监理单位检测日期委托日期检测设备名称及精度FD-301RaA测氡仪工程地址检测结果检测项目周围土壤氡浓度房间土壤氢浓度土壤氡浓度测点编号氡浓度(Bq/m3)测点编号氡浓度(Bq/m3)检测依据取样测试过程检测结果备　　注检测单位地址联系电话检测单位：（盖章）批准：审核：检测：年月日

233甬统表C02-111溶剂型涂料环境指标检测报告工程名称：编号：委托单位产品名称及规格委托编号委托日期施工单位生产单位样品编号商标检测类型样品状态样品等级样品数量检测日期检测设备名称及精度试样编号检测项目限量检测结果结论苯≤5(g/kg)TVOC≤700(g/L)TDI≤7(g/kg)甲苯和二甲苯≤7(g/kg)检测依据检测结果备　　注检测单位地址联系电话检测单位：（盖章）批准：审核：检测：年月日

234甬统表C02-112溶剂型胶粘剂环境指标检测报告工程名称：编号：委托单位产品名称及规格委托编号委托日期施工单位生产单位样品编号商标检测类型样品状态样品等级样品数量检测日期检测设备名称及精度试样编号检测项目限量检测结果结论苯≤5(g/kg)TVOC≤750(g/L)TDI≤10(g/kg)甲苯和二甲苯≤200(g/kg)检测依据检测结果备　　注检测单位地址联系电话检测单位：（盖章）批准：审核：检测：年月日

235甬统表C02-113水性涂料环境指标检测报告工程名称：　编号：委托单位产品名称及规格委托编号委托日期施工单位生产单位样品编号商标检测类型样品状态样品等级样品数量检测日期检测设备名称及精度试样编号检测项目限量检测结果结论TVOC≤200(g/L)游离甲醛≤0.1(g/kg)检测依据检测结果备　　注检测单位地址联系电话检测单位：（盖章）批准：审核：检测：年月日

236甬统表C02-114水性胶粘剂环境指标检测报告工程名称：编号：委托单位产品名称及规格委托编号委托日期施工单位生产单位样品编号商标检测类型样品状态样品等级样品数量检测日期检测设备名称及精度试样编号检测项目限量检测结果结论TVOC≤50(g/L)游离甲醛≤1(g/kg)检测依据检测结果备　　注检测单位地址联系电话检测单位：（盖章）批准：审核：检测：年月日

237甬统表C02-115水性处理剂环境指标检测报告工程名称：编号：委托单位产品名称及规格委托编号委托日期施工单位生产单位样品编号商标检测类型样品状态样品等级样品数量检测日期检测设备名称及精度试样编号检测项目限量检测结果结论TVOC≤200(g/L)游离甲醛≤0.5(g/kg)检测依据检测结果备　　注检测单位地址联系电话检测单位：（盖章）批准：审核：检测：年月日

238甬统表C02-116人造板游离甲醛含量检测报告(环境测试舱法)工程名称：编号：委托单位受检批数量委托单编号委托日期施工单位生产单位样品编号商标产品名称及规格原始编号或生产日期检测日期检测类型样品状态样品等级样品数量报告日期检测设备名称及精度试样编号检测项目限量(mg/m3)检测结果结论游离甲醛E1≤0.12检测依据检测结果备　　注检测单位地址联系电话检测单位：（盖章）批准：审核：检测：年月日

239甬统表C02-117人造板游离甲醛含量检测报告(穿孔法)工程名称：编号：委托单位受检批数量委托单编号委托日期施工单位生产单位样品编号商标产品名称及规格原始编号或生产日期检测日期检测类型样品状态样品等级样品数量报告日期检测设备名称及精度试样编号检测项目限量(mg/100g干材料)检测结果结论游离甲醛E1≤9.0E2＞9.0，≤30.0检测依据检测结果备　　注检测单位地址联系电话检测单位：（盖章）批准：审核：检测：年月日

240甬统表C02-118饰面人造板、人造板游离甲醛含量检测报告(干燥器法)工程名称：编号：委托单位受检批数量委托单编号委托日期施工单位生产单位样品编号商标产品名称及规格原始编号或生产日期检测日期检测类型样品状态样品等级样品数量报告日期检测设备名称及精度试样编号检测项目限量(mg/L)检测结果结论游离甲醛E1≤1.5E2＞1.5，≤5.0检测依据检测结果备　　注检测单位地址联系电话检测单位：（盖章）批准：审核：检测：年月日

241甬统表C02-119建筑材料放射性核素限量检测报告工程名称：编号：委托单位受检批数量委托单编号委托日期施工单位生产单位样品编号商标产品名称及规格原始编号或生产日期检测日期检测类型样品状态样品等级样品数量报告日期检测设备名称及精度试样编号检测项目限量检测结果结论放射性指标无机非金属建筑材料内照射指数IRa≤1.0外照射指数Ir≤1.0无机非金属装饰材料内照射指数IRaA类≤1.0B类≤1.3外照射指数IrA类≤1.3B类≤1.9空心率大于25%的建筑材料内照射指数IRa≤1.0外照射指数Ir≤1.3检测依据检测结果备　　注检测单位地址联系电话检测单位：（盖章）批准：审核：检测：年月日

242甬统表C02-120绝热制品物理性能检测报告工程名称：编号：委托单位产品名称委托编号施工单位检测日期检测类型试样状态检测设备名称及精度试样编号检测项目（单位）尺寸偏差外观质量密度（kg/m3）抗压强度（MPa）抗折强度（MPa）质量含水率（%）憎水率（%）导热系数（W/m·k）技术要求检测结果单项判定检测依据检测结果备　　注检测单位地址联系电话检测单位：（盖章）批准：审核：检测：　年月日

243甬统表C02－121脚手架用钢管力学、工艺性能及外径和壁厚检测报告工程名称：　　　编号：委托单位委托编号原始记录编号工程名称样品数量收样日期监　　理样品名称检测日期检测类型牌号签发日期样品编号样品状态产品批量外观检验力学性能检测弯曲检测公称外径(mm)标准要求(mm)实测外径(mm)标准壁厚(mm)实测壁厚(mm)单项评定屈服强度(MPa)抗拉强度(MPa)断后伸长率A(%)单项评定弯曲半径(mm)标准要求弯曲结果(弯曲90°)单项评定技术要求实测值技术要求实测值技术要求实测值±0.53.5±0.44——288无裂缝—检测依据检测结果备　　注检测单位地址

244检测单位：（盖章）批准：审核：检测：年月日甬统表C02-122钢管脚手架扣件检测报告工程名称：编号：委托单位型号规格委托编号工程名称检测日期收样日期生产单位检测类型签发日期产品名称样品编号产品批量取样数量外观检测单项评定力学性能检测单项评定产品标准检验结果产品标准检验结果产品标准重量(kg)检验结果检测项目本产品标准检测结果最大值最小值合格数(只)不合格　数(只)直角　扣件≥0.9抗滑位移：△1≤7.0mm位移：△2≤0.5mm抗破坏荷载：P≥25.0kN扭转刚度旋转角：θ≤4°旋转扣件≥1.2抗滑位移：△1≤7.0mm位移：△2≤0.5mm抗破坏荷载：P≥17.0KN对接扣件≥1.3抗拉位移：△≤2.0mm检测依据检测结果备　　注检测单位地址联系电话

245检测单位：（盖章）批准：　审核：　　　检测：　　　　　年月日

246甬统表C02-123检验批质量验收记录　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：□□□□□□□□工程名称分项工程名称验收部位施工单位专业工长(施工员)项目经理分包单位分包项目经理施工班组长施工执行标准名称及编号质量验收规范的规定施工单位自检记录监理(建设)单位验收记录主控项目12345一般项目12345质量检查记录(质量证明文件)施工单位检查评定结果项目专业质检员：年月日监理(建设)单位验收结论专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)年月日

247甬统表C02-124分项工程质量验收记录　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：□□□□□□工程名称结构类型检验批数施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包项目经理序号检验批部位、区段施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论1234567891011121314151617备注施工单位检查评定结论项目专业技术负责人：年月日监理(建设)验收结论专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)年月日

248甬统表C02-125分部(子分部)工程验收记录　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：□□□□工程名称结构类型层数施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号子分部(分项)工程名称分项数（检验批数）施工单位检查评定监理(建设)单位验收意见123456质量控制资料安全和功能检验(检测)报告观感质量验收验收结论施工单位项目经理：年月日分包单位项目经理：年月日勘察单位项目负责人：年月日设计单位项目负责人：年月日总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年月日注：除地基基础分部外，勘察单位可不参加。

249甬统表C02-126单位(子单位)工程质量竣工验收记录　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：工程名称结构类型层数/建筑面积施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号项目验收记录(施工单位填写)验收结论(监理或建设单位填写)1分部工程共分部，经查分部，符合标准及设计要求分部。2质量控制资料核查共项，经审查符合要求项。3分部工程有关安全和功能检测资料共核查项，符合要求项。4主要功能和安全项目抽查共抽查项，符合要求项，其中经处理后符合要求项。5观感质量验收共抽查项，符合要求项，不符合要求项。6综合验收结论(建设单位填写)参加验收单位建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单位(公章)单位(项目)负责人：年月日(公章)单位(项目)负责人：年月日(公章)单位(项目)负责人：年月日(公章)单位负责人：年月日(公章)总监理工程师：年月日

250甬统表C02-127单位(子单位)工程质量控制资料核查记录　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：工程名称施工单位序号项目资料名称份数施工单位监理(建设)单位核查意见核查人核查意见核查人1建筑与结构图纸会审、设计变更、洽商记录2工程定位测量、放线记录3原材料出厂合格证书及进场检(试)验报告4施工试验报告及见证检测报告5隐蔽工程验收记录6施工记录7预制构件、预拌混凝土合格证8地基基础、主体结构检验及抽样检测资料9分项、分部工程质量验收记录10工程质量事故及事故调查处理资料11新材料、新工艺施工记录121给排水与采暖图纸会审、设计变更、洽商记录2材料、配件出厂合格证书及进场检(试)验报告3管道、设备强度试验、严密性试验记录4隐蔽工程验收记录5系统清洗、灌水、通水、通球试验记录6施工记录7分项、分部工程质量验收记录8

251续表工程名称施工单位序号项目资料名称份数施工单位监理(建设)单位核查意见核查人核查意见核查人1建筑电气图纸会审、设计变更、洽商记录2材料、设备出厂合格证书及进场检(试)验报告3设备调试记录4接地、绝缘电阻测试记录5隐蔽工程验收记录6施工记录7分项、分部工程质量验收记录81通风与空调图纸会审、设计变更、洽商记录2材料、设备出厂合格证书及进场检(试)验报告3制冷、空调、水管道强度试验、严密性试验记录4隐蔽工程验收记录5制冷设备运行调试记录6通风、空调系统调试记录7施工记录8分项、分部工程质量验收记录1电梯土建布置图纸会审、设计变更、洽商记录2设备出厂合格证书及开箱检验记录3隐蔽工程验收记录4施工记录5接地、绝缘电阻测试记录

252续表工程名称施工单位序号项目资料名称份数施工单位监理(建设)单位核查意见核查人核查意见核查人6电梯负荷试验、安全装置检查记录7分项、分部工程质量验收记录81建筑智能化图纸会审、设计变更、洽商记录、竣工图及设计说明2材料、设备出厂合格证书及技术文件及进场检(试)验报告3隐蔽工程验收记录4系统功能测定及设备调试记录5系统技术、操作和维护手册6系统管理、操作人员培训记录7系统检测报告8分项、分部工程质量验收记录结论(由监理或建设单位填写)：总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日施工单位技术负责人：项目经理：年月日

253甬统表C02-128单位(子单位)工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：工程名称施工单位序号项目安全和功能检查项目份数施工单位监理(建设)单位核查意见核查人核查意见核查人1建筑与结构屋面淋水试验记录2地下室防水效果检查记录3有防水要求的地面蓄水试验记录4建筑物垂直度、标高、全高测量记录5抽气(风)道检查记录6幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告7建筑物沉降观测测量记录8节能、保温测试记录9室内环境检测报告1给排水与采暖给水管道通水试验记录2暖气、散热器压力试验记录3卫生器具满水试验记录4消防管道、燃气管道压力试验记录5排水干管通球试验记录1电气照明全负荷试验记录2大型灯具牢固性试验记录3避雷接地电阻测试记录4线路、插座、开关接地检验记录1通风与空调通风、空调系统试运行记录2风量、温度测试记录3洁净室洁净度测试记录

254续表工程名称施工单位序号项目安全和功能检查项目份数施工单位监理(建设)单位核查意见核查人核查意见核查人4通风与空调制冷机组试运行调试记录1电梯电梯运行记录2电梯安全装置检测报告1智能建筑系统试运行记录2系统电源及接地检测报告3结论（由监理或建设单位填写）：总监理工程师：(建设单位项目负责人)年月日施工单位技术负责人：项目经理：年月日

255甬统表C02-129单位(子单位)工程观感质量检查记录　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：工程名称施工单位序号项目项目抽查质量状况质量评价好一般差1建筑与结构室外墙面2变形缝3水落管、屋面4室内墙面5室内顶棚6室内地面7楼梯、踏步、护栏8门窗1给排水与采暖管道接口、坡度、支架2卫生器具、支架、阀门3检查口、扫除口、地漏4散热器、支架1建筑电气配电箱、盘、板、接线盒2设备器具、开关、插座3防雷、接地1通风与空调风管、支架2风口、风阀3风机、空调设备4阀门、支架5水泵、冷却塔6绝热

256续表工程名称施工单位序号项目项目抽查质量状况质量评价好一般差1电梯运行、平层、开关门2层门、信号系统3机房1智能建筑机房设备安装及布局2现场设备安装观感质量综合评价：总监理工程师：(建设单位(项目)负责人)年月日施工单位技术负责人：项目经理：年月日

257甬统表C03-1排水管道灌水(通水)试验记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位子分部工程名称分项工程名称施工图号管道材质施工日期执行的规范编号及条款试验日期试验部位材质规格长度(m)试验结论试验方法试验标准达到数据标准依据试验结果：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日本表由施工单位填写并保存。

258甬统表C03-2给水管道通水试验记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位分部工程名称分项工程名称（系统名称）项目经理施工执行标准名称及编号试验日期管道材质配水点部位配水点名称设计流量（L/s）试验过程试验评价试验结果：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日本表由施工单位填写并保存。

259甬统表C03-3卫生器具满水、通水试验记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位子分部工程名称分项工程名称卫生器具名称施工图号施工日期执行的规范编号及条款试验日期试验项目名称盛水时间(小时)盛水量数量试验情况试验结果大便槽小便槽倒水池水　盘拖布池冲洗水箱洗脸盆化验盆浴　缸洗手槽说明：试验结果：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日本表由施工单位填写并保存。

260甬统表C03-4管道(设备)强度(严密性)试验记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位子分部工程名称分项工程名称施工图号管道材质工作压力(MPa)执行的规范编号及条款试验介质试验仪器型号、精度施工日期试验日期部位压力规定值(MPa)稳压时间(min)压力降(MPa)试验情况试验压力工作压力试验压力工作压力试验压力工作压力说明：试验结果：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日本表由施工单位填写并保存。

261甬统表C03-5管道系统冲洗记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位子分部工程名称分项工程名称管道材质冲洗介质施工日期试验日期执行的规范编号及条款试验仪器型号、精度管段号冲洗管段号冲洗流量(m3/s)次数流量(m3/s)次数说明：试验结果：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日本表由施工单位填写并保存。

262甬统表C03-6排水管道通球试验记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位子分部工程名称分项工程名称施工图号管道材质施工日期执行的规范编号及条款试验日期部位管径(mm)球径(mm)通球试验情况通球试验数　　管数　　　顺利通球数　　管数　　　通球率%试验结果：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日本表由施工单位填写并保存。

263甬统表C03-7室内消火栓试射试验记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位子分部工程名称栓口安装消火栓位置启泵按钮栓口水枪型号执行规范编号及条款试验日期栓口压力(MPa)试射试验过程：试验结果：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日本表由施工单位填写并保存。

264甬统表C03-8补偿器预拉伸(预压缩)记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位分部工程名称分项工程名称项目经理施工执行标准名称及编号补偿器名称安装位置管径(mm)环境温度(oC)介质名称预拉伸尺寸(mm)说明试验结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日

265甬统表C03-9水泵试运转记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位分部工程名称分项工程名称项目经理施工执行标准名称及编号试验日期试验电压(V)试验仪器设备型号功率(kW)试验电流(A)运转时间(h)轴承温度轴承外壳温度(oC)填料泄漏量(mL)备注试验结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日

266甬统表C03-10锅炉烘炉、煮炉和试运行记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位分部工程名称监理单位项目经理施工执行标准名称及编号试验日期试验仪器型号及精度锅炉型号规格生产厂家烘炉过程烘炉结果煮炉过程煮炉结果试运行过程试运行结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日

267甬统表C03-11采暖系统试运行调试记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位分部工程名称监理单位项目经理施工执行标准名称及编号总监理工程师试验仪器型号及精度设计温度试验日期调试过程调试结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日

268甬统表C03-12锅炉报警及连锁保护装置试验记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位分部工程名称监理单位项目经理施工执行标准名称及编号试验日期锅炉型号生产厂家试验内容试验结果水位过低报警水位过高报警极限过低水位保护蒸汽超压指示报警和保护蒸汽温度过高指示报警蒸汽温度过低指示报警炉排事故停转报警试验结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日

269甬统表C04-1高压电气设备及布线系统交接试验记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位项目经理监理单位试验日期施工执行标准名称及编号设备或系统名称测试仪器及精度施工图号型号及规格生产厂家交接试验过程交接试验结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日

270甬统表C04-2低压电气动力设备试运行记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位分部工程名称监理单位项目经理施工执行标准名称及编号试验日期设备型号及规格序号程序试运行过程试运行结论1设备的可接近裸露导体接地或接零连接检查情况2动力成套配电(控制)柜、屏、台、箱、盘的交流工频耐压试验及保护装置的动作试验结果3控制回路模拟动作试验情况：盘车或手动操作，电气部分与机械部分的转动或动作协调情况试验结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日

271甬统表C04-3双电源自动切换试验记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位分部工程名称监理单位项目经理施工执行标准名称及编号试验日期系统编号施工图号空载自动切换试验有载自动切换试验试验过程试验结论试验过程试验结论试验结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日

272甬统表C04-4漏电保护器模拟动作试验记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位分部工程名称监理单位项目经理施工执行标准名称及编号试验日期测试仪器试验部位施工图号漏电保护器型号、规格标准要求试验结果试验结论漏电动作电流(mA)漏电动作时间(s)漏电动作电流(mA)漏电动作时间(s)试验结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日

273甬统表C04-5电气接地电阻测试记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位测试日期分部工程名称分项工程名称施工图号测试仪器型号、精度测试部位接地性质接地电阻(Ω)测试环境设计值实测值温度(℃)天气情况结论简图或备注：试验结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日本表由施工单位填写并保存。

274甬统表C04-6电气接地装置隐蔽记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位施工日期分部工程名称分项工程名称施工图号部位接地装置电阻设计值≤Ω仪器型号类别材质型式规格数量敷设方法埋深(m)连接方式防腐接地体干线分支干线接地体与建筑物距离(m)：接地极间距离(m)：独立避雷针接地线与其他线路距离(m)：独立避雷针接地装置：1)与建筑物出口距离m；2)与道路距离m。测试点数量(处)测试点距地面高度(m)实测电阻值天气情况(湿度)简图：试验结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日本表由施工单位填写并保存。

275甬统表C04-7线路绝缘电阻测试记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位施工日期分部工程名称分项工程名称施工图号检查部位执行的仪器型号、精度线路编号线路型号、规格、敷设方法绝缘电阻(ＭΩ)ABBCCAANBNCNAPEBPECPENPE试验结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日本表由施工单位填写并保存。

276甬统表C04-8电缆敷设绝缘电阻测试记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位施工日期分部工程名称施工图号电缆编号规格型号起点终点敷设方式电缆头型式中间头数量绝缘电阻(MΩ)长度(m)相间对零对地电缆支架安装记录：1）电缆支架最上至竖井顶部或楼板的距离为m；2）电缆支架最下至沟底或地面的距离为m；3）电缆支架间最小距离为m。测试结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日本表由施工单位填写并保存。

277甬统表C04-9线路、插座、开关接线检查记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位子分部工程名称施工图号检查日期配电箱及回路编号线路插座开关颜色连接接线位置接地线连接接线控制顺序通断方向检查结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日本表由施工单位填写并保存。

278甬统表C04-10建筑物照明全负荷通电试运行记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位试运行日期年　月　日分部工程名称施工图号盘柜编号测试电流值(A)时间(h)abcabcabc照度检测检测部位设计值(LX)实测值(LX)试运行结论：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日本表由施工单位填写并保存。

279甬统表C04-11大型照明灯具吊环承载力试验记录工程名称：编号：施工单位楼层试验日期灯具名称安装部位数量灯具自重(kg)试验载重(kg)试验结果：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

280甬统表C04-12漏电开关模拟试验记录工程名称：编号：施工单位试验器具试验日期安装部位型号设计要求实际测试动作电流(mA)动作时间(ms)动作电流(mA)动作时间(ms)测试结果：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

281甬统表C04-13大容量电器线路结点温度测量记录工程名称：编号：施工单位子分部名称测试地点测试品种导线/母线/开关测试工具试验日期测试回路(部位)测试时间电流(A)设计温度(oC)测试温度(oC)测试结果：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

282甬统表C05-1风管漏光检测记录工程名称：编号：施工单位试验日期系统名称工作压力(Pa)系统接缝总长度(m)每10m接缝为一检测段的分段数检测光源分段序号实测漏光点数(个)每10米接缝的允许漏光点数(个/10m)结论合计总漏光点数(个)每100米接缝的允许漏光点数(个/100m)结论检测结果：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

283甬统表C05-2风管漏风检测记录工程名称：编号：施工单位试验日期系统名称工作压力(Pa)系统总面积(m2)试验压力(Pa)试验总面积(m2)系统检测分段数检测区段图示：分段实测数值序号分段表面积(m2)试验压力(Pa)实际漏风量(m3/h)系统允许漏风量(m3/m2·h)实测系统漏风量(m3/m2·h)检测结果：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

284甬统表C05-3洁净室测试记录工程名称：编号：施工单位分部工程名称监理单位项目经理施工执行标准名称及编号系统名称洁净室级别检测日期检测内容检测经过及采用仪器检测结果洁净室风量或风速的检测静压差的检测空气过滤器泄露检测室内空气洁净度检测室内浮游菌和沉降菌检测室内空气温度和相对湿度检测洁净室截面平均速度检测室内噪声检测检测结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年　月　日

285甬统表C05-4现场组装除尘器、空调机漏风检测记录工程名称：编号：施工单位子分部工程名称系统名称(编号)检测日期设备名称型号规格总风量(m3/h)允许漏风率(%)工作压力(Pa)测试压力(Pa)允许漏风量(m3/h)实测漏风量(m3/h)检测记录：检测结果：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

286甬统表C05-5风机试运转记录工程名称：编号：施工单位分部工程名称监理单位项目经理施工执行标准名称及编号试验日期施工图号试验电压、电流试验仪器风机型号安装部位额定功率(kW)运转功率(kW)额定转速(r/min)运转时间(h)滑动轴承温度(oC)滚动轴承温度(oC)轴承径向单振幅(mm)说明试验结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日

287甬统表C05-6房间室内风量温度测量记录工程名称：编号：施工单位测量日期监理单位系统名称项目房间(测点)编号风量(m3/h)所在房间室内温度设计风量(Q设)实际风量(Q实)相对差检测结果：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

288甬统表C05-7管网风量平衡调试记录工程名称：编号：施工单位测量日期监理单位系统名称使用仪器名称及精度测点编号风管规格(mm×mm)断面积(m2)平均风压(Pa)风速(m/s)风量(m3/h)相对差备注动压静压全压设计(Q设)实际(Q实)检测结果：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

289甬统表C05-8管道(设备)强度、严密性试验记录工程名称：编号：施工单位分部(子分部)工程名称监理单位项目经理施工执行标准名称及编号管道(设备)名称管道(设备)系统编号管道(设备)材质环境温度试验介质施工图号试验日期试验仪器型号、精度试验压力工作压力持续时间允许压力降试验过程试验结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：班组长：施工员：质检员：年月日

290甬统表C05-9管道(设备)吹污冲洗试验记录工程名称：编号：施工单位分部工程名称监理单位管道(设备)名称管道(设备)编号项目经理施工执行标准名称及编号管道(设备)材质环境温度施工图号试验介质试验日期持续时间试验压力试验仪器型号、精度试验过程试验结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日

291甬统表C05-10管道(设备)真空试验记录工程名称：编号：施工单位分部工程名称监理单位项目经理管道(设备)名称管道(设备)系统编号施工执行标准名称及编号管道(设备)材质试验仪器型号、精度施工图号试验真空度(Pa)试验日期持续时间(min)试验过程试验结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日

292甬统表C05-11空调制冷系统试运转调试记录工程名称：编号：施工单位试运转调试日期系统名称系统所在位置实测总风量(m3/h)设计总风量(m3/h)风机全压(Pa)实测风机全压(Pa)试运转、调试内容：试运转、调试结果：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

293甬统表C05-12空调水系统试运转调试记录工程名称：编号：施工单位试运转调试日期监理单位项目经理设计空调冷(热)水总流量(Q设)(m3/h)相对差实际空调冷(热)水总流量(Q实)(m3/h)空调冷(热)水供水温度(oC)空调冷(热)水回水温度(oC)设计冷却水总流量(Q设)(m3/h)相对差实际冷却水总流量(Q实)(m3/h)冷却水供水温度(oC)冷却水回水温度(oC)试运转、调试内容：试运转、调试结果：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

294甬统表C05-13制冷系统气密性试验记录工程名称：编号：施工单位试验日期系统范围试验部位管道编号气密性试验试验介质试验压力(MPa)停压时间试验结果管道编号真空试验设计真空度(kPa)试验真空度(kPa)试验时间试验结果管道编号充制冷剂试验充制冷剂压力(MPa)检漏仪器补漏位置试验结果检测结果：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

295甬统表C05-14防排烟系统联合试运行记录工程名称：编号：施工单位试运行时间试运行项目试运行楼层风道类别风机类别型号电源型式防火(风)阀类别序号风口尺寸风速(m/s)风量(m3/h)相对差风压(Pa)设计风量(Q设)实际风量(Q实)试运行结果：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

296甬统表C05-15氨制冷剂系统、燃气管道焊缝检查记录工程名称：编号：施工单位分部工程名称监理单位项目经理施工执行标准名称及编号试验日期试验方法试验仪器名称管道焊缝编号检查结果管道焊缝编号检查结果管道焊缝编号检查结果管道焊缝编号检查结果管道焊缝编号检查结果试运行结果：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日

297甬统表C05-16阀门强度和严密性试验记录工程名称：编号：施工单位监理单位分项工程名称施工执行标准名称及编号项目经理试验仪器型号、精度试验日期阀门名称制造厂名型号规格总数量(只)试验数量(只)抽查率(%)试验介质试验压力(MPa)试验时间(s)结论强度严密性强度严密性监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日

298甬统表C05-17水泵试运转记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位分部工程名称监理单位项目经理施工执行标准名称及编号试验日期试验电压(V)试验仪器设备型号功率(kW)试验电流(A)运转时间(h)轴承温度轴承外壳温度(oC)填料泄漏量(mL)备注试验结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日

299甬统表C05-18绝热材料点燃试验记录工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：施工单位分部工程名称监理单位项目经理施工执行标准名称及编号绝热材料名称试验时间点燃试验过程试验结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日

300甬统表C05-19制冷机组、单元式空调机组试运转记录工程名称：编号：施工单位分部工程名称监理单位施工执行标准名称及编号测试仪器及精度试验日期项目经理设备名称制冷量(kW)制热量(kW)额定功率(kW)制冷剂允许噪声(dB)试验电流(A)试验电压(V)运转时间(h)测试过程测试结果试验结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日

301甬统表C05-20通风空调系统无生产负荷联合试运转记录工程名称：编号：施工单位试运转日期监理单位施工执行标准名称及编号试运转测试仪表或设备精度等级项目经理项目序号内容检查结果判定空调工程1总风量与设计值比较2冷、热水总流量与设计值比较3冷却水总流量与设计值比较4舒适空调的温度、相对湿度5恒温恒湿房间室内温湿度、相对湿度及波动范围6空调机组水流量与设计值比较7与BA、FA配合情况8多台冷却塔进出水量均衡情况9其他洁净空调工程1单向流洁净室系统总风量与设计值比较2室内各风口风量与设计值比较3系统总新风量与设计新风量的比较4单向流洁净室内平均风速及均匀度5单向流洁净室内新风量与设计值比较6洁净室间或洁净室与室外的静压差值7室内洁净度测定

302续表施工单位试运转日期监理单位施工执行标准名称及编号试运转测试仪表或设备精度等级项目经理项目序号内容检查结果判定通风工程1各风口或吸风罩风量与设计值比较2湿式除尘器供排水情况3设备及主要部件的联动、自动调节、自动防护情况防排烟工程1系统总风量与设计值比较2正压送风的余压值测定防烟楼梯间消防楼梯间、封闭避难间3其他试运转联动结果：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年　月　日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日

303甬统表C06-1电梯机房、井道建筑、安装交接检记录工程名称：编号：安装单位交接日期施工单位监理单位建筑设计图号电梯厂设计图号同机房电梯数同井道电梯数楼层数检验内容设计要求检测数据偏差数值具体部位机房高度机房宽度机房深度地板承重预留孔洞位置吊钩埋设井道宽度井道深度顶层高度标准层高底坑深度井道偏斜混凝土梁间距预埋件位置层门尺寸盒洞召唤开关楼层指示主电源开关检查意见：专业监理工程师：年月日施工技术负责人：年月日安装技术负责人：年月日安装质检员：年月日施工质检员：年月日本表由施工单位填写，施工单位、安装单位、监理单位各保存一份。

304甬统表C06-2自动扶梯、自动人行道建筑安装交接检记录工程名称：编号：安装单位交接日期施工单位监理单位建筑布置图(可复印粘贴)单位：mm检验项目设计要求检测数据允许偏差(mm)水平基准线标识机房宽度机房深度支承宽度支承长度中间支承强度支承水平间距0～15扶梯提升高度-15～+15支承预埋铁尺寸提升设备预留措施主电源开关检查意见：专业监理工程师：年月日施工技术负责人：年月日安装技术负责人：年月日安装质检员：年月日施工质检员：年月日本表由施工单位填写，施工单位、安装单位、监理单位各保存一份。

305甬统表C06-3电梯承重梁、起重吊环埋设检查记录工程名称：编号：安装单位检查项目电梯机房承重梁、起重吊环埋设施工单位检查日期施工日期天气情况气温(oC)隐检内容及示意图单位：mm承重梁规格数量承重墙类型厚度埋设长度过墙中心梁垫规格焊接情况防腐措施梁端封固型钢焊接、混凝土灌注起重吊环设计荷载(kg)起重吊环材料规格Q235钢，Φ混凝土承重梁规格吊环与钢筋锚固尺寸Q235圆钢吊环荷载Φ16,1.5tΦ20,2.1tΦ22,2.7tΦ24,3.3tΦ27,4.1t安装检查意见年月日监理复查意见年月日监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

306甬统表C06-4轿厢平层准确度测量记录工程名称：编号：安装单位测量日期额定速度(m/s)层站—驱动方式层高(m)标准允许偏差≤±15mm0.63~1m/s交流双速≤±35mm测量工具深度卡尺(mm)上行下行起层停层空载满载起层停层空载满载监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

307甬统表C06-5电梯层门安全装置检验记录工程名称：编号：安装单位检验日期层、站门—开门方式中分旁开开门宽度B(mm)门扇数门锁装置铭牌制造厂名称有效期至型式试验标志及试验单位层站开门时间关门时间联锁安全触点啮合长度自闭功能关门阻止力紧急开锁装置层门地坎护脚板左1左2右1右2左右左右标准≯S每扇门齐全可靠≮7mm灵活可靠≯150N安全可靠平整光滑开门宽度(mm)B≤800800＜B≤10001000＜B≤11001000＜B≤1300中分开关门时间≤3.2s4.0s4.3s4.9s旁开3.7s4.3s4.9s5.9s监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

308甬统表C06-6电梯噪声测试记录工程名称：编号：安装单位安装地点声级计型号计量单位dB机房(驱动主机)轿厢内前后左右上背景背景上行下行背景测试不少于3点标准值：合格≤80(含货梯)液压梯≤85≤55(v≤2.5m/s时≤60)层站轿厢门层站门层站轿厢门层站门开门关门背景开门关门背景开门关门背景开门关门背景标准值：合格≤65备注各部位噪声测试均取最大值。轿厢内测试不含风机噪声背景噪声应比测试对象至少低10dB(A)，如不能满足时，按GB/T10059中表1修正监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

309甬统表C06-7电梯运行试验记录工程名称：编号：安装单位试验日期电梯编号层站额定载荷(kg)额定速度(m/s)电机功率(kW)电流(A)额定转速(r/min)实测速度(m/s)仪表型号电流表：电压表：转速表：工况荷重运行方向电压V电流A电机转速(r/min)轿厢速度(m/s)%kg0上下25上下40上下50上下75上下100上下110上下上下当轿内的载重量为额定载重量的50%下行至全行程中部时的速度不得大于额定速度的105%，且不得小于额定速度的92%。(可测曳引线速度，或按GB/T10059中5.1.2公式计算)注：仅测量电流，用于交流电动机；测量电流并同时测量电压，则用于直流电动机。监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

310甬统表C06-7-1电梯运行试验曲线图工程名称安装单位额定载荷(kg)平衡系数(%)平衡载荷(kg)额定运行速度(%)025405075100110125(额定载重量%)安装技术负责人：年月日审核：年月日绘制：年月日本表由安装单位填写，附在运行记录后。

311甬统表C06-8自动扶梯、自动人行道整机运行试验记录工程名称：编号：安装单位试验日期序检查内容及标准规定要求检查结果1在额定频率和额定电压下，梯级踏板或胶带的空载运行速度与额定速度之间的允许偏差≤±5%2扶手带的运行速度相对于梯级、踏板或胶带的速度允许偏差为0~+2%3空载运行，梯级、踏板或胶带及出入口盖板上1m处所测的噪声值应≤68dB(A)4空载和有载下行的制停距离应在下列范围内：额定速度(m/s)制停距离范围(m)实测(m)0.500.20~1.000.650.30~1.300.750.35~1.500.900.40~1.70(自动人行道)若额定速度在上述数值之间，制停距离用插入法计算；制停距离应从电气制动装置动作时开始测量5各连接件、紧固件无松动、无异常响声，运行平稳；所有梯级、踏板或胶带应顺利通过梳齿板，与围裙板无刮碰现象；相临梯级踏板与踢板的啮合过程无摩擦6空载情况下，连续上下运行2h，电动机、减速器温升≤60℃，油温≤85oC。各部件运行正常，不得有任何故障发生手动或自动加油装置应油量适中，工作正常7功能试验应根据制造厂提供的功能表进行，应齐全可靠8扶手带材质应耐腐蚀，外表面应光滑平整，无刮痕，无尖锐物外露9对梯级(踏板或胶带)、梳齿板、扶手带、护壁板、围裙板、内外盖板、前沿板及活动盖板等部位的外表面应清理监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

312甬统表C06-9电梯验收整体功能检验记录工程名称：编号：安装单位监理单位管理单位检验日期检验项目试验条件及要求检验结果无故障运行超载荷运行曳引系统安全钳装量缓冲试验监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日管理单位：代表：年月日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

313甬统表C06-10自动扶梯、自动人行道验收整体功能检验记录工程名称：编号：安装单位监理单位管理单位检验日期检验项目试验条件及要求检验结果无故障运行自动停止运行控制有效电气绝缘电阻值安全控制装置人行道相邻区域情况监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日管理单位：代表：年月日施工单位：安装项目技术负责人：施工员：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

314甬统表C07-3智能系统工序交接检查记录表工程名称：编号：移交单位名称接收单位名称监理单位设计单位交接部位检查日期交接内容：移交单位检查结果；项目技术负责人：年月日接收单位复查意见：项目技术负责人：年月日监理单位意见：专业监理工程师：年月日1.本表由移交、接收和监理单位各保存一份。2.监理单位应根据实际检查情况，并汇总移交和接收单位意见形成监理单位意见。

315甬统表C07-4智能系统施工现场质量管理检查记录表工程名称：编号：系统名称施工许可证(开工证)建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目经理项目技术负责人序号项目内容1现场质量管理检查制度2施工安全技术措施3主要专业工种操作上岗证书4分包方确认与管理制度5施工图审查情况6施工组织设计、施工方案及审批7施工技术标准8工程质量检验制度9现场设备、材料存放与管理10检测设备、计量仪表检验11开工报告12检查结果：总监理工程师(建设单位项目负责人)年月日本表由施工单位填写，总监理工程师检查认可后，施工单位保存。

316甬统表C07-5智能系统隐蔽工程(随工检查)记录工程名称：编号：建设单位施工单位项目经理监理单位设计单位隐蔽工程(随工检查)内容与检查检查内容检查结果安装质量楼层(部位)图号验收意见：监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日施工单位：安装项目技术负责人：安装工程师：质检员：年月日

317甬统表C07-6智能系统工程安装观感功能验收记录工程名称：编号：施工单位安装单位监理单位系统工程名称建设(使用)单位系统内设备名称检查方法及要求判定结果抽查百分数(%)合格点数合格点率(%)检查结果监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日施工单位：安装项目技术负责人：安装工程师：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

318甬统表C07-7智能系统试运行记录工程名称：编号：系统名称安装单位监理单位施工单位建设(使用)单位项目经理执行标准名称及编号日期/时间系统运行情况备注值班人监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日施工单位：安装项目技术负责人：安装工程师：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

319甬统表C07-8智能系统分项工程质量检测记录表工程名称：编号：分项工程子分项工程检测部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号序号检测项目及抽检数量检测结果备注检测结果：检测负责人：年月日监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日检测单位：安装工程师：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

320甬统表C07-9智能系统子系统检测记录表工程名称：编号：系统名称子系统名称检测部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理执行标准名称及编号检测项目系统检测内容检测规范的规定系统检测评定记录检测结果备注强制性条文检测结果：检测负责人年月日监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日检测单位：安装工程师：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

321甬统表C07-10智能系统强制性条文检测记录表工程名称：编号：建设单位开工日期施工单位项目经理检测依据《智能建筑工程施工质量验收规范》GB50339—2003条号项目检查内容判定5.5.2防火墙和防病毒软件检查产品销售许可证及相关规定5.5.3智能建筑网络安全系统检查防火墙和防病毒软件的安全保障功能及可靠性7.2.6检测消防控制室向建筑设备监控系统传输、显示火灾报警信息的一致性和可靠性1.检测与建筑设备监控系统的接口2.对火灾报警的响应3.火灾运行模式7.2.9新型消防设施的设置及功能检测1.早期烟雾火灾报警系统2.大空间早期火灾智能检测系统3.大空间红外图像矩阵火灾报警及灭火系统4.可燃气体泄漏报警及联动控制系统7.2.11安全防范系统对火灾自动报警的响应及火灾模式的功能检测1.视频安防监控系统的录像、录音响应2.门禁系统的响应3.停车场(库)的控制响应4.安全防范管理系统的响应11.1.7电源与接地系统1.引接验收合格的电源和防雷接地装置2.智能化系统的接地装置3.防过流与防过压元件的接地装置4.防电磁干扰屏蔽的接地装置5.防静电接地装置检测结果：检测负责人：年月日监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日检测单位：安装工程师：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

322甬统表C07-11智能系统(分部工程)检测汇总表工程名称：编号：建设单位开竣工日期施工单位项目经理序号子系统名称内容及问题检测结果检查结果：检测负责人：年月日监理(建设)单位：专业监理工程师：(建设单位(项目)负责人)：年月日检测单位：安装项目技术负责人：质检员：年月日本表由施工单位填写并保存。

323甬统表C07-12智能系统竣工验收汇总工程名称：编号：建设单位项目负责人施工单位项目经理分包单位分包项目经理设计单位设计(项目)负责人验收项目施工单位检查评定验收意见工程实施及质量控制检验结论系统检测结论系统检测抽检结果观感质量验收资料审查结论人员培训考评结论运行管理队伍及规章制度审查设计等级要求评定系统验收结论：验收单位分包单位项目经理：年月日施工单位项目经理：年月日设计单位项目负责人：年月日监理(建设)单位总监理工程师：(建设单位项目专业负责人)年月日

324甬统表C07-13火灾自动报警系统调试记录表工程名称：编号：建设单位工程地址使用单位联系人电话调试单位联系人电话设计单位施工单位工程主要设备设备名称型号数量编号出厂年月生产厂备注施工有无遗留问题施工单位联系人电话调试情况建设单位(项目)技术负责人：年月日专业监理工程师：年月日设计单位项目负责人：年月日调试人员：年月日

325甬统表C07-14火灾自动报警系统竣工验收记录表验收时间：编号：工程名称验收的建筑名称隐蔽工程记录验收报告系统竣工图设计更改设计更改内容工程验收情况主要消防设施消火栓系统产品名称产品型号生产厂家数量产品名称产品型号生产厂家数量室内消火栓水泵接合器室内消火栓气压水罐消防水泵稳压泵通风空调系统产品名称产品型号生产厂家数量产品名称产品型号生产厂家数量风机防火阀防排烟系统方式部位1.自然排烟2.机械排烟3.通风兼排烟产品名称产品型号生产厂家数量防烟楼梯间防火阀前室及合用前室送风机走道排风机房间排烟阀自然排烟口面积机械排烟送风量机械排烟排风量m2m3/hm3/h安全疏散系统设施名称及有无状况产品名称产品型号生产厂家数量疏散指示标志防火门消防电源防火卷帘事故照明消防电梯

326续表火灾报警系统系统设计单位施工单位形式1.区域报警2.集中报警3.控制中心报警设置部位产品名称产品型号生产厂家数量产品名称产品型号生产厂家数量感烟探测器集中报警器感温探测器区域报警器火焰探测器事故广播手动按钮系统设计单位系统施工单位喷洒灭火系统系统类型1.喷雾水冷却设备2.喷雾水灭火设备3.喷洒水灭火设备喷洒类型1.干式2.湿式3.预作用4.开式系统设置部位产品名称产品型号生产厂家数量产品名称产品型号生产厂家数量喷洒头水泵水流报警阀稳压泵报警阀气压水罐压力开关卤代烷灭火系统系统设计单位系统施工单位系统类型系统形式1.全充满系统2.局部应用系统系统设置部位产品名称产品型号生产厂家数量产品名称设置部位喷头远程启动装置瓶头阀联动开启装置分配阀手动开启装置储罐(储量/瓶)压力紧急制动消防控制室系统设计单位系统施工单位控制室位置控制室面积耐火等级出入口数量应有控制功能数实有控制功能数缺何种控制功能

327续表其他灭火系统系统设计单位系统施工单位系统设置部位系统名称系统类别系统启动方式用量或储量工作压力二氧化碳灭火系统1.全满2.局部应用1.自动2.半自动3.手动(kg)使用压力泡沫灭火系统1.低倍2.高倍3.氟氮白4.抗溶性1.固定2.半固定3.移动式(kg)供给强度干粉灭火系统1.氮酸氢钠2.碳酸氢钾3.氮酸二氢氨4.尿素1.自动2.半自动3.手动(kg)供给强度蒸气灭火系统1.全充满固定2.全充满半固定3.局部1.固定2.半固定3.移动式(kg)供给强度氮气灭火系统1.全充满2.局部应用1.自动2.半自动3.手动(kg)使用压力火灾事故广播系统设计单位施工单位产品名称产品型号生产厂家数量扩音机喇叭备用扩音机消防通讯设备设计单位施工单位产品名称型号规格生产厂家数量对讲电话电话插孔外线电话外线对讲机专业监理工程师：年月日施工单位项目技术负责人：年月日

328甬统表C07-15火灾自动报警系统运行日登记表单位工程名称：　　　　开始时间：年月日项目时间日/月值班时间设备运行情况报警性质报警部位、原因及处理情况值班人备注正常故障火警误报故障报警漏报时~时时~时时~时专业监理工程师：年月日项目技术负责人：年月日

329甬统表C08-1宁波市建筑工程质量监督登记表工程名称：建设单位：宁波市建筑工程安全质量监督总站制

330甬统表C08-1-1说明一、工程质量监督登记由建设单位办理。二、办理工程质量监督登记时应提交下列文件资料：1.项目立项批文、规划许可证(复印件、原件核对)；2.勘察、设计、施工、监理单位中标通知书(复印件、原件核对)；3.勘察、设计、施工、监理合同及单位资质证书(复印件、原件核对)；4.施工图设计审查批准书(原件)；5.其他规定需要的文件资料。三、符合《宁波市工程建设项目实施过程强化监控管理办法(试行)》规定且已办理施工合同备案的工程，办理工程质量监督登记时提交下列文件资料:1.施工、监理合同(复印件、原件核对)；2.施工图设计审查批准书(原件)。四、本表一律用钢笔或碳素笔填写,内容要具体、真实、完整,字迹要端正，清楚。五、本表要一式三份，建设单位一份，市安质总站二份。

331甬统表C08-1-2宁波市建筑工程质量监督登记表工程名称工程地点区　　　　　　　　路(镇)建筑面积工程类别计划开工时间计划竣工时间建设单位项目负责人勘察单位项目负责人设计单位项目负责人施工单位项目负责人监理单位项目总监工程总造价(万元)其中安装工程造价(万元)备注：　　　　　　　　　　　　　　　　建设单位公章年月日

332甬统表C08-1-3附件(一)附资料清单序号资料名称文件号份数备注1项目立项批文2建筑工程规划许可证3勘察单位中标通知书4设计单位中标通知书5施工单位中标通知书6监理单位中标通知书7勘察合同8设计合同9施工合同10监理合同11勘察单位资质证书12设计单位资质证书13施工单位资质证书14监理单位资质证书15施工图设计审查批准书

333甬统表C08-1-4附件(二)勘察人员情况登记表勘察单位(公章)资质：　　　　　　　　　　　　　　　资质证书号：法人代表：　　　　　　　　　　　　　联系电话：项目负责人：　　　　　　　　　　　　联系电话：姓　　名职务职称专　业联系电话备　注

334甬统表C08-1-5附件(三)设计人员情况登记表设计单位(公章)资质：　　　　　　　　　　　　　资质证书号：法人代表：　　　　　　　　　　　联系电话：项目负责人：　　　　　　　　　　联系电话：姓　　名职务职称专　业联系电话备　注注册建筑工程师注册结构工程师

335甬统表C08-1-6附件(四)建设单位现场质量管理人员情况登记表建设单位(公章)法人代表：　　　　　　　　　　　联系电话：项目负责人：　　　　　　　　　　联系电话：姓　　名职务职称专　业联系电话备　注

336甬统表C08-1-7附件(五)施工单位现场质量管理人员情况登记表施工单位(公章)资质：　　　　　　　　　　　　　资质证书号：法人代表：　　　　　　　　　　　联系电话：质量(技术)负责人：　　　　　　联系电话：姓　名职　称上岗资格证书号码联系电话备　注项目经理项目技术负责人项目质量负责人送检员特殊工种操作人员电焊工架子工电　工

337甬统表C08-1-8附件(六)监理人员情况登记表监理单位(公章)资质：　　　　　　　　　　　　　资质证书号：法人代表：　　　　　　　　　　　联系电话：技术负责人：　　　　　　　　　　联系电话：姓　名职务职称上岗资格证书号码联系电话备　注项目总监监理工程师

338甬统表C08-1-9附件(七)建筑工程项目明细表序号单位工程名称结构类型建筑面积(m2)结构层次工程类别备注注：1.结构类型主要分为砖混、框架、框剪、框筒、钢结构、排架等。　　2.工程类别主要分为住宅、公共建筑、厂房等。

339甬统表C08-20建筑工程质量整改通知书质监[]()第号：我站于年月日对工程进行了质量监督检查，发现存在以下问题:1.2.3.4.5.6.现责令你单位立即会同有关单位作全面检查、整改，并在年月日前将整改落实情况书面报送我站。签发人:质量监督站签收人:年月日抄送:

340甬统表C08-22建筑工程项目质量问题(事故)报告表工程名称：编号：建设单位施工单位事故级别事故类型事故发生时间及部位工程地址经济损失死伤人员发生地点事故情况及主要原因及事故控制情况事故采取的措施备注项目经理：　　　　　　　　　　填表：　　　　　　年月日　　　　　　施工单位(公章)：

341甬统表C08-23建筑工程质量问题(事故)整改报告表工程名称整改通知单编号部位工程质量问题︵事故︶整改完成情况施工单位意见：(公章)项目经理：年月日监理单位意见：(公章)项目总监：年月日建设单位意见：(公章)项目负责人：年月日

342甬统表C08-24工程竣工验收监督记录表工程名称：编号：监　督　参　加　人验收起至时间工程地址参加验收单位人员建设单位参加人及职称开工时间施工单位参加人及职称竣工时间设计单位参加人及职称结构类型勘察单位参加人及职称层数监理单位参加人及职称建筑面积(m2)　　　　　　　　其　　他参加人及职称验收结论验收程序人员组成验收方案验收过程施工单位文件及汇报勘察设计单位质量文件及汇报监理单位质量文件及汇报竣工验收综合评价　　　　　　　　　　　　　　监督人员：　　　　　　　　年　　月　　日监督存档

343甬统表C08-2建设单位质量行为监督检查记录表工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　建设单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　序号行　　为　　内　　容　检查情况　备　　注1施工前办理质量监督注册、施工图设计文件审查、施工许可(开工报告)手续情况2按规定委托监理情况3组织图纸会审、设计交底、设计变更工作情况4组织工程质量验收情况5原设计有重大修改、变动的，施工图设计文件重新报审情况6及时办理工程竣工验收备案手续情况监督意见：监督人员：　　　　　　　　　年　　月　　日监督存档

344甬统表C08-3勘察设计单位质量行为监督检查记录表　工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　勘察单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　建设单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　序号行　　为　　内　　容检查情况备注1参加地基验槽、基础、主体结构及有关重要部位工程质量验收和工程竣工验收情况2签发设计修改变更、技术洽商通知情况3参加有关工程质量问题的处理情况监督人员：　　　　　　　　　年　　月　　日监督存档

345甬统表C08-4　施工单位质量行为监督检查记录表　工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　勘察单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　建设单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　序号行　　为　　内　　容检查情况备　注1施工单位资质、项目经理部管理人员的资格、配备及到位情况；主要专业工种操作上岗资格、配备及到位情况2分包单位资质与对分包单位的管理情况3施工组织设计或施工方案审批及执行情况4施工现场施工操作技术规程及国家有关规范、标准的配置情况5工程技术标准及经审查批准的施工图设计文件的实施情况6检验批、分项、分部(子分部)、单位(子单位)工程质量的检验评定情况7质量问题的整改和质量事故的处理情况8技术资料的收集、整理情况监督意见：监督人员：　　　　　　　　　年　　月　　日监督存档

346甬统表C08-5监理单位质量行为监督检查记录表　工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　监理单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　序号行　　为　　内　　容检查情况备注1监理单位资质、项目监理机构的人员资格、配备及到位情况2监理规划、监理实施细则(关键部位和工序的确定及措施)的编制审批内容的执行情况3对材料、构配件、设备投入使用或安装前进行审查情况4对分包单位的资质进行核查情况5见证取样制度的实施情况6对重点部位、关键工序实施旁站监理情况7质量问题通知单签发及质量问题整改结果的复查情况8组织检验批、分项、分部(子分部)工程的质量验收、参与单位(子单位)工程质量的验收情况9监理资料收集整理情况监督意见：监督人员：　　　　　　　　　年　　月　　日监督存档

347甬统表C08-6检测单位质量行为监督检查记录表　检测单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　序号行　　为　　内　　容检查情况备注1是否超越核准的类别、业务范围承接任务2检测业务基本管理制度情况3检测内容和方法的规范性程度4检测报告形成程序、数据及结论的符合性程度5不合格检测报告的台账及检测报告的处置情况监督意见：监督人员：　　　　　　　　　年　　月　　日监督存档

348甬统表C08-7　地基与基础工程质量监督检查记录表工程名称：　　　　　　　　　　　建设单位：　　　　　　　　　　　　　施工单位：　　　　　　　　　　设计单位：　　　　　　　　　　　　　监理单位：　　　　　　　　　　分包单位：　　　　　　　　　　序号工　　程　　内　　容检查情况备　注1　地基与基础工程重点部位质量验收：(1)桩基、地基处理的施工质量验收记录(2)桩基、地基处理的施工质量检测报告(3)地基的施工质量验槽记录(4)地基、桩基承载力试验2地下防水(1)防水材料质量(2)防水施工质量(3)防水层及细部构造处理质量3地基与基础工程分部(子分部)工程质量验收资料4土方回填监督意见：监督人员：　　　　　　　　　年　　月　　日监督存档

349甬统表C08-8　主体结构　1．混凝土结构工程质量监督检查记录表工程名称：　　　　　　　　　　　建设单位：　　　　　　　　　　　　　施工单位：　　　　　　　　　　设计单位：　　　　　　　　　　　监理单位：　　　　　　　　　　序号工　　程　　内　　容检查情况备　注1混凝土结构工程重要部位及隐蔽工程验收(一)地基与基础混凝土工程　(1)灌注桩混凝土浇筑及验收资料(2)地下连续墙混凝土浇筑及验收资料　(3)后浇带及混凝土浇筑及验收资料　(4)防水混凝土浇筑及验收资料(二)主体结构混凝土工程　(1)梁柱节点钢筋隐蔽过程及验收资料　(2)梁柱节点混凝土浇筑过程及验收资料　(3)预应力张拉过程及张拉施工记录　(4)装配式结构安装过程及验收资料2混凝土、钢筋工程关键部位，必要时进行现场监督检测(1)混凝土强度　(2)受力钢筋位置、数量及保护层厚度及检测资料　(3)楼板厚度及检测资料3　混凝土结构子分部工程质量验收资料监督意见：监督人员：　　　　　　　　　年　　月　　日监督存档

350甬统表C08-9　主体结构　2．砌体结构工程质量监督检查记录表工程名称：　　　　　　　　　　　　建设单位：　　　　　　　　　　　　　　　施工单位：　　　　　　　　　　设计单位：　　　　　　　　　　　　　　　监理单位：　　　　　　　　　　序号工　　程　　内　　容检查情况备　注1砌体结构工程关键部位，必要时进行现场监督检测　(1)建筑物沉降观测及观测资料　(2)建筑物垂直度、全高、标高检测及测量记录　(3)承重墙、柱的砂浆强度检测及检测资料2　砌体结构子分部工程质量验收资料监督意见：监督人员：　　　　　　　　　年　　月　　日监督存档

351甬统表C08-10　主体结构　3．钢结构工程监督检查记录表工程名称：　　　　　　　　　　　　建设单位：　　　　　　　　　　　　　　　施工单位：　　　　　　　　　　设计单位：　　　　　　　　　　　　　　　监理单位：　　　　　　　　　　分包单位：　　　　　　　　　　　　序号工　　程　　内　　容检查情况备　注1钢结构工程重要部位质量及隐蔽工程验收　(1)钢结构安装及验收资料　(2)网架结构安装及验收资料　(3)钢屋盖系统安装及验收资料　(4)索膜结构安装及验收资料2钢结构工程关键部位，必要时进行现场监督检测　(1)安装重要连接部位的焊缝检测及检测资料　(2)安装重要连接部位的螺栓连接检测及检测资料3钢结构子分部工程质量验收资料监督意见：监督人员：　　　　　　　　　年　　月　　日监督存档

352甬统表C08-11给水、排水及采暖工程质量监督检查记录表工程名称：　　　　　　　　　　　　建设单位：　　　　　　　　　　　　　　　施工单位：　　　　　　　　　　设计单位：　　　　　　　　　　　　　　　监理单位：　　　　　　　　　　分包单位：　　　　　　　　　　　　　序号工　程　内　容检查情况备注1安全和使用功能的重点部位监督抽查，主要是消防栓箱、主要阀门安装等　2使用功能的检测及试运行记录(1)给水管道的通水冲洗及消毒检测试验及试验资料(2)给水、消防管道压力试验及压力试验资料(3)暖气管道、散热器压力冲洗试验及试验记录(4)排水干管通水、通球、灌水试验及试验记录(5)卫生器具的消毒、通水试验及试验记录(6)地漏及地面清扫口排水试验及试验记录(7)安全阀及报警联动系统测试及测试记录(8)锅炉48h试运行及运行记录。3工程观感质量4给排水子分部(分部)工程的施工质量验收资料监督意见：监督人员：　　　　　　　　　年　　月　　日监督存档

353甬统表C08-12电气工程质量监督检查记录表工程名称：　　　　　　　　　　　　建设单位：　　　　　　　　　　　　　　　施工单位：　　　　　　　　　　设计单位：　　　　　　　　　　　　　　　监理单位：　　　　　　　　　　分包单位：　　　　　　　　　　　　　序号工　　程　　内　容检查情况备注1电气安装工程涉及安全和使用功能的重点部位的监督抽查(1)照明全负荷试验及试验资料(2)大型灯具安装牢固性试验及试验资料(3)避雷接地电阻测试及试验资料(4)线路、插座、开关接地测试及测试资料2工程观感质量3电气工程分部(子分部)工程的施工质量验收资料监督意见：监督人员：　　　　　　　　　年　　月　　日监督存档

354甬统表C08-13通风、空调工程质量监督检查记录表工程名称：　　　　　　　　　　　　建设单位：　　　　　　　　　　　　　　　施工单位：　　　　　　　　　　设计单位：　　　　　　　　　　　　　　　监理单位：　　　　　　　　　　分包单位：　　　　　　　　　　　　　序号工　　程　　内　容检查情况备注1安全和使用功能的重点部位施工质量的监督抽查(机房、过滤器、重要阀闸、风口等)2使用功能检测及试运行记录(1)通风、空调系统试验及记录　(2)风量、温度测试及记录(3)洁净室洁净度测试及记录(4)制冷机组试运行及记录3工程观感质量4通风、空调分部(子分部)工程的施工质量验收资料监督意见：监督人员：　　　　　　　　　年　　月　　日监督存档

355甬统表C08-14电梯工程质量监督检查记录表工程名称：　　　　　　　　　　　　建设单位：　　　　　　　　　　　　　　　施工单位：　　　　　　　　　　设计单位：　　　　　　　　　　　　　　监理单位：　　　　　　　　　　分包单位：　　　　　　　　　　　　　序号工　　程　　内　　容检查情况备注1安全和使用功能的重点部位监督抽查(查看轿厢门、层门、安全钳动作等)2使用功能检测及试运行记录(1)电梯空载、额定或超载运行及记录(2)安全装置检测报告(3)电源及接地检测报告3工程观感质量4电梯分部(子分部)工程的施工质量验收资料监督意见：监督人员：　　　　　　　　　年　　月　　日监督存档

356甬统表C08-15智能建筑工程质量监督检查记录表工程名称：　　　　　　　　　　　建设单位：　　　　　　　　　　　　　　施工单位：　　　　　　　　　　设计单位：　　　　　　　　　　　　　　监理单位：　　　　　　　　　　分包单位：　　　　　　　　　　　　序号工　　程　　内　　容检查情况备注1智能系统安装工程涉及安全和使用功能的重点部位监督抽查　(1)防雷、接地系统电阻测试及试验资料　(2)系统检测及检测资料　(3)系统集成检测及检测资料　(4)系统接口测试及测试资料2工程观感质量3智能建筑分部(子分部)工程的施工质量验收资料监督意见：监督人员：　　　　　　　　　年　　月　　日监督存档

357甬统表C08-16建筑装饰装修工程质量监督检查记录表工程名称：　　　　　　　　　　　　建设单位：　　　　　　　　　　　　　　　施工单位：　　　　　　　　　　设计单位：　　　　　　　　　　　　　　　监理单位：　　　　　　　　　　分包单位：　　　　　　　　　　　　　序号工　　程　　内　　容检查情况备注1建筑装饰装修工程重点部位监督抽查(1)幕墙工程重点部位施工质量及检测资料　(2)外墙粘(挂)饰面板牢固性检测及检测资料2工程观感质量3建筑装饰装修分部(子分部)工程的施工质量验收资料监督意见：监督人员：　　　　　　　　　年　　月　　日监督存档

358甬统表C08-17使用功能和室内环境质量监督检查记录表工程名称：　　　　　　　　　　　　　建设单位：　　　　　　　　　　　　　　　　施工单位：　　　　　　　　　　设计单位：　　　　　　　　　　　　　　　　监理单位：　　　　　　　　　　分包单位：　　　　　　　　　　　　　　序号工　　程　　内　　容检查情况备注1绝缘电阻、防雷接地及工作接地电阻检测资料抽查，必要时进行现场测试2屋面、外墙、厕浴等有防水要求房间及卫生器具渗漏试验资料抽查，必要时进行现场测试　3各种承压管道系统的水压试验资料抽查4有环保要求材料试验资料抽查5室内环境检测报告查阅监督意见：监督人员：　　　　　　　　　年　　月　　日监督存档

359甬统表C08-18建筑屋面工程质量监督检查记录表工程名称：　　　　　　　　　　　建设单位：　　　　　　　　　　　　　　施工单位：　　　　　　　　　　设计单位：　　　　　　　　　　　　　　监理单位：　　　　　　　　　　分包单位：　　　　　　　　　　　　序号工　　程　　内　　容检查情况备注1建筑屋面防水(1)防水材料质量(2)防水施工质量(3)防水层及细部构造处理质量2工程观感质量3建筑屋面分部(子分部)工程的施工质量验收资料监督意见：监督人员：　　　　　　　　　年　　月　　日监督存档

360甬统表C08-19监督抽样检测记录表工程名称：编号：建筑面积结构层次建设单位设计单位监理单位施工单位联系人联系电话监督抽样人员抽样检测时间检测项目抽样检测内容(附简图)：监督意见：监督人员：　　　　　　　　　年　　月　　日监督存档

361甬统表C08-21建筑工程质量监督检查记录工程名称：编号：形象部位建筑面积(m2)结构/层次建设单位抽检部位合同造价(万元)监理单位项目总监联系电话施工单位项目经理联系电话检查记录：建设单位意见：年月日监理单位意见：年月日施工单位意见：年月日监督人员：质量监督站年月日

362文本编号：建筑工程质量监督报告工程名称：建筑工程质量监督站二○○年月日

363工程基本情况工程名称工程地址工程类别建筑面积m2结构类型监督起止时间工程开工时间监督登记号竣工验收时间单位名称法人代表项目负责人建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位备注

364工程质量监督情况工程建设各方主体的质量行为地基与基础、主体结构主要使用功能工程质量竣工验收工程质量问题的处理

365工程质量监督结论监督结论根据各主要环节的监督和抽检，……工程质量具备备案条件。编制：　　年月日审核：　　　　　年月日审定：　　年月日建筑工程质量监督站(公章)附件

366文本建筑工程质量监督档案工程名称　　　　　　　　　　　　　　　建设单位　　　　　　　　　　　　　　　施工单位　　　　　　　　　　　　　　监理单位　　　　　　　　　　　　　　　　　建筑工程质量监督站站长自　　　年　　月　　至　　年　　月保存期限本卷共　　　件(份)　　　页归档号

367质量监督归档文件工程名称：　　　　监督编号：资　料　名　称份数备注质监登记资料1．建筑工程质量监督户登记表2．项目立项批文、扩初设计批文、规划许可证3．勘察、设计、施工、监理单位中标通知书4．勘察、设计、施工、监理合同5．勘察、设计、施工、监理单位资质证书6．施工图设计审查批复文件7．建筑工程质量监督通知书监督工作资料1．监督交底会议记录2．工程质量监督方案3．历次工程抽查记录4．工程质量整改通知书及整改报告5．工程质量事故报告6．工程检测记录7．工程质量监督报告地基基础主体结构工程备案资料桩基工程1．主要原材料(产品)出厂合格证及进场检验、试验报告汇总表2．施工试验(含见证取样)报告汇总表3．桩基检测报告4．桩基工程质量缺陷处理及整改报告5．桩基工程监理报告6．桩基工程质量验收记录7．桩基工程质量验收备案表8．桩基工程质量验收备案证明

368续表资　料　名　称份数备注地基基础主体结构工程备案资料基础工程1．主要原材料(产品)出厂合格证及进场检验、试验报告汇总表2．施工试验(含见证取样)报告汇总表3．预拌混凝土合格证汇总表4．工程质量缺陷处理及整改报告5．基础工程监理报告6．基础工程质量验收记录7．基础工程质量验收备案表8．基础工程质量验收备案证明主体结构工程1．主要原材料(产品)出厂合格证及进检验、试验报告汇总表2．施工试验(含见证取样)报告汇总表3．预拌混凝土、预制构件合格证汇总表4．工程质量缺陷处理及整改报告5．主体工程监理报告6．主体工程质量验收记录7．主体工程质量验收备案表8．主体工程质量验收备案证明竣工验收前核查资料1．地面工程验收记录2．屋面工程验收记录及防水材料检测报告3．装修工程验收记录及建筑门窗检测报告4．给排水工程验收记录及给排水材料检测报告5．建筑电气工程验收记录6．智能化工程验收记录7．通风与空调工程验收记录8．电梯安装工程验收记录及备案证明

369续表资　料　名　称份数备注竣工验收前核查资料9．工程竣工验收通知书10．单位工程竣工报告(附竣工工程质量报告)11．工程勘察质量检查报告12．工程设计质量检查报告13．工程质量监理报告监督报告前核查资料1．单位工程竣工验收报告2．单位工程质量缺陷备忘录3．建筑工程质量保修书其他1．建筑行政处罚决定书2．其他有关资料监督工程师：　　制表：　　日期：年月日卷　内　备　考　表说明：　　卷内文件材料共　　　　　　　件，　　　　　　　　页。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　立卷人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审核人：　　年　月　日

370文本房屋建筑工程竣工验收备案表工程名称：建设单位：公章年月日中华人民共和国建设部制

371房屋建筑工程竣工验收备案表建设单位名称备案日期工程名称工程地点建筑面积(m2)结构类型工程用途开工日期竣工验收日期施工许可证号施工图审查意见勘察单位名称资质等级设计单位名称资质等级施工单位名称资质等级监理单位名称资质等级工程质量监督机构名称

372竣工验收意见勘察单位意见单位(项目)负责人：(公章)年月日设计单位意见单位(项目)负责人：(公章)年月日施工单位意见单位(项目)负责人：(公章)年月日监理单位意见单位(项目)负责人：(公章)年月日建设单位意见单位(项目)负责人：(公章)年月日

373工程竣工验收备案文件目录1．工程竣工验收报告；2．工程施工许可证；3．施工图设计文件审查意见；4．单位工程质量综合验收文件；5．市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料；6．规划、公安消防、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件；7．施工单位签署的工程质量保修书；8．商品住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》；9．法规、规章规定必须提供的其他文件。备案意见该工程的竣工验收备案文件已于年月日收讫，文件齐全。(公章)年月日备案机关负责人备案经手人

374备案机关处理意见：(公章)年月日

375精品资料甬统表C08-25工程项目违反强制性条文登记台账序号工　程　名　称违反强制性标准条款、名称违反强制性标准的参建方处　理　情　况备　注可编辑修改

376精品资料甬统表C08-26参建各方和有关机构不良行为记录台账序号工　程　名　称不良行为记录参建方违反的法律法规处　理　情　况备　注可编辑修改

377精品资料甬统表C08-27监督执法处罚台账序号工　程　名　称被处罚的参建方违反的法律法规和强制性标准内容处　理　情　况备　注可编辑修改

378精品资料甬统表C08-28工程质量投诉受理、处理台账序号工　程　名　称受理日期投诉人联系电话工程质量投诉内容完成处理日期处理结果可编辑修改