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恙虫病Tsutsugamushidisease三明二院感染科陈彬2022/10/191
1早在公元313年，我国晋代医学家葛洪述及本病流行于华南一带，描述道“人行经草丛、沙地，被一种红色微小沙虱叮咬，即发生红疹，三日后发热，叮咬局部溃疡结痂”，并称之为“沙虱热”，颇似现代恙虫病。2022/10/192
2教学目标与要求了解本病的病原学，预防方法；熟悉本病的发病机制、病理解剖、鉴别诊断及流行病学，掌握本病的临床表现及诊断，抗病原治疗药物。2022/10/193
3定义恙虫病又名从林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体，亦称东方立克次体所致的急性自然疫源性传染病。鼠类是主要传染源，通过恙螨幼虫叮咬传播给人，主要临床特征为叮咬部位焦痂或溃疡、高热、淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大及周围血白细胞减少等。2022/10/194
4病原学 立克次氏体HowardTaylorRicketts2022/10/195
5立克次氏体具有以下共同特点。1.大小介于细菌和一般病毒之间，光学显微镜可以观察到，以球杆状或杆状为主，革兰染色阴性。2.专性细胞内寄生；以二分裂方式繁殖。3.节肢动物可成为寄生宿主、储存宿主和传播媒介。4.多数为人畜共患病的病原体。5.对多数抗生素敏感。2022/10/196
62022/10/197
7恙虫病东方体呈球形或杆形，大小(0.3-0.6um)×(0.5-1.5um),革兰氏染色阴性。根据抗原性的差异，可分为10个血清型，不同血清型的致病力、病情严重程度和病死率可出现较大差异，与变形杆菌OXK株有交叉免疫原性。2022/10/198
82022/10/199
9细胞中的立克次体2022/10/1910
10流行病学本病主要流行于亚洲太平洋地区,尤以东南亚多见。在我国本病主要已东南沿海地区多发，福建是流行区。传染源：鼠类是主要传染源。传播媒介：恙螨是本病的传播媒介。2022/10/1911
11Figure1.Mapshowsthegeographicareas(black)wherescrubtyphusisendemic.JeongYJetal.Radiographics2007;27:161-172©2007byRadiologicalSocietyofNorthAmerica2022/10/1912
12恙虫病在中国的地区分布2022/10/1913
13卵成虫稚虫稚虫成虫卵鼠等幼虫恙虫病的传播方式传播媒介，储存宿主:恙螨恙虫病东方体(C.burnetii)幼虫(第二代)人等2022/10/1914
14黄胸鼠黑线姬鼠2022/10/1915
15与恙虫病相关的常见螨类小盾纤恙螨地理纤恙螨2022/10/1916
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17（2）媒介恙螨：全球3000多种我国500多种2022/10/1918
182022/10/1919
19恙螨实际大小如图所示2022/10/1920
20易感人群：普遍易感，野外工作者及青壮年发病率高病后免疫：同株：持久异株：数月2022/10/1921
21流行特征：夏秋季：5-11月，尤其6-7月高峰流行地区：亚洲太平洋地区，我国东南地区散发2022/10/1922
22致病机制致病物质致病机制局部（淋巴组织小血管）全身小血管内皮细胞高热、头痛、皮疹(第一次菌血症)(第二次菌血症)血管内毒素、磷脂酶A节肢动物叮咬或粪便病理部位2022/10/1923
23病理解剖本病基本病理变化为全身小血管炎、血管周围炎及单核巨噬细胞增生。2022/10/1924
24临床表现10-14d潜伏期，突然高热，被叮咬处由发红→丘疹→水疱→最后溃疡，周围红晕，上盖有黑色痂皮，称为焦痂，是恙虫病特征之一。焦痂附近的淋巴结肿大，亦可出现发烧、皮疹。治疗如拖延可出现肺炎、脑炎等症状，甚至出现DIC而死亡。病死率随毒株不同而有差异。南方夏季型恙虫病临床表现重，而北方秋冬型表现较轻。有一些特征性体征2022/10/1925
25焦痂或溃疡为本病之特征，对临床诊断最具意义。可见于70％－100％患者。焦痂呈圆形或椭圆形，大小不等，直径可为2－15mm，其边缘突起，如堤围状，不痛不痒，周围红晕，上盖有黑色痂皮，称为焦痂。痂皮脱落后即成溃疡。多数患者仅有一个溃疡，偶见2－3个。焦痂可见于体表任何部位，但多见于腋窝、外生殖器、腹股沟、会阴、肛周和腰背等人体湿润、气味较浓以及被压迫部位。2022/10/1926
26恙虫病焦痂2022/10/1927
27腰部典型螫伤第五病日左侧螫口放大图第十病日已经变成焦痂2022/10/1928
28恙虫病焦痂2022/10/1929
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322022/10/1933
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34焦痂2022/10/1935
35背部皮疹面部皮疹居住环境臀部焦痂2022/10/1936
36淋巴结肿大焦痂附近的局部淋巴结明显肿大。皮疹多出现于病程的第4－6天，为暗红色斑丘疹。肝脾肿大。并发症中毒性肝炎,支气管肺炎,心肌炎,脑膜脑炎,消化道出血和急性肾功能衰竭等。2022/10/1937
37诊断一流行病学资料二临床表现起病急、高热、颜面潮红、焦痂或溃疡、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大。尤以发现焦痂或特异性溃疡最具临床诊断价值。2022/10/1938
38诊断三实验室检查1血象周围血白细胞多减少或正常，2血清学检查（1）变形杆菌OXK凝集试验（外斐氏反应）（2）补体结合试验（3）免疫荧光试验（4）斑点免疫测定（5）酶联免疫吸附试验与酶免疫测定）3病原学检查（1）病原体分离（2）分子生物学检查。2022/10/1939
39鉴别诊断一钩端螺旋体病二斑疹伤寒三伤寒四其他2022/10/1940
40预后若能早期诊断及有效病原治疗，绝大部分患者预后良好，老年人，孕妇、有并发症者预后较差。2022/10/1941
41治疗一一般治疗二病原治疗氯霉素、四环素、红霉素对本病有较好疗效，用药后大多在1-3天内退热，另外多西环素、罗红霉素、阿奇霉素、诺氟沙星等对本病有效，青霉素类、头孢菌素类和氨基糖甙类对本病无治疗作用。少数病人可出现复发，用相同抗生素治疗有效。2022/10/1942
42预防控制传染源主要是灭鼠切断传播途径关键是避免恙螨幼虫叮咬。保护易感人群。恙虫病疫苗尚处于实验研究阶段。2022/10/1943
43小结1恙虫病又名从林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体，亦称东方立克次体所致的急性自然疫源性传染病。2起病急、高热、颜面潮红、焦痂或溃疡、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大。尤以发现焦痂或特异性溃疡最具临床诊断价值。3变形杆菌OXK凝集试验（外斐氏反应）阳性对本病有一定的诊断意义。4氯霉素、四环素、红霉素对本病有较好疗效，另外多西环素、罗红霉素、阿奇霉素、等对本病有效，青霉素类、头孢菌素类和氨基糖甙类对本病无治疗作用2022/10/1944
44谢谢！2022/10/1945
45查体问诊须精细小小焦痂明病因———一例恙虫病延误治疗的教训患者女，60岁。因发热4d于2011年8月16日就诊。患者4d前无明显诱因出现发热，体温达39℃左右，无咳嗽、咳痰、腹痛、尿痛，伴牙痛和轻度头晕，自服感冒灵后可短暂热退，之后仍持续高热;第3日来连南瑶族自治县人民医院门诊就诊，门诊考虑“牙槽炎”，予头孢他啶、替硝唑、病毒唑、甲硝唑片治疗2d(用量不详)，但体温仍波动在38.0～39.5℃之间;8月17日门诊拟发热查因收入院。既往有格雷夫斯病病史，正服用他巴唑治疗(用量不详)。2022/10/1946
46体格检查:体温39.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压105/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志清，精神欠佳，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，甲状腺Ⅰ°肿大，未扪及结节，听诊未闻及血管杂音。心率90次/分，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，全腹无压痛反跳痛。四肢活动可，肌力Ⅳ级，CNS(－)。2022/10/1947
47实验室检查:白细胞3.8×109/L，血红蛋白129g/L，空腹血糖6.92mmol/L，ALT44U/L，γ-谷氨酰转肽酶95U/L，尿蛋白(++)。胸部X线片未见明显异常。泌尿消化系超声检查示:肝损害(早期肝硬化?);脾稍大。2022/10/1948
48诊疗经过入院后继续给予病毒唑抗病毒及补液治疗，患者基本呈持续高热，用退热药后体温可短暂下降。此时考虑患者持续高热原因如下:正在服用抗甲亢药物，可致白细胞偏低，甲状腺功能亢进(甲亢)本身也可导致白细胞减少;另血糖偏高，但查HbA1C6.5%、空腹C肽2.34μg/L，餐后C肽3.76μg/L尚不足以诊断糖尿病，考虑应激性血糖增高;抗病毒治疗已达5d，疗效欠佳，因患者伴有牙痛，不排除细菌性感染，遂停用病毒唑，给予头孢替安、左氧氟沙星抗感染治疗并在补液时加胰岛素控制血糖，体温渐降。同日晚上患者再次出现高热，2022/10/1949
49此时对患者进行全身细致体格检查，发现右侧腹股沟可见一大小为0.3cm×0.3cm的焦痂，遂追问病史，患者2周前有被虫咬伤史，伤后右侧腹股沟处曾肿大，初步考虑恙虫病，安排做外-斐实验以确认并给予氯霉素诊断性治疗及对症治疗。虽然外-斐实验(－)，但经氯霉素治疗2d后热退，继续氯霉素治疗3d后，患者症状好转于8月28日出院，出院后继续予强力霉素口服5d。最终明确诊断:①恙虫病;②上呼吸道感染;③牙槽炎;④甲亢;⑤肝损害2022/10/1950
502022/10/1951.
