血液透析血管通路的护理PPT课件

《血液透析血管通路的护理PPT课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

血液透析血管通路的护理全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目1

1目录血管通路的分类1血管通路的操作与护理22

2理想的血管通路的几个特征能达到有效透析所需的血流量容易重复建立血液循环在透析末，血流量能较快地逐渐减少为零保持长期功能，不必经常手术干预没有明显的并发症可以防止感染1962年Cimino和Brescia设计出“自体动静脉内瘘”以并发症少可反复穿刺使用寿命长成为相对最佳血管通路3

3带涤纶套深静脉留置导管自体动静脉内瘘移植血管内瘘临时性半永久性长期性一、血管通路的分类动静脉直接穿刺中心静脉置管动静脉外瘘4

4（一）临时性血管通路1、直接动静脉穿刺：动脉血管常选择桡动脉、足背动脉、肱动脉。2、临时性深静脉置管：常选用的深静脉有颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉。3、动静脉外瘘：将外瘘管分别插入动静脉血管内并在皮肤外建立循环。动静脉外瘘5

5动静脉外瘘-已被淘汰血管炎、血栓、皮肤坏死导管脱落可因大出血致死生活、工作不便感染率高动静脉外瘘缺陷6

6（一）临时性血管通路缺点不能留置易损伤病人血管穿刺时不易固定易感染、血肿患者活动受限不能保证充足的血流量直接动静脉穿刺法只能作为临时、紧急透析时的血管通路7

7中心静脉导管建立血液通路简便快捷，适用于急性肾衰、慢性肾衰内瘘成熟前、急性电解质紊乱、食物和药物中毒等的血液透析治疗，以及腹膜透析感染时的血液透析过渡治疗。中心静脉导管带Cuff的双腔导管除上述适应症外，还可用于不能建立永久性血液通路的维持性血液透析患者或者进行血液透析等待肾移植的病人。8

8（二）半永久性血管通路带涤纶套深静脉留置导管长期带涤纶套深静脉留置导管9

9涤纶套皮下隧道位于右心房10

10透析导管的优缺点优点留置和使用简便马上使用无须穿刺针透析后无需按压止血无痛缺点高的感染几率高的血栓几率增加的死亡率中央静脉狭窄的危险11

11动静脉内瘘：指患者自体动静脉血管在皮下吻合建立的血管通路。是维持性血液透析患者的生命线。常选择非惯用侧上肢（一般为左侧）做内瘘，尽量减少对患者生活和工作的影响。最理想和首选的部位是：前臂近腕部的桡动脉和头静脉吻合。标准内瘘术前标画血管头静脉桡动脉吻合完毕（三）、自体动静脉内瘘12

12（三）、自体动静脉内瘘优点最低的并发症提供充足的血流量安全、可靠缺点:某些患者手术难度大成熟慢,至少需要4周影响外观需要进行外科手术13

13(三)、人造血管内瘘优点:多部位置管成熟快易穿刺血流量充足缺点高血栓发生率感染发生率较高影响到外观难止血14

14二、血管通路的操作及护理15

15（一）自体动静脉内瘘的操作与护理术前宣教术后护理内瘘使用与护理-1.评估-2.选择穿刺点-3.选择操作者-4.确定穿刺方法16

16（一）自体动静脉内瘘手术术前宣教吸烟喝酒者：戒烟戒酒糖尿病、动脉硬化等患者，在内瘘术前预防性保护血管改善全身情况，纠正低血压、高血压、高脂血症、改善营养等讲解内瘘手术的作用、方式、注意事项等17

17（一）自体动静脉内瘘手术后的护理保持伤口干净、无菌每3天换药一次，10~14天拆线，包扎敷料时不加力适当抬高内瘘手术侧肢体，减轻肢体水肿禁在术侧肢体测压、抽血、输液等18

18（一）自体动静脉内瘘手术后的护理密切观察内瘘通畅与否及全身情况指导病人内瘘功能锻炼观察指标-患者心率、心律、呼吸-内瘘侧手臂手指末梢血管充盈情况-内瘘吻合口处有无血肿，局部有无渗血-内瘘血管是否有颤音听诊：象火车一样的隆隆声触诊：可感受的血管搏动和震颤19

19（一）自体动静脉内瘘手术后的护理促进瘘管的功能：每天加强握球、热敷、按摩之血管运动。当手术后未拆线前，每天需进行握球运动，以加速血流及膨胀血管。握球方式：将手臂自然放下，拿软球握紧加压，口中默念数1-10秒，共做五次，当握紧到第五次时，再将手臂弯曲，用力大约1-5秒的时间后，手臂再放松并伸直，一次15分，每天3次。20

20（一）自体动静脉内瘘手术后的护理热敷：于拆线后伤口愈合完全时，可进行热敷，或是进行穿刺的24小时后进行热敷，一般采用湿热法，温度约40℃左右，一次15分，每天3次。按摩血管：开始用来透析之后，于热敷完成后进行血管按摩，进行按摩前先涂抹一些凡士林或润滑油在血管上方，运用大拇指加压、环状按摩的方法，朝向心脏的方向推柔血管，重复操作15分钟，每天3次。21

21（一）自体动静脉内瘘的使用与护理评估选择穿刺点选择操作者确定穿刺方法22

22（一）自体动静脉内瘘的使用与护理时机穿刺针大小、角度动脉穿刺方向穿刺间距的选择穿刺点的选择动静脉内瘘穿刺的几大要素23

23（一）自体动静脉内瘘的使用与护理K/DOQI：在没有透析前就做好内瘘。“一致认为，不应当在内瘘成型术后1个月内使用”“在内瘘成型术后3-4个月使用最理想”。内瘘穿刺术-时机24

24（一）自体动静脉内瘘的使用与护理问——首次穿刺患者护理人员应向手术医生了解动静脉内瘘造瘘方式，动静脉吻合口位置及血管走向触——触摸血管，感受血管管壁厚薄“弹性”“深浅”是否通畅望——检查瘘管有无发红“皮疹”“渗青”“硬结”感染听——是否有震颤和杂音穿刺前四部曲25

25（一）自体动静脉内瘘的使用与护理穿刺技术及穿刺方式直接影响的使用寿命采用绳梯穿刺法或扣眼穿刺法穿刺，避免区域穿刺。穿刺方式的选择26

26（一）自体动静脉内瘘的使用与护理穿刺方式的选择不足1、局部反复穿刺2、局部损伤严重3、易产生狭窄4、动脉瘤发生高优势1、穿刺成功率高2、疼痛较轻3、病人愿意接受4、对血管要求低区域法AreaPuncture27

27（一）自体动静脉内瘘的使用与护理不足1、穿刺难度高2、穿刺失败率高3、疼痛明显4、血管条件要求高优势1、穿刺点均匀分布2、利于血管修复3、血管扩张均匀4、不易形成血管瘤绳梯法RopeLadder穿刺方式的选择28

28（一）自体动静脉内瘘的使用与护理减轻内瘘损伤，有效延长使用时间穿刺成功率高降低内瘘闭塞、动脉瘤形成等并发症的发生率患者有更大的自主权,减少对医院的依赖有效减少血透患者内瘘止血时间降低患者焦虑,疼痛,提高患者满意度扣眼穿刺法ButtonholeTechnique针头不具切割力只可沿隧道穿行VS锐针钝针穿刺方式的选择29

29（一）自体动静脉内瘘的使用与护理由高年资护士来穿刺观察内瘘血管走向，触摸穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅、震颤及搏动。穿刺点的选择：一般在内瘘远心端取一动脉点，最好选择普通静脉作为回路，勿轻易在吻合口附近穿刺。首次动静脉内瘘穿刺30

30（一）自体动静脉内瘘的使用与护理穿刺针的选择：建议使用小号（17G或18G）穿刺针，并采用较低的血流量（180~200ml/min)以降低对内瘘的刺激与损伤。透析结束由护士按压15~30分钟，并观察有无渗血、肿胀，并做好相关的健康宣教。首次动静脉内瘘穿刺31

31（一）自体动静脉内瘘的使用与护理常规动静脉内瘘穿刺：严格执行无菌操作确定穿刺方案（局域式、绳梯式或扣眼式等）动脉穿刺点距吻合口的距离至少要在3cm以上，针尖方向依患者内瘘血流量而定静脉穿刺点距动脉穿刺点至少要间隔10cm以上。针尖朝向心方向穿刺静脉尽量选择普通静脉为回路32

32（一）自体动静脉内瘘的使用与护理扣眼穿刺方法适用于-新瘘患者-有些皮下脂肪组织的内瘘手臂不适用-内瘘特别表浅-皮下脂肪较少-血管脆或皮肤感染的患者提倡扣眼点不拘泥于一组，条件允许可以两组或多组同一进针点同一进针角度同一进针深度使用钝针清除血痂两次消毒用于自体AVF33

33技术关键——皮下隧道形成皮下隧道进针角度25~45度34

34更换无菌手套准备拔针患者无特殊不适，回血后就可以给病人拔除穿刺针，如有不适要观察至正常才予以拔针。安尔碘消毒棉签消毒穿刺口用胶布加压包扎穿刺部位10~20min后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带，震颤音好，观察患者无渗血才可让患者离开用无菌止血贴覆盖穿刺口，无菌方纱折叠好按压穿刺口2~3min，同时检查吻合口搏动情况判断按压的力度是否合适以触及震颤不出血为准拔针技巧35

35(二）人造血管动静脉内瘘的使用与护理术后护理及宣教1.术后5~7天内，应保持术侧肢体干净，避免潮湿，防止伤口感染；若发现有渗血不止、疼痛难忍时，应立即通知医生，并有效止血，合理使用抗生素。2.术后术侧肢体48~72小时以减轻肿胀（血浆可通过多孔的PTEE移植物渗出，也称血清肿），也与静脉分流动脉血，远端静脉压增高，回流障碍有关。——抬高术侧，利于回流3.其他护理同动静脉内瘘护理36

36(二）人造血管动静脉内瘘的使用与护理使用时机人造血管理论上可在术后立即使用,无需似普通内瘘须等待静脉扩张和肥厚。一般术后2周内术肢有明显水肿,且人造血管4周才能与周围组织愈合,约术后3～4周肿胀消退,新的内膜逐渐形成。一般选择至少在术后2～3周穿刺人造血管内瘘为宜，以便皮下隧道愈合。人造血管内瘘成熟基本条件：红肿消退,穿刺点显露,血流充足。过早使用易使移植物压缩、吻合口狭窄、出血、感染及血栓形成。37

37(二）人造血管动静脉内瘘的使用与护理穿刺技术的要求：尽可能定人穿刺,不使用止血带,采取阶梯式定点穿刺,以40~45度角穿刺，每次穿刺部位距原针眼1.0ｃｍ,以免纤维断裂出现漏血、狭窄、感染,因人造血管无再生能力38

38(二）人造血管动静脉内瘘的使用与护理穿刺点的选择：首次穿刺时,医生和高年资责任护士共同确认血流方向,根据标记血管走向，确认穿刺点，以利穿刺成功。（1）穿刺2点均在人造血管上:穿刺1点在吻合口下距离≥3cm,2点距离≥10cm。（2）合理有序安排穿刺点（应用绳梯式），两次穿刺之间的距离应大于1cm,穿刺部位避免在同一水平线上。39

39(二）人造血管动静脉内瘘的使用与护理(3)在人造血管上取一穿刺点引血,穿刺方向最好是针尖对准动脉血流经人造血管的方向,减少血液再循环率及假性动脉瘤的形成;在上臂非吻合静脉或大隐静脉取一穿刺点回血。40

40(二）人造血管动静脉内瘘的使用与护理止血方法：拔除穿刺针后,压迫穿刺部位2~3min，再用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20min后,压迫时间不宜过长,力量适中,胶布牵拉不宜过紧,不宜曲肘,避免血流阻断时间过长造成血栓形成而闭塞。压迫时注意皮肤及瘘管针眼位置的不一致性,注意观察穿刺部位无渗血或出血才松开包扎带。41

41（三）动脉直接穿刺操作要点向患者做好解释工作，做好心理护理，取得患者的配合患者的体位舒适、放松，并教会患者放松的方法，如深呼吸、分散注意力等。穿刺前要测量患者的生命体征、了解患者出凝血时间、传染病情况护士工作认真、细致，触摸动脉搏动最强之处（首选桡动脉或足背动脉），固定穿刺侧位置42

42（三）动脉直接穿刺由两位护士配合进行穿刺，常规消毒皮肤，在动脉搏动最强之处向下约1cm处进针，同时松开夹子，见回血即开血泵，血流先以50ml/min,视血流情况慢慢增加血流至100ml/min，用胶布固定好穿刺位置，并嘱患者注意事项，配合治疗过程顺利进行，如有疼痛等不适要及时告诉护士如穿刺失败或动脉肿胀拔针后按压止血后用绷带加压止血，要注意血肿有无扩大治疗过程中密切观察穿刺部位，如渗血及血流不足要及时处理43

43血透导管临床实践指南基本原则K/DOQIDIALYSISACCESSUPDATE2006在开始透析前置管，短期导管管尖应该在上腔静脉内并且在插入时用透视或胸片确认无涤纶套导管（短期导管）只能用于住院病人并且留置期不超过1周。短期股静脉导管只能用于卧床病人Covidien|18October2022|Confidential44|股静脉导管应该有合适的长度以输送高流量血液并将再循环减到最小。不能达到下腔静脉的导管常不能提供300ml/min的血流。更长的导管(24to31cm)更易达到理想的位置，尽管这样会因导管较长而产生更多阻力44

44血透导管临床实践指南基本原则K/DOQIDIALYSISACCESSUPDATE2006应该有计划：1.终止导管；2.在一周内将短期导管转换为长期导管。可能的情况下，长期导管不应该与成熟中的动静脉瘘同侧Covidien|18October2022|Confidential45|长期导管――隧道涤纶套导管（TCCs），应该用透视方法确定管尖位置在右心房内，以保证理想血流。45

45（四）中心静脉导管使用与护理中心静脉导管换药操作46

46www.themegallery.com,①A-Assess：导管功能评估②C-Clean：冲管③L-Lock：封管导管维护ACL三部曲（四）中心静脉导管使用与护理47

47Assess—导管功能的评估无法抽取回血冲管、封管困难如何鉴定导管功能？推10ml生理盐水轻松，回抽3ml血轻松，OK.（四）中心静脉导管使用与护理48

48冲管注意事项1严禁使用10ml以下的注射器—小于10ml的注射器可产生较大的压力。如遇导管阻塞可至导管破裂。推荐使用10ml注射器。3为避免血液返流于导管末端，应在正压封管的瞬间关闭导管夹。2重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管。49

49Lock—正确的封管正压封管：给予正压，保持导管通畅，通常用于盐水肝素液封管溶液：浓度10-20mg/每侧（临时导管）浓度20-40mg/每侧（带cuff管导管）？如何将100mg/2ml/支肝素配制成10mg/ml的肝素盐水50

50总结血管通路的分类血管通路的操作与护理-自身动静脉内瘘的操作与护理-人造血管动静脉内瘘的操作与护理-直接动静脉穿刺的操作与护理-深静脉置管的操作与护理51

51谢谢！52

522022/10/1853.